Van 2019 tot 2024 werkte het RIVM samen met het Nationaal Tuberculoseprogramma (NTP) in Suriname. De samenwerking richtte zich op de ontwikkeling van strategie en beleid, richtlijnen, training en onderzoek. In die periode werden ook alle Mycobacterium tuberculosis-isolaten door het RIVM met whole-genome sequencing (WGS) getypeerd. Een belangrijke aanleiding daarvoor was het relatief vaak voorkomen van rifampicineresistente tuberculose.

Longarts Dr. (Doctor) Gopie maakte eerder gebruik van gegevens uit deze samenwerking voor zijn promotieonderzoek, dat hij in 2022 afrondde. Op 14 oktober 2026 promoveerde Eric Commiesie, die als focal point voor tuberculose intensief bij het NTP is betrokken. In dit artikel beschrijven we de onderzoeken die in het kader van zijn promotieonderzoek zijn gedaan. 

Historie: 100 jaar trends

Het proefschrift begint met een overzicht van honderd jaar tuberculosebestrijding in Suriname. De sociaalhygiënische beschouwingen van Lampe uit 1927 geven een mooi overzicht van de staat van de volksgezondheid op dat moment.(1) Infectieziekten kwamen veel voor; met name de sterfte aan tuberculose was hoog. Lampe schrijft daarover: “Van de 1762 lijders aan longtuberculose, die in 1913-1925 in het Militair Hospitaal verpleegd werden, zijn 909 patiënten in het Hospitaal overleden. De overige zijn bijna allen - op dringend verzoek, tegen advies van de behandelend geneesheer - ontslagen. Ontslag uit het Hospitaal, wegens (tijdelijke) verbetering komt wel voor; ontslag wegens herstel praktisch niet. Van de honderden patiënten, die ik persoonlijk gedurende de laatste jaren behandeld en geobserveerd heb, zijn er slechts drie, die tot nu toe blijvend in een goede algemene toestand verkeren.”

Op basis van deze en latere gepubliceerde sterftegegevens kon een grafiek van de tuberculosesterfte worden gereconstrueerd (Figuur 1). De sterfte aan tuberculose daalde in de vorige eeuw met een factor 100, net als in Nederland. De verklaring van die sterke daling is allereerst de verbetering van de sociaaleconomische omstandigheden en, na de Tweede Wereldoorlog, het beschikbaar komen van effectieve medicatie: tuberculose was geen dodelijke ziekte meer, maar kon worden genezen.

Sinds 1980 rapporteren landen jaarlijks tuberculosecijfers aan de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Figuur 2 laat zien dat de tuberculose-incidentie in Suriname in de jaren negentig van de vorige eeuw daalde, maar daarna weer toenam en hoog bleef. De stijging liep samen met de opkomst van de hiv (Humaan Immunodeficientievirus)-epidemie, die Suriname ook hard heeft getroffen. Daarnaast is het tuberculosebestrijdingsprogramma verzwakt geraakt. Het programma beschikt momenteel nog over slechts twee verpleegkundigen en één parttime arts. Daarnaast zijn er regelmatig tekorten aan tuberculosediagnostiek en tuberculosegeneesmiddelen en beschikt het programma niet over een eigen röntgenapparaat.

Figuur 2. Trends in tuberculosemeldingen en tuberculosemeldingspercentages, Suriname, 1980-2024

Hoofdstuk 2 beschrijft de epidemiologie van tuberculose gedurende de periode 2015-2020, die als uitgangssituatie diende voor de update van het Nationaal Strategisch Plan tuberculose (NSP). Het tuberculosemeldingspercentage schommelde tussen 20 en 25 meldingen per 100.000 personen (100-150 meldingen per jaar). Van vrijwel alle tuberculosepatiënten (97%) was een hiv-testuitslag bekend; 23% was hiv-positief. Van de tuberculosepatiënten bij wie de gevoeligheid van de bacterie bekend was, had 10% volgens de moleculaire test een rifampicineresistentie. De sterfte (case fatality rate) was met 13% zeer hoog. Ter vergelijking, in 2019 waren deze indicatoren in Nederland: tuberculosemeldingspercentage 4,4 per 100.000 personen; 76% van de patiënten was op hiv getest, 3,6% van de patiënten hiv-positief; 1,8% had rifampicineresistentie en 3,3 % overleed tijdens de behandeling.

Nationaal Strategisch Plan Tuberculose (NSP)

Hoofdstuk 3 gaat over de uitdagingen en kansen voor de tuberculosebestrijding in Suriname, zoals vastgelegd in het NSP 2022-2026, dat door het NTP en stakeholders en met hulp van het RIVM werd geüpdatet. Het NSP is in overeenstemming gebracht met de aanbevelingen van de WHO (World Health Organization)’s End TB (tuberculose) Strategy. In dit hoofdstuk wordt een vervolgstap gemaakt, gebruikmakend van het raamwerk dat Migliori et al. in 2023 voorstelde.(2) Zij onderscheiden vijf fasen. Suriname bevindt zich in de derde fase (tuberculose-incidentie tussen 10 en 29 per 100.000 mensen). Afgeleid hiervan zijn de prioriteiten voor Suriname: aanpak van tuberculose-uitbraken, vermindering van transmissie en het opschalen van preventieve behandeling. De interventies die hieruit voortvloeien zijn, naast actieve opsporing van tuberculose onder doelgroepen en contactonderzoek, analyse van de uitbraken, toepassing van WGS (Whole Genome Sequence) en het screenen van doelgroepen op tuberculose-infectie. Overstijgend voor alle fasen is een sterke politiek betrokkenheid, met het beschikbaar stellen van voldoende middelen en verantwoording van de resultaten.

Tuberculose bij personen met een hiv-infectie

Hiv komt veel voor in Suriname. De geschatte hiv-prevalentie onder volwassenen van 15–49 jaar bedroeg in 2024 1,6% (tegenover 0,1% in Nederland). De UNAIDS hanteert een 95-95-95 target: 95% van de mensen met hiv kent zijn of haar hiv-status, 95% daarvan wordt behandeld met hiv-remmers en bij 95% is het virus niet meer aantoonbaar. Voor Suriname zijn deze percentages respectievelijk 53, 45 en 40, veel lager dan beoogd.

Tuberculose komt veel vaker voor bij mensen met hiv. Er waren geen studies in dit promotietraject naar het voorkomen van hiv bij tuberculosepatiënten. Vermeldenswaardig is evenwel dat dit percentage de laatste jaren daalt: van 28% in 2015 naar 23% in 2020 en naar 14% in 2025 (Figuur 3).

Figuur 3. Tuberculosepatiënten naar hiv-status, Suriname, 2015-2025 

Naast de belangrijke rol van hiv in het ontstaan en beloop van tuberculose vormt medicijnresistentie, en in het bijzonder rifampicineresistentie, een andere grote uitdaging voor de Surinaamse tuberculosebestrijding.

Rifampicineresistente tuberculose

Sinds december 2010 adviseert de WHO om moleculaire testen (Xpert MTB/RIF, GeneXpert®) te gebruiken voor de snelle diagnose van tuberculose en rifampicineresistentie. Dat is een belangrijke vooruitgang. Duurde het in het begin van deze eeuw nog 8-12 weken voordat een resistentiepatroon werd vastgesteld, nu kan dat binnen enkele uren. Bij de introductie van Xpert MTB/RIF in Suriname in mei 2012 werd bij 10% van de tuberculosepatiënten rifampicineresistentie aangetoond. Dat leidde tot verwarring, omdat fenotypische testen de resistentie niet altijd bevestigden en de patiënten over het algemeen goed genazen.

In hoofdstuk 4 worden de 59 patiënten beschreven die in de periode mei 2012 tot en met eind 2018 met rifampicineresistente tuberculose werden vastgesteld. In alle gevallen ging het om een D435Y-mutatie in het rpoB-gen van de M. tuberculosis-bacterie. Deze mutatie komt overeen met een laag-niveau (borderline) rifampicineresistentie en wordt elders in de wereld nauwelijks gezien. Opvallend was dat de behandelresultaten van deze patiënten niet verschilden van die van patiënten met een medicijngevoelige bacterie: in beide cohorten voltooide 78% de behandeling succesvol.

In Suriname werd een behandelprotocol opgesteld om patiënten met rifampicineresistente tuberculose met standaardtherapie te blijven behandelen, waarbij de dosering rifampicine werd verdrievoudigd (tot 30 mg/kg), in tegenstelling tot het WHO-advies van destijds van een behandeling van 18 maanden, met 8 maanden dagelijks of drie keer per week injecties. 

Hoofdstuk 5 geeft de resultaten van de 38 patiënten met een borderline rifampicineresistente tuberculose (allemaal met een D435Y-mutatie in het rpoB-gen) die gedurende 2019-2023 met het schema met de verhoogde dosering rifampicine werden behandeld. De behandeling werd goed verdragen: 76% van de patiënten voltooide de behandeling succesvol. We concludeerden dat een behandeling met een hoge dosis rifampicine een goede optie is voor patiënten met deze specifieke mutatie. Onze studie liet echter ook zien dat er in deze periode twee patiënten waren met rifampicineresistente tuberculose veroorzaakt door een andere mutatie in het rpoB-gen en met een volledige rifampicineresistentie. Het NTP adviseert daarom nu om patiënten met rifampicineresistente tuberculose te behandelen met 6 maanden bedaquiline, pretonamide, linezolid en moxifloxacine (BPaLM) overeenkomstig de huidige aanbeveling van de WHO.

Complexe patiënten met rifampicineresistente tuberculose worden ook periodiek besproken in een concilium, bestaande uit de behandelend longarts van het Academisch Ziekenhuis Paramaribo, twee longartsen van een Nederlands tuberculosecentrum en de schrijvers van dit artikel.

WGS/Genomic surveillance

Hoofdstuk 6 gaat over de resultaten van de genotypering van M. tuberculosis in Suriname. De procedure was als volgt: het Centraal Laboratorium in Paramaribo ‘doodde’ de bacteriën door deze gedurende 20 minuten bij 100 graden te verhitten en stuurde deze lysaten vervolgens per internationale koeriersdienst naar het RIVM, waar ze gesequencet werden.

In de periode 2019-2024 betrof het 368 isolaten van 698 unieke patiënten. De WGS-profielen van 244 isolaten (66%) behoorden tot zes grote clusters (11 tot 98 patiënten), 70 isolaten (19%) tot 23 kleinere clusters (2 tot 6 patiënten) en 54 isolaten werden slechts één keer vastgesteld. In totaal werden 83 verschillende genomische profielen geïdentificeerd. Epidemiologische links werden vaker gevonden bij patiënten in kleine clusters dan in grote clusters (26% versus 10%, p<0,05).

Patiënten die drugs gebruikten hadden een driemaal hogere kans om deel uit te maken van een groot cluster. De kleinere clusters wezen op meer gelokaliseerde transmissie en kwamen vaker voor bij mensen van inheemse afkomst. Dit benadrukt enerzijds het belang van actieve opsporing van tuberculose onder mensen die drugs gebruiken, in samenwerking met programma’s voor drugsverslaving en anderzijds versterking van het contactonderzoek.

Conclusie

Samenvattend tonen de studies aan dat de tuberculose-epidemie in Suriname nog niet onder controle is. Na een periode van succesvolle tuberculosebestrijding heeft tuberculose een aantal decennia minder prioriteit gehad als volksgezondheidsprobleem. Moleculaire typering laat zien dat tuberculose tegenwoordig gekenmerkt wordt door intensieve transmissie, voornamelijk onder risicogroepen, zoals mensen die drugs gebruiken. De sterftecijfers door tuberculose blijven een punt van grote zorg en liggen aanzienlijk hoger dan in veel andere landen.

De focus van het tuberculoseprogramma moeten daarom liggen op het intensief opsporen van tuberculose in groepen met een verhoogd risico, zoals mensen met hiv en mensen die drugs gebruiken, en het behandelen van infecties bij mensen met een hoog risico op tuberculose. Dit alles zal bijdragen om de WHO-doelstellingen voor het terugdringen van tuberculose sneller te halen.

Met dank aan Dr. (Doctor) Stephen Vreden (promotor), Anton de Kom Universiteit, Paramaribo, Suriname en Richard Anthony, hoofd Nationaal Referentie Laboratorium RIVM, Bilthoven, voor het doorlezen en becommentariëren van het artikel.