Staphylococcus aureus is een grampositieve bacterie die als commensaal voorkomt op de huid en slijmvliezen van de mens. Kolonisatie met S. aureus kan leiden tot meer of minder ernstige huid- en/of invasieve infecties. MRSAMethicillin-resistant Staphylococcus aureus is de meticillineresistente Staphylococcus aureus. MRSA is resistent tegen alle betalactamantibiotica. Vergeleken met infecties door S. aureus, zijn infecties met MRSA daardoor moeilijker behandelbaar. In Nederland is de incidentie van infecties met MRSA relatief laag, mede dankzij het uiterst succesvolle search-and-destroybeleid waarbij dragerschap van MRSA zoveel mogelijk wordt opgespoord en overdracht in ziekenhuizen zo veel mogelijk wordt voorkomen. LA-MRSAlivestock associated-MRSA staat voor livestock associated (veegerelateerde) MRSA. LA-MRSA is mogelijk geëvolueerd uit een humane meticillinegevoelige S. aureus-stam, waarbij de sprong naar vee gepaard ging met verschillende genetische veranderingen. (1) Bijna alle LA-MRSA behoren tot 1 subgroep van multilocussequence type (MLSTmultilocus sequence typing) ST398. Veehouders en hun gezinsleden worden vaak vanuit de veestapel met deze LA-MRSA besmet. Ofschoon het dragerschap van LA-MRSA hierdoor hoog is bij deze risicogroep, is de LA-MRSA mogelijk minder makkelijk overdraagbaar van mens-op-mens dan de andere MRSA-typen. (2)

Richtlijnen

Het search-and-destroybeleid wordt sinds 1988 toegepast in Nederland en is vertaald in de richtlijn van de landelijke Werkgroep Infectiepreventie (WIPWerkgroep Infectiepreventie). Hierin zijn risicogroepen gedefinieerd voor mensen met een risico op dragerschap van MRSAMethicillin-resistant Staphylococcus aureus. Sinds 2006 behoren mensen die contact hebben met levende varkens of vleeskalveren en hun gezinsleden, tot de risicogroepen. Hieraan zijn sinds 2012 de houders van vleeskuikens toegevoegd. In de richtlijn wordt geen onderscheid gemaakt tussen LA-MRSAlivestock associated-MRSA en andere MRSA.

Patiënten die een ingreep ondergaan of opgenomen worden in het ziekenhuis en die MRSA bij zich dragen en/of tot de risicogroep behoren, worden volgens de WIP-richtlijn onder strikte isolatiemaatregelen opgenomen en/of behandeld totdat zij bewezen negatief zijn. Dit betekent dat zij op een gesluisde isolatiekamer worden geplaatst waarvan beide deuren gesloten dienen te blijven. Alle ziekenhuismedewerkers die de kamer betreden, dragen een muts, mondneusmasker, schort en handschoenen. Bij ontslag van de patiënt of na beëindiging van de behandeling, wordt de kamer gedesinfecteerd.

MRSA in het Jeroen Bosch Ziekenhuis en Ziekenhuis Bernhoven en transmissie van LA-MRSA

Het Jeroen Bosch Ziekenhuis en Ziekenhuis Bernhoven liggen in de regio noordoost-Brabant; een regio waar veel veebedrijven zijn gevestigd. Daarmee is het een van de regio’s waar de meeste LA-MRSA worden gevonden en waar relatief veel patiënten tot de risicogroep behoren (Figuur 1). Daarom worden in deze 2 ziekenhuizen strikte isolatiemaatregelen regelmatig toegepast om verspreiding van MRSA te voorkomen.


Figuur 1 LA-MRSA in Nederland van 01-01-2009 t/m 30-06-2009.


De toename van het aantal mensen sinds 2006 dat tot een risicogroep behoort, maakt het uitvoeren van het MRSA-beleid tijdrovend, kostbaar en patiëntonvriendelijk. Retrospectief werd onderzoek verricht in het Jeroen Bosch Ziekenhuis en Ziekenhuis Bernhoven naar verspreiding van MRSA in die gevallen waarbij dragerschap van MRSA onverwacht en achteraf werd vastgesteld bij opgenomen patiënten. Bij LA-MRSA-dragers die verpleegd werden zonder preventieve maatregelen, werd geen verspreiding gezien, terwijl onder dezelfde omstandigheden en in dezelfde periode bij healthcare-acquired (HA-)MRSA-dragers wel overdracht werd vastgesteld. (3)

Deze resultaten bevestigen conclusies uit andere onderzoeken. (4, 5)

Tijd voor verandering!

De doelstelling van infectiepreventie is het beschermen van patiënten en medewerkers tegen ziekenhuisinfecties. Als LA-MRSA in het ziekenhuis minder gemakkelijk overdraagbaar is dan HA-MRSA is het gerechtvaardigd om te overwegen isolatiemaatregelen te versoepelen. Het is evident dat verpleging in strikte isolatie een belasting vormt voor zowel patiënt als zorgmedewerker. In het Jeroen Bosch Ziekenhuis en Ziekenhuis Bernhoven werden steeds vaker klachten gemeld door patiënten zodra bekend was dat er risico’s waren op dragerschap van LA-MRSA. Deze patiënten voelden zich vaak niet welkom in het ziekenhuis en gestigmatiseerd.

Projectvoorstel

Vanuit de kennis dat LA-MRSA zich minder gemakkelijk in het ziekenhuis verspreidt dan andere MRSA-typen, dat ongeveer 80% van de MRSA-stammen in het Jeroen Bosch Ziekenhuis en Ziekenhuis Bernhoven aan vee gerelateerd is en dat we kosten kunnen besparen door een versoepeld isolatiebeleid, is een projectplan geschreven. Daarin wordt bij patiënten met risico op LA-MRSA-dragerschap en patiënten met aangetoond LA-MRSA- dragerschap, de strikte isolatie vervangen door contactisolatie (Figuur 2).


Figuur 2 Strikte isolatie is omgezet naar contactisolatie.


Het projectvoorstel werd voorgelegd aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZInspectie voor de Gezondheidszorg). Zij gaf begin 2013 haar goedkeuring gegeven voor onderzoek naar versoepelde isolatiemaatregelen bij LA-MRSA. Vervolgens werden de voorstellen ingediend bij de wetenschapsbureaus van beide ziekenhuizen en de Medisch-Ethische Toetsing Onderzoek Patiënten en Proefpersonen (METOPP). In een bijeenkomst met de METOPP werd het projectvoorstel mondeling toegelicht. METOPP concludeerde dat het projectvoorstel een beleidswijziging is en geen ‘medisch wetenschappelijk onderzoek bij mensen’. Hierna werd het voorstel als beleidswijziging ingediend bij de raad van bestuur van het Jeroen Bosch Ziekenhuis en het directiecomité van Ziekenhuis Bernhoven. Na goedkeuring van hen en na instemming van de aansprakelijkheidsverzekeraar, werden de bedrijfsartsen, de medische staven, de verpleegkundige adviesraden, ondernemingsraden en de managers van beide ziekenhuizen op de hoogte gebracht van de plannen. Zij werden tijdens verschillende bijeenkomsten geïnformeerd. Ook werd getoetst of in de organisaties draagvlak zou zijn voor deze beleidsverandering. Vervolgens werden de teamleiders en unithoofden van de afdelingen, de andere zorgmedewerkers en de patiënten geïnformeerd via intranet, websites en brieven. De ziekenhuizen in de regio werden ook geïnformeerd. Afgesproken werd om tussentijds resultaten en fouten te delen met een team van artsen-microbioloog van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCUUniversitair Medisch Centrum Utrecht).

Diagnostiek en MRSA-typering

Vanuit het Jeroen Bosch Ziekenhuis, Ziekenhuis Bernhoven en andere zorginstellingen uit het adherentiegebied, worden kweken voor MRSA-onderzoek aangeboden aan het Regionaal Laboratorium Medische Microbiologie en Infectiepreventie (RLMMI) in het Jeroen Bosch Ziekenhuis. Voor de kweek wordt gebruik gemaakt van een chromogeenagar en vervolgens een PCRpolymerase chain reaction-test (polymerase chain reaction) om het mecA-gen van MRSA aan te tonen. De mecA-positieve stammen worden opgestuurd naar het RIVMRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu voor typering. Als het resultaat van de typering bekend is, wordt beoordeeld of het een LA-MRSA is of niet. Sinds 2014 wordt in het Jeroen Bosch Ziekenhuis gebruik gemaakt van een real time PCR-test die specifiek is voor
S. aureus van sequentie type ST398 en daarmee voor LA-MRSA (6). Door de deze techniek kan nog dezelfde dag bepaald worden of het om LA-MRSA gaat of een andere MRSA.

Resultaten

Tijdens de projectperiode van 2 jaar werden 159 patiënten in contactisolatie verpleegd in plaats van strikte isolatie, gedurende ruim 700 verpleegdagen (Figuur 3). Vierenveertig waren op de dag van ziekenhuisopname drager van LA-MRSA. Bij medewerkers die direct zorgcontact hadden gehad met deze patiënten, werd kweekonderzoek gedaan op keel- en neusuitstrijkjes zodra de patiënt was ontslagen was of na een week bij langdurige opnames. In totaal werden 501 medewerkers gecontroleerd op dragerschap van MRSA. Twee van hen bleken drager te zijn van een LA-MRSA. De LA-MRSA bacteriestammen die de medewerkers bij zich droegen werden genetisch vergeleken met de LA-MRSA-stammen van de indexpatiënten. In beide gevallen bleken veel genen overeen te komen, echter 1 gen (een keer het spa-gen, en een keer het dru-gen) was duidelijk verschillend. Hieruit bleek dat zij een ander type LA-MRSA bij zich droegen dan de indexpatiënt.


Figuur 3 Resultaten controlekweken van zorgmedewerkers na zorgcontact met LA-MRSA- positieve patiënten.


Discussie

Infectiepreventie in ziekenhuizen is een hoeksteen van goede zorg. Het search-and-destroybeleid in combinatie met strikte isolatiemaatregelen ter bestrijding van HA-MRSA in ziekenhuizen, is zeer effectief gebleken. Echter, de toepassing van strikte isolatiemaatregelen bij LA-MRSA in ziekenhuizen schiet momenteel zijn doel voorbij. LA-MRSA kan zich verspreiden in zorginstellingen en ernstige infecties veroorzaken en is overdraagbaar van mens op mens (7). Maar in ons 2 jaar durende project bleek dat geen enkele zorgmedewerker drager werd van de LA-MRSA-stam van de patiënt, wanneer deze in contactisolatie werd verpleegd in plaats van strikte isolatie. Contactisolatie bleek een effectieve en efficiënte maatregel om medewerkers te beschermen tegen overdracht van LA-MRSA en daarmee overdracht naar andere patiënten te voorkomen. Bovendien is contactisolatie acceptabeler voor de patiënt en dat maakt de drempel lager om veecontact te melden bij bezoek aan het ziekenhuis. Patiënten weten namelijk dat zij in isolatie worden verpleegd zodra zij een risico op dragerschap van LA-MRSA in het ziekenhuis kenbaar maken. Daarnaast zijn contactisolatiemaatregelen conform het isolatiebeleid van andere veel voorkomende bijzonder resistente micro-organismen en daardoor logischer en tijdsbesparend ten opzichte van strikte isolatie.

Of tijdens onze projectperiode ook transmissie van LA-MRSA naar andere patiënten met de zorgmedewerker als vector kan worden uitgesloten, wordt momenteel onderzocht. Daarvoor worden de surveillancegegevens van het RIVM van tijdens de projectperiode naast de gegevens gelegd over ziekenhuisopnames van nieuwe LA-MRSA-positieve patiënten. Transmissie bij contactisolatie lijkt vooralsnog niet waarschijnlijk.

Naast de huidige kennis over de transmissierisico’s van LA-MRSA, bestaat in de toekomst uiteraard het risico dat de bacterie zich opnieuw aanpast aan de mens, en daarmee een potentieel gezondheidsrisico vormt. Passende infectiepreventiemaatregelen en microbiologische surveillance blijven een vereiste om transmissie en infecties met LA-MRSA te voorkomen.

Conclusie

Het verplegen van patiënten met LA-MRSA of risico op LA-MRSA in contactisolatie in plaats van strikte isolatie heeft, tijdens een 2 jaar durend project in het Jeroen Bosch Ziekenhuis en Ziekenhuis Berhoven, niet geleid tot dragerschap van LA-MRSA bij zorgmedewerkers. In deze ziekenhuizen is daarom contactisolatie bij LA-MRSA of risico op LA-MRSA, standaardbeleid geworden. Contactisolatie bij LA-MRSA en aangepaste diagnostiek leiden tot een patiëntgericht, kostenbesparend en werkdrukverlagend beleid.

Auteurs

J. Meekelenkamp1, P. Schneeberger2, M. Hermans2, M. Janssen3, A. Robben3

  1. Regionale dienst Hygiëne en Infectiepreventie, Bernhoven, Uden,
  2. Regionaal Laboratorium voor Medische Microbiologie en Infectiepreventie, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch,
  3. Regionale dienst Hygiëne en Infectiepreventie, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch

Correspondentie

j.meekelenkamp@bernhoven.nl

Literatuur

  1. Lance B. Price. Staphylocuccus aureus CC398: Host Adaption and Emergence of Methicillin Resistance in Livestock. mBio 3(1): e003305-11
  2. Wagenaar JA en van de Giessen AW. Veegerelateerde MRSA: epidemiologie in dierlijke productieketens, transmissie naar de mens en karakterisatie van de kloon. RIVM-rapport 330224001, 2009
  3. van de Sande N, Leverstein-van Hal M, Muilwijk J, Janssen M, Nagtzaam N, de Neeling H, Leenders A, Schneeberger P. Impact of livestock-associated MRSA in a hospital setting. Antimicrobial resistance&infection control 2015
  4. Wassenberg MWmevrouw, Bootsma MCmedisch centrum, Troelstra A, Kluytmans JA, Bonten MJ. Transmissibility of livestock-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus (ST398) in Dutch hospitals. Clin Microbiol Infect 2010
  5. Bootsma MC, Wassenberg MW, Trapman P, Bonten MJ. The nosocomial transmission rate of animal-associated ST398 meticillin-resistant Staphylococcus aureus. J R Soc Interface 2010 
  6. van Meurs M, Schellekens J, de Neeling H, Schneeberger P, Hermans M. Real time PCR to distinguish livestock associated from non-livestock associated methicillin resistant Staphylococcus aureus. Infection 2012
  7. Thijs Bosch, Sandra Witteveen, Anja Haenen, Fabian Landman, Leo Schouls. Next generation sequencing confirms presumed nosocomial transmission of LA-MRSA in the Netherlands. Appl Environ Microbiol, 2016