CPT Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding) | richtlijnen preventie | BCG Bacille Calmette Guérin (Bacille Calmette Guérin)-vaccinatie | gepubliceerd 29 maart 2024

1. Inleiding

De richtlijn is bedoeld voor medisch technisch medewerkers (MTM’ers), verpleegkundigen en artsen werkzaam in de tuberculosebestrijding en in de reizigersadvisering om aan te geven welke groepen in aanmerking komen voor Bacillus Calmette-Guérin ( BCG Bacille Calmette Guérin (Bacille Calmette Guérin))-vaccinatie, wat de contra-indicaties zijn, hoe om te gaan met bijwerkingen en op welke wijze BCG-vaccinatie zo goed mogelijk kan worden uitgevoerd en gemonitord. De richtlijn is ook informatief voor kinderartsen, jeugdgezondheidszorg ( JGZ Jeugdgezondheidszorg (Jeugdgezondheidszorg)) artsen, infectiologen en medisch personeel van asielzoekerscentra. 

Het BCG-vaccin wordt intracutaan ingespoten in de (linker) bovenarm. Bij een normaal beloop ontstaat een week na de vaccinatie op de vaccinatieplaats erytheem, 3 tot 4 weken later gevolgd door de vorming van een kleine nodus (papel), welke 1-2 weken later gaat zweren waarbij een geringe hoeveelheid vocht vrij kan komen. Het ulcus geneest in 6-12 weken. Een klein litteken blijft meestal zichtbaar. 4 tot 6 weken na vaccinatie wordt het beoogde effect van immunisatie waarschijnlijk bereikt. 

De indicaties voor (selectieve) BCG-vaccinatie zijn de afgelopen 90 jaar aangepast aan de epidemiologische situatie van tuberculose in Nederland. De laatste decennia komen voor BCG-vaccinatie in aanmerking: kinderen met een ouder afkomstig uit een tbc Tuberculose (Tuberculose)-endemisch land en reizigers naar tbc-endemische gebieden.

2. Werkzaamheid BCG-vaccin

Conclusie

  • BCG Bacille Calmette Guérin (Bacille Calmette Guérin)-vaccinatie geeft bij pasgeborenen, en kinderen waarbij tuberculine-reactiviteit is uitgesloten, een bescherming van 50-70% tegen de ontwikkeling van alle vormen van tuberculose en 75-90% tegen meningitis tuberculosa en miliaire tuberculose, gedurende 10 jaar. (Niveau 1)
  • BCG-vaccinatie heeft geen aangetoond beschermend effect op het voorkomen van tuberculose bij kinderen waarbij tuberculine-reactiviteit niet zorgvuldig is uitgesloten. (Niveau 1)
  • Bij volwassenen, zowel met als zonder uitsluiting tuberculine-reactiviteit, is in een meta-analyse geen beschermend effect aangetoond van BCG-vaccinatie. (Niveau 1)

A1: Rodrigues 1993, Colditz 1994, Mangtani 2014

Overwegingen

In de eerste twee decennia van de vorige eeuw onderzochten Calmette en Guérin het effect van het verzwakken van een Mycobacterium bovis-bacterie. Deze stam bleek na 230 passages op een gal-aardappel-kweekbodem niet meer virulent maar gaf wel bescherming tegen tuberculose in proefdieren. In 1921 werd voor het eerst een pasgeborene via orale toediening ‘ingeënt’ met deze verzwakte stam, die later Bacillus Calmette-Guérin (BCG) werd genoemd. Het kind ontwikkelde geen tuberculose. Geleidelijk aan werden vele neonaten gevaccineerd in de wereld. In 1930 was een ernstig incident in Lübeck, waarbij later in een rechtszaak werd vastgesteld dat een laborante door verwisseling van materialen een ‘vaccin’ had bereid met Mycobacterium tuberculosis bacteriën. Het gevolg was dat 207 van de 251 gevaccineerde kinderen tuberculose ontwikkelden en 72 van hen overleden (Iseman 1999). 

BCG-trials

Sinds 1935 zijn verschillende gecontroleerde BCG-trials gedaan, vooral in de Verenigde Staten, die een wisselend beschermend effect lieten zien (Rosenthal 1948, Shaw 1951, Bettaq 1964, Aronson 2004, Ahuja 2012). In die jaren toonden ook case-control studies aan – onder andere bij leerling-verpleegkundigen in Noorwegen (Heimbeck 1936) en bij scholieren in Denemarken die waren blootgesteld aan een onderwijzer met tuberculose (Hyge 1957) – dat BCG-vaccinatie een goede bescherming bood tegen tuberculose. Een trial uitgevoerd in de jaren 1950-1970 liet een beschermend effect van 78% zien (MRC trial 1956), terwijl de laatste grote BCG-trial (Chingleput, India, 1968-1983) juist geen bescherming (-5%) aantoonde (Baily 1980). De auteurs van deze laatste trial verklaarden een deel van de teleurstellende resultaten uit het feit dat pre-existente tuberculine-reactiviteit onvoldoende was uitgesloten en stelden dat – mocht BCG nuttig zijn – zo vroeg mogelijk gevaccineerd moet worden, voordat infectie met een mycobacterie (inclusief non-tuberculeuze mycobacteriën; NTM nontuberculeuze mycobacteriën (nontuberculeuze mycobacteriën)’s) heeft plaatsgevonden.

Systematische reviews en meta-analyses

De tegenstrijdige uitkomsten hebben de controverse gevoed rondom BCG-vaccinatie. De laatste twee decennia zijn echter een aantal systematische reviews en meta-analyses uitgevoerd met de (oude) BCG-trial data die nieuwe inzichten hebben opgeleverd.

  • In een meta-analyse werd een beschermend effect van BCG-vaccinatie van 86% ( RR relatieve risico's (relatieve risico's) 0,14; 95% BI: 0,05-0,35) voor meningitis tuberculosa en miliaire tuberculose gevonden (Rodrigues 1993). De onderzoekers vonden te grote heterogeniteit in de studies om een beschermend effect voor longtuberculose te berekenen. 
  • Een andere meta-analyse vond een beschermend effect van 51% (RR 0,49; 95% BI: 0,34-0,70), 64% (OR 0,36; 95% BI: 0,18-0,70) en 71% (RR 0,29; 95% BI: 0,16-0,53) voor respectievelijk tuberculose, meningitis tuberculosa en mortaliteit (Colditz 1994). De variatie in studieresultaten werd door hen voor een groot deel verklaard door geografische ligging (latitude). Studies die dichter bij de evenaar waren uitgevoerd lieten een kleiner beschermend effect zien, dan studies verder van de evenaar vandaan. De verklaring werd gezocht in het vaker voorkomen van infecties met NTM’s dichter bij de evenaar. Zij vonden geen effect van vaccinatieleeftijd, hoewel de effectiviteit wel afnam met de leeftijd (85% bij geboorte, 73% op 10-jarige leeftijd en 50% bij vaccinatie op 20-jarige leeftijd).
  • In een meta-analyse naar het beschermend effect van BCG-vaccinatie voor longtuberculose was het effect het grootst (74%), indien bij kinderen tuberculine-reactiviteit zorgvuldig was uitgesloten (RR 0,2 6; 95% BI: 0,18-0,37) of bij neonaten (RR 0,41; 95% BI: 0,29-0,58) (Mangtani 2014). Het beschermend effect was lager of afwezig bij kinderen of oudere personen waarbij tuberculine-reactiviteit niet zorgvuldig was uitgesloten. Het beschermend effect varieerde per breedtegraad, namelijk voor landen rond de evenaar (< 20e breedtegraad) 22%, landen tussen de 20-40e breedtegraad 32% en landen > 40e breedtegraad 68%. Er was geen verschil in beschermend effect tussen de verschillende BCG-stammen. De bescherming tegen meningitis tuberculosa en miliaire tuberculose was voor alle groepen samen 85% (RR 0,15; 95% BI: 0,08-0,31) en het hoogst bij pasgeborenen en kinderen waarbij tuberculine-reactiviteit zorgvuldig was uitgesloten.
  • De Wereldgezondheidsorganisatie ( WHO World Health Organization (World Health Organization)) heeft in 2018 in een Position Paper gesteld dat er weinig bewijs is over een mogelijke preventief effect van BCG-vaccinatie als reisadvies (WHO 2018). 

Het beschermend effect van BCG-vaccinatie duurt circa 10-15 jaar en neemt in de loop van de tijd af (Hart 1997, Abubakar 2013). De meeste studies hebben echter geen follow-up na 10-15 jaar, zodat er maar beperkt aanwijzingen zijn voor een langer beschermend effect (Fine 1999, Abubakar 2013). Revaccinatie, zoals in veel landen in Oost-Europa gebruikelijk was, wordt door de WHO niet aanbevolen (Dara 2014). 

Een meta-analyse van studies naar het beschermend effect van BCG-vaccinatie tegen infectie na blootstelling, geeft aanwijzingen dat BCG-vaccinatie mogelijk ook beschermt tegen tuberculose-infectie (Roy 2014, Soysal 2015). Er zijn tevens aanwijzingen dat BCG-vaccinatie een beschermend effect heeft op de morbiditeit en mortaliteit ten gevolge van andere infectieziekten (Fine 1999).

3. Indicatie

3.1 Doelgroep BCG Bacille Calmette Guérin (Bacille Calmette Guérin)-vaccinatie

Uitgangsvraag

Is het nog zinvol en (kosten)effectief om kinderen van immigranten uit landen met een hoge tuberculoseprevalentie te vaccineren met BCG?

Conclusie

Een commissie van de Gezondheidsraad toetste het beleid in 2011 en concludeerde dat vaccinatie van kinderen van ouders uit een land met een tbc Tuberculose (Tuberculose)-incidentie > 50/100.000 (zuigelingen en inhaalvaccinatie) voldoet aan de zeven criteria die gelden voor opname van vaccinaties in een publiek programma ( GR groepsrisico (groepsrisico) 2011). De commissie noemde naast het reisgedrag naar het land van de ouders een tweede argument voor BCG-vaccinatie, namelijk het verhoogd risico op tuberculose door contacten binnen de eigen etnische groep in Nederland, vooral onder asielzoekers. De commissie concludeerde dat BCG-vaccinatie een effectieve, en mogelijk zelfs kostenbesparende interventie is en adviseerde om het huidige beleid voort te zetten.

3.2 Tijdstip BCG-vaccinatie

Uitgangsvraag

Op welke leeftijd moet BCG-vaccinatie worden aangeboden aan kinderen geboren in Nederland en met een of beide ouders afkomstig uit een land met een tbc-incidentie > 50/100.000: na zes maanden of direct na de geboorte?

Aanbeveling

Nodig kinderen twee maanden na de geboorte uit voor BCG-vaccinatie als een of beide ouders afkomstig zijn uit een land met een tbc-incidentie > 50/100.000  (zie Tuberculoselandenlijst), tenzij er een contra-indicatie bestaat. (Niveau 1)

Overwegingen

In Nederland werd vroeger verondersteld dat de werkzaamheid van het BCG-vaccin direct na de geboorte minder goed was ( KNCV Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging (voor tuberculosebestrijding) - Tuberculosis Foundation (Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging (voor tuberculosebestrijding) - Tuberculosis Foundation) 1962). De systematische reviews laten echter zien dat het beschermend effect na BCG-vaccinatie van pasgeborenen hoog is voor pulmonale tuberculose (59%) en zeer hoog voor miliaire tuberculose en meningitis tuberculosa (88%) (Mangtani 2014). Beide argumenten (zo vroeg mogelijke bescherming en goede werkzaamheid van het vaccin bij pasgeborenen) hebben geleid tot het advies van de WHO World Health Organization (World Health Organization) om kinderen direct na de geboorte te vaccineren (Fine 2019, WHO 1986). In Europa wordt in alle landen die BCG-vaccinatie toepassen het vaccin direct na de geboorte gegeven, met uitzondering van Nederland en Zweden (Dara 2014). Uitstel tot de zesde maand betekent dat deze kinderen minimaal de eerste acht maanden (en oplopend tot 12-14 maanden) niet beschermd zijn, terwijl dit juist de leeftijd is dat deze kinderen het meest vatbaar zijn voor miliaire tuberculose of meningitis tuberculosa (Marais 2004).

3.3 BCG-vaccinatie overige kinderen (niet-neonaten)

Uitgangsvraag

Moet de BCG-vaccinatie ook worden aangeboden aan kinderen afkomstig uit een land met een tbc-incidentie > 50/100.000 en indien ja, tot welke leeftijd?

Aanbeveling

Nodig kinderen < 12 jaar uit voor BCG-vaccinatie als zij uit een land komen met een tbc-incidentie > 50/100.000,  indien er geen teken is van eerdere BCG-vaccinatie (afwezigheid BCG-litteken en negatieve tuberculinehuidtest), tenzij er een contra-indicatie bestaat.

De aanbeveling voor BCG-vaccinatie aan deze kinderen < 5 jaar is van niveau 1, voor kinderen 5-11 jaar is het van niveau 4. Vaccinatie van kinderen < 5 jaar verdient prioriteit (Niveau 4).

Overwegingen

De werkgroep veronderstelt dat 0-4 jaar oude kinderen die afkomstig zijn uit een land met een tbc-incidentie > 50/100.000 een vergelijkbaar risico op tuberculose hebben als in Nederland geboren kinderen met een of beide ouders afkomstig uit een land met een tbc-incidentie > 50/100.000. Een BCG-vaccinatieadvies volgt logischerwijs voor deze kinderen als deze nog niet met BCG zijn gevaccineerd en een negatieve THT tuberculinehuidtest (tuberculinehuidtest) hebben.

Wetenschappelijk onderzoek laat zien dat vaccinatie op de leeftijd 5-11 jaar effectief is als tuberculine-reactiviteit zorgvuldig is uitgesloten. Tuberculose en het risico op ernstige vormen van tuberculose (miliaire tuberculose en meningitis tuberculosa) komen bij deze groep echter veel minder vaak voor (Marais 2004), waardoor over het nut van vaccinatie van kinderen in deze leeftijdsgroep en afkomstig uit een land met een tbc-incidentie > 50/100.000 verschillende opvattingen bestaan.

3.4 BCG-vaccinatie oudere leeftijd

Uitgangsvraag

Heeft BCG-vaccinatie ook zin bij personen ouder dan 12 jaar?

Conclusie

Gerandomiseerde en quasi-gerandomiseerde trials lieten in de meta-analyse geen bewijs van een beschermend effect van BCG-vaccinatie bij personen ouder dan de schoolleeftijd zien, hoewel enige protectie werd waargenomen in sommige onderzoeken bij volwassenen (Mangtani 2014).

4.Contra-indicaties

  1. Eerdere tuberculinehuidtest (TST) ≥ 5 mm, positieve interferon-gamma release assay ( IGRA interferon-gamma release assay (interferon-gamma release assay)) of tuberculose in het verleden; 
  2. Immuundeficiënties, zoals 
    a. (Niet uit te sluiten) hiv humaan immunodeficientievirus (humaan immunodeficientievirus)-infectie (30);
    b. Primaire (aangeboren) of secundaire immuundeficiënties, zoals Severe Combined Immunodeficiency ( SCID Severe Combined Immune Deficiency (Severe Combined Immune Deficiency));
    c. Maligne aandoeningen die invloed hebben op het immuunsysteem zoals lymfoom, leukemie en ziekte van Hodgkin 
    d. Behandeling met orale corticosteroïden (≥ 1 mg/ kg kilogram (kilogram)), chemotherapeutica, TNF-alfa-remmers, andere biologicals, immunosuppressiva of bestraling;
    e. Gebruik TNF-alfa-remmer of andere biologicals door de moeder in de zwangerschap of tijdens de borstvoeding.
  3. Operatie korter dan een week vooraf aan de geplande vaccinatie;
  4. Huidafwijking op de plaats waar de vaccinatie wordt gegeven;
  5. Koorts;
  6. Allergie voor één van de componenten van het vaccin.

 Aanbevelingen en overwegingen

Contra-indicatie 1

1. Eerdere tuberculinehuidtest ( THT tuberculinehuidtest (tuberculinehuidtest)) ≥ 5 mm, positieve interferon-gamma release assay ( IGRA interferon-gamma release assay (interferon-gamma release assay)) of tuberculose in het verleden

Aanbeveling indicatie THT vooraf aan BCG Bacille Calmette Guérin (Bacille Calmette Guérin)-vaccinatie

Een tuberculinehuidtest voorafgaand aan BCG-vaccinatie is geïndiceerd als:

  •  het kind ouder is dan 1 jaar 
    of
     
  • het kind jonger is dan 1 jaar en in een land met een tbc Tuberculose (Tuberculose)-incidentie > 50/100.000 heeft verbleven (Niveau 4)

Overwegingen

Vaccinatie van reeds geïnfecteerde personen kan leiden tot een sterke immuunrespons met dientengevolge weefselschade (bekend als het ‘fenomeen van Koch’). Een negatieve IGRA, zonder eerdere THT, sluit een sterke immuunrespons niet uit. Vanwege het lage infectierisico in Nederland hoeft voorafgaand aan de BCG-vaccinatie geen THT te worden verricht indien het kind jonger is dan 1 jaar en deze nog niet in een land met een tbc-incidentie > 50 per 100.000 heeft verbleven.

Contra-indicatie 2a

 (Niet uit te sluiten) hiv humaan immunodeficientievirus (humaan immunodeficientievirus)-infectie (30)

Aanbeveling hiv-test vooraf aan BCG Bacille Calmette Guérin (Bacille Calmette Guérin)-vaccinatie

Niet in Nederland geboren kinderen van moeders met onbekende hiv-status moeten op hiv worden gescreend alvorens zij een BCG-vaccinatie ontvangen (Niveau 4)

In Nederland geboren kinderen die voor BCG-vaccinatie in aanmerking komen, hoeven niet vooraf op hiv getest te worden, tenzij de moeder hiv positief is. (Niveau 4)

Overwegingen

Bij hiv-geïnfecteerde kinderen komen systemische bijwerkingen vaker voor (Hesseling 2006, Hesseling 2007), waarop de WHO World Health Organization (World Health Organization) heeft verklaard dat hiv-infectie een contra-indicatie is voor BCG-vaccinatie (WHO 2017).

In Nederland worden sinds 2004 alle zwangere vrouwen op hiv gescreend volgens de opting-out methode. Een mogelijke hiv-infectie bij de zuigeling wordt op deze wijze zo veel mogelijk voorkomen, c.q. zo snel mogelijk opgespoord. In 2006-2008 werd een weigeringspercentage van 0,2% en een hiv-prevalentie van 0,04-0,08% onder zwangeren gevonden (Op de Coul 2010). Sinds 2004 is bij 16 in Nederland geboren kinderen een hiv-infectie gediagnosticeerd op een totaal van circa 3,5 miljoen geboorten (0,5 per 100.000) ( HIV humaan immunodeficientievirus (humaan immunodeficientievirus) Monitor 2023). Gezien het hoge percentage op hiv geteste zwangere vrouwen en de lage hiv-incidentie in Nederland wordt het testen op hiv voorafgaand aan de BCG-vaccinatie bij in Nederland geboren kinderen niet nodig geacht. Wel is het uiteraard belangrijk om vooraf aan vaccinatie na te vragen of de moeder tijdens zwangerschap of op een ander moment met hiv is gediagnosticeerd. Indien moeder hiv positief is, dient overlegd te worden met de arts en nagegaan te worden of het kind negatief getest is op hiv.

Er wordt jaarlijks bij circa 0-1 in het buitenland geboren kinderen hiv gediagnosticeerd (HIV Monitor 2023). Dit zijn kinderen die vanwege hun land van herkomst meestal ook voor BCG-vaccinatie in aanmerking komen. Naar schatting komen 10.000 immigranten- en asielzoekerskinderen jaarlijks naar Nederland; de hiv-prevalentie onder deze groep is dus circa 60 per 100.000). Bij deze kinderen is het van belang om vooraf aan BCG-vaccinatie op hiv te screenen (zie 7.5 voor de uitvoering van de hiv-test).

Contra-indicatie 2b

Primaire (aangeboren) of secundaire immuundeficiënties, zoals Severe Combined Immunodeficiency ( SCID Severe Combined Immune Deficiency (Severe Combined Immune Deficiency))

Overwegingen

Bij primaire (aangeboren) of secundaire immuundeficiënties is niet altijd duidelijk in welke mate het cellulaire immuunsysteem is aangetast. Een BCG Bacille Calmette Guérin (Bacille Calmette Guérin)-itis (gedissemineerde BCG-infectie), een verspreiding en vermenigvuldiging van de bacterie in het lichaam, kan dan de eerste manifestatie zijn van de aandoening. Een studie onder 349 BCG gevaccineerde patiënten met SCID, de ernstigste vorm onder de primaire immuundeficiënties, toonde aan dat bij 34% van de patiënten gedissemineerde BCG-infectie optrad en bij 17% lokale complicaties (Marciano 2014). Tussen 1993 en 2002 werden in Canada 6 gevallen van gedissemineerde BCG-infectie bij immuungecompromitteerde kinderen gerapporteerd, die alle 6 stierven (Deeks 2005). Ook patiënten met genetische of verworven defecten in het IL12/interferon-γ systeem, zoals Mendelian susceptibility to mycobacterial disease; MSMD) hebben een aanzienlijk risico op complicaties na BCG-vaccinatie (Ottenhof 2002, Norouzi 2012). BCG-vaccinatie op neonatale leeftijd werd door sommige auteurs ter discussie gesteld (Clark 2006). 

SCID is de belangrijkste primaire immuundeficiëntie met een echte contra-indicatie voor een BCG-vaccinatie. In 2015 adviseerde de Gezondheidsraad 14 ziekten, waaronder SCID, toe te voegen aan het neonatale screeningsprogramma ( GR groepsrisico (groepsrisico) 2015). Hiermee kan een ernstige primaire immuunstoornis binnen maximaal 6 weken na de geboorte worden opgespoord. Sinds 2021 maakt SCID deel uit van de ziekten die middels hielprikscreening worden onderzocht. Op basis van twee pilots werd in 2020 een blauwdruk ontwikkeld voor landelijke implementatie van de vervroegde BCG-vaccinatie en werd deze landelijk ingevoerd.

Contra-indicatie 2e

 Gebruik TNF-alfa-remmer of andere biologicals door de moeder in de zwangerschap of tijdens de borstvoeding

Aanbeveling BCG Bacille Calmette Guérin (Bacille Calmette Guérin)-vaccinatie na blootstelling aan anti-TNF-α-medicatie

BCG-vaccinatie dient te worden uitgesteld tot de leeftijd van 12 maanden indien de moeder in de zwangerschap met anti-TNF-alfa-medicatie of met een andere biological is behandeld. (Niveau 3)

BCG-vaccinatie dient niet gegeven te worden als het kind borstvoeding krijgt en de moeder behandeld wordt met anti-TNF-α-medicatie of met een andere biological. (Niveau 4)

Mochten er belangrijke redenen zijn om de BCG-vaccinatie te geven, dan dient overleg te zijn met een kinderarts, en serumspiegels van deze geneesmiddelen bij het kind bepaald te worden en niet meetbaar te zijn.

Overwegingen

Infliximab is een IgG1 immunoglobine G1 (immunoglobine G1) subklasse monoklonaal antilichaam en passeert de placenta (Simister 2003, Kane 2009, Fritzsche 2012, Julsgaard 2016). Bij kinderen van moeders die in het derde trimester infliximab kregen, werd bij de geboorte een hogere concentratie infliximab in het bloed en de navelstreng gevonden dan in het bloed van de moeder. Het kan tot 12 maanden duren voordat de serum infliximab concentratie niet meer detecteerbaar is (Vasiliauskas 2006, Kane 2009, Mahadean 2013). Een fataal geval van een gedissemineerde BCG-infectie is gerapporteerd in een kind dat op de leeftijd van 3 maanden een BCG-vaccinatie ontving en van wie de moeder gedurende de gehele zwangerschap infliximab gebruikte (Cheent 2010). Bij een studie over 215 kinderen bij wie de moeder tijdens zwangerschap anti-TNF-α-medicatie gebruikte, bleken 4 kinderen overleden na BCG-vaccinatie in de eerste maand (Goulden 2022).

Contra-indicatie 3

 Operatie korter dan een week vooraf aan de geplande vaccinatie

Aanbeveling BCG Bacille Calmette Guérin (Bacille Calmette Guérin)-vaccinatie vooraf aan operaties

BCG-vaccinatie wordt bij voorkeur niet binnen 1 week na een operatie gegeven. (Niveau 4)

Overwegingen

Volgens het protocol van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie hoeft er geen interval te worden aangehouden tussen BCG-vaccinatie en anesthesie voor een (geplande) chirurgische operatie.

Conform het algemene advies voor vaccinatie dient een tijdsinterval van minimaal één week te worden aangehouden tussen een operatie en een daaropvolgende vaccinatie vanwege een mogelijk verminderde of vertraagde vaccineffectiviteit door algemene immuunsuppressie na de operatie (Short 2006, Siebert 2007) en om verwarring tussen bijwerkingen van de vaccinatie en postoperatieve complicaties te voorkomen.

Toelichting op de contra-indicaties

Bij twijfel over een verhoogd risico op ernstige bijwerkingen, moet de BCG Bacille Calmette Guérin (Bacille Calmette Guérin)-vaccinatie heroverwogen worden. Zwangerschap is geen contra-indicatie voor vaccinatie, maar er is ook geen bewijs van effectiviteit van vaccinatie op volwassen leeftijd.

Bij tijdelijke contra-indicaties (koorts, operatie, huidafwijking op de plaats van vaccinatie) kan de vaccinatie later gegeven worden.

5. Interacties met andere levende vaccins

Aanbeveling

BCG Bacille Calmette Guérin (Bacille Calmette Guérin) en andere vaccinaties met levende verzwakte vaccins, zoals Bof-Mazelen-Rubella ( BMR bof, mazelen,rodehond (bof, mazelen,rodehond)) en gele koorts, mogen tegelijkertijd of na elkaar gegeven worden. (Niveau 4)

Overwegingen

De algemene regel is dat meerdere vaccins gelijktijdig gegeven kunnen worden en tussen levend verzwakte (BCG, Bof-Mazelen-Rubella (BMR), gele koorts) en geïnactiveerde vaccins (ook de COVID-19 vaccins) geen interval in acht genomen hoeft te worden. De CPT Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding) heeft in 2001 bij de fabrikant navraag gedaan en diverse experts geconsulteerd over onderbouwing van een interval tussen het vaccineren met BCG en andere levend verzwakte vaccins, zoals BMR, en geoordeeld dat geen onderlinge tijdsperiode behoeft te worden aangehouden, waarbinnen niet zou mogen worden gevaccineerd. In 2022 heeft het RIVM in het kader van rotavirusvaccinatie uitgezocht of er onderzoek gedaan is die onderbouwing geeft om een interval aan te houden tussen BCG-vaccinatie en rotavirusvaccinatie. Dit is niet aanwezig. Daarnaast zijn er onvoldoende argumenten die het aanhouden van een interval rechtvaardigen en heeft een groep deskundigen vastgesteld dat de vaccins zowel gelijktijdig als sequentieel gegeven kunnen worden. 

Het actuele RVP Rijksvaccinatie programma (Rijksvaccinatie programma)-vaccinatieschema is te vinden via deze doorkliklink.

6. Bijwerkingen en complicaties

Aanbeveling melding bijwerkingen

Niet gebruikelijke bijwerkingen (suppuratieve lymfadenopathie > 3 maanden na vaccinatie; systemische reacties, zoals BCG Bacille Calmette Guérin (Bacille Calmette Guérin)-itis) moeten door de arts gemeld worden bij het Bijwerkingencentrum Lareb Landelijke Registratie Evaluatie Bijwerkingen (Landelijke Registratie Evaluatie Bijwerkingen). (Niveau 4)

Overwegingen

Bijwerkingen van vaccinatie (vaccine adverse reactions) kunnen onderverdeeld worden in lokale reacties (abcesvorming, persisterende ulceratie, keloïdvorming), niet-suppuratieve en suppuratieve regionale lymfadenopathie, BCG-osteitis en gedissemineerde BCG-infectie (‘BCG-itis’). Lokale en/of regionale bijwerkingen zijn meestal tijdelijk, met een goedaardig beloop. Van een abnormale reactie wordt gesproken als abcesvorming en suppuratieve lymfadenitis drie maanden na vaccinatie nog aanwezig zijn (FitzGerald 2000). De incidentie van suppuratieve lymfadenitis varieert van 3,9 per miljoen gevaccineerde kinderen jonger dan 1 jaar tot 2,5 per miljoen bij kinderen/jongvolwassenen van 1-20 jaar (Lotte 1988). BCG-osteitis is een zeldzame complicatie die bij 0-0,6 per miljoen gevaccineerde mensen voorkomt en 4-14 maanden na vaccinatie optreedt (Lotte 1984,  Lotte 1988). In deze oudere studies was het voorkomen van BCG-osteitis geassocieerd met vaccinatie in de bil of in het dijbeen. De incidentie van gedissemineerde BCG-infectie is circa 1-4 per miljoen gevaccineerde mensen. Dit vaak fatale ziektebeeld ontstaat meestal binnen 6 maanden na vaccinatie (Lotte 1984,  Lotte 1988). Het risico op een gedissemineerde BCG-infectie is verhoogd bij hiv humaan immunodeficientievirus (humaan immunodeficientievirus)-geïnfecteerde en immuungecompromitteerde patiënten, voor wie BCG-vaccinatie dan ook is gecontra-indiceerd (zie §4.2 en 4.3).

Behandeling bijwerkingen/complicaties

De vaccinatiereactie en complicaties kunnen soms zeer lang duren, maar genezen over het algemeen vanzelf (FitzGerald 2000, Singla 2002). Geruststelling van ouders en huisarts over het beloop volstaat dan ook meestal. Zowel chirurgische drainage door punctie of incisie als medicamenteuze behandeling van purulente abcessen zijn controversieel (Grange 1998, Goraya 2001). Er is geen bewijs dat tuberculostatica de progressie van niet-fluctuerende naar suppuratieve lymfadenitis voorkomt (Goraya 2001, Cuello-Garcia 2014). Er zijn aanwijzingen uit kleine studies dat naaldaspiratie wel effect heeft op de genezing van suppuratieve lymfadenitis (Cuello-Garcia 2014, Riordan 2014). Incisie en drainage worden niet geadviseerd.

Indien er aanwijzingen zijn voor systemische reacties zoals gedissemineerde BCG-infectie zal specialistisch advies gevraagd moeten worden bij een consulent klinische tuberculose, kinderarts of infectioloog.

Indien tuberculostatica noodzakelijk zijn, dan moet rekening gehouden worden met de resistentie van M. bovis BCG voor pyrazinamide en de intermediaire resistentie voor isoniazide van sommige BCG-stammen (waaronder de Danish strain 1331 stam die gebruikt wordt in het BCG vaccin AJV).

7. Uitvoering van BCG-vaccinatie

BCG Bacille Calmette Guérin (Bacille Calmette Guérin)-vaccinatie van zuigelingen, niet-gevaccineerde buitenlandse kinderen en reizigers wordt vrijwel uitsluitend door de afdelingen tuberculosebestrijding van de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)’en uitgevoerd, omdat daar de expertise voor het uitvoeren en het interpreteren van de THT tuberculinehuidtest (tuberculinehuidtest) en het uitvoeren van de BCG-vaccinatie aanwezig is en deze in de jeugdgezondheidszorg ( JGZ Jeugdgezondheidszorg (Jeugdgezondheidszorg)) voor zuigelingen en peuters ontbreekt. Mede daarom heeft de BCG-vaccinatie nooit deel uitgemaakt van het RVP Rijksvaccinatie programma (Rijksvaccinatie programma)

De Gezondheidsraad was in 2011 van mening dat uit administratief oogpunt de BCG-vaccinatie onder het RVP zou moeten vallen om de doelgroep zo volledig mogelijk te bereiken en de vaccinatiegraad goed in kaart te kunnen brengen ( GR groepsrisico (groepsrisico) 2011). Gezien de vereiste specifieke expertise pleit de Gezondheidsraad ervoor de uitvoering van de BCG-vaccinatie te concentreren en de praktische uitvoering van de BCG-vaccinatie bij de afdelingen tuberculosebestrijding van de GGD’en te laten.

7.1 Samenstelling vaccins

Het BCG-vaccin is een gevriesdroogd vaccin van een levende verzwakte stam van de M. bovis-bacterie. In Nederland is het BCG vaccin AJV (Danish strain 1331) geregistreerd en beschikbaar. (Zie productinformatie.)

Het vaccin moet donker, in de originele verpakking en bij een temperatuur tussen 2°C en 8°C worden bewaard. Het vaccin, maar niet de oplosvloeistof, blijft bruikbaar als het aan temperaturen onder 0˚C is blootgesteld. Oplosvloeistof die bevroren is geweest mag niet meer worden gebruikt. De stabiliteit van BCG-vaccin wordt zeer snel nadelig beïnvloed door licht. Direct zonlicht maakt het vaccin al binnen enkele minuten minder werkzaam. Het vaccin wordt bij voorkeur direct na resuspensie ingespoten. Gereconstitueerd vaccin dient tussen 15°C – 25°C en buiten invloed van licht bewaard te worden, doch niet langer dan 4 uur. (Zie bijsluiter.)

7.2 Wijze van toediening en dosering

Het vaccin wordt opgelost met 1 ml van de bijbehorende reconstitutievloeistof. Na reconstitutie ontstaat een ietwat ondoorzichtige suspensie. Bij kinderen jonger dan 1 jaar wordt 0,05 ml van het opgeloste BCG-vaccin langzaam intracutaan ingespoten in de (linker) bovenarm. Voor oudere kinderen is de dosering 0,1 ml.

Na 4 tot 6 weken wordt het beoogde effect van immunisatie waarschijnlijk bereikt.

7.3 Oproep kinderen

De CPT Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding) past eens in de 3 jaar de Tuberculoselandenlijst aan op basis van de tbc Tuberculose (Tuberculose)-incidentie cijfers van de WHO World Health Organization (World Health Organization) en landelijke evaluaties inclusief het advies wanneer BCG-vaccinatie wordt geadviseerd. GGD’en ontvangen de gegevens via Basisregistratie personen ( BRP Basisregistratie personen (Basisregistratie personen)). De selectie van de doelgroep voor screening, en de wijze en frequentie van uitnodiging varieert sterk per GGD. Het is gebruikelijk de folder “Vaccinatie tegen tuberculose” met de uitnodigingsbrief mee te zenden.

7.4 Werkinstructie en voorlichting

De ‘werkinstructie zetten BCG-vaccinatie’ (zie besloten website MijnCPT) beschrijft de stappen die nodig zijn om de BCG-vaccinatie te geven. Voorafgaande aan de vaccinatie moet de MTM’er de BCG-vragenlijst (zie besloten website MijnCPT) met de ouder/verzorger doornemen om er zeker van te zijn dat er geen contra-indicatie voor BCG-vaccinatie bestaat. De werkinstructie beschrijft de vervolgvragen en acties die door de MTM’er gesteld en gedaan kunnen worden. Tevens moet de ouder/verzorger worden geïnformeerd over de bijwerkingen. Hiervoor kunnen de folders “Vaccinatie tegen tuberculose” en/of de “Instructie nazorg BCG-vaccinatie” worden gebruikt. De BCG-vaccinatie wordt gedocumenteerd in het patiëntendossier en gerapporteerd aan de huisarts en zo mogelijk de JGZ-arts.

7.5 Hiv humaan immunodeficientievirus (humaan immunodeficientievirus)-status bepaling

De screeningtest op hiv humaan immunodeficientievirus (humaan immunodeficientievirus)-infectie kan worden uitgevoerd op bloed verkregen via venapunctie of vingerprik. De WHO heeft een lijst van commerciële testen (sneltest of via laboratorium) gepubliceerd die aan de kwalificatie-eisen voldoen. Sneltesten op capillair bloed zijn eenvoudig uit te voeren en testresultaten zijn binnen 30 minuten beschikbaar. 

Er kan ook overwogen worden om de hiv-status van de moeder te bepalen met een sneltest of venapunctie, bijvoorbeeld als meerdere kinderen anders vooraf aan BCG-vaccinatie op hiv getest zouden moeten worden.

De huisarts wordt op de hoogte gesteld van het (negatieve) resultaat. Posttest counseling dient plaats te vinden als de hiv test positief is door de arts tbc-bestrijding, liefst samen met de sociaal- verpleegkundige (zie stroomschema Bijlage). Bij een positieve uitslag wordt het kind doorverwezen naar de kinderarts/infectioloog voor bevestiging van de diagnose hiv, o.a. met een virologische confirmatietest. Tot een leeftijd van 18 maanden kunnen maternale hiv-antilichamen serologisch aantoonbaar zijn bij kinderen en leiden tot fout-positieve testresultaten. Totdat duidelijkheid bestaat over de hiv-status wordt afgezien van BCG-vaccinatie.

7.6 Kwaliteitsbewaking

De CPT heeft kwaliteitseisen opgesteld ten aanzien van het leren en onderhouden van BCG-vaccinatie vaardigheden voor MTM’ers. Voor het aanleren van de BCG-vaccinatietechniek moet de MTM’er onder begeleiding van een gekwalificeerde medewerker van de tuberculosebestrijding totaal 40 BCG-vaccinaties op adequate wijze uitvoeren. Om de vaardigheid te behouden moet de MTM’er jaarlijks 40 BCG-vaccinaties op adequate wijze uitvoeren, inclusief intake, voorlichting en administratie, waarbij complicaties van de geplaatste vaccinaties per medewerker worden gemonitord. De supervisie van het gehele proces is de verantwoordelijkheid van de arts tuberculosebestrijding. Deze bepaalt ten minste eens per 3 jaar of de medewerker nog bekwaam is.

7.7 Monitoring en evaluatie

Aanbeveling

Jaarlijks wordt de dekkingsgraad van BCG-vaccinatie bepaald en gerapporteerd (doelstelling van het Nationaal plan tuberculosebestrijding 2021-2025). (Niveau 4)

Overwegingen

Om het bereik en de effectiviteit van de interventie te meten, is monitoring van de vaccinatiegraad belangrijk. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd ( IGJ Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd)) monitort al vele jaren de vaccinatiegraad van zuigelingen. De vaccinatiegraad met BCG in Nederland bij kinderen uit risicogroepen is niet bekend, maar werd door GGD-Nederland geschat op 80 tot 85 procent (GR 2011). De Gezondheidsraad achtte deze schatting aan de hoge kant. De lagere vaccinatiegraad wordt voor een deel verklaard doordat bij de uitnodiging en folders nadruk wordt gelegd op frequent reisgedrag naar land van herkomst ouders, terwijl de Gezondheidsraad ook adviseert rekening te houden met transmissierisico’s onder etnische groepen in Nederland.

Bij de verlaging van de vaccinatieleeftijd naar 2 maanden na de geboorte, zullen de effecten op de vaccinatiegraad berekend moeten worden. Als criterium voor de kwaliteit van dienstverlening is de gewenste uiterste uitvoeringsleeftijd gesteld op 8 maanden. In het Nationaal plan tuberculosebestrijding 2021-2025 is als doelstelling opgenomen om jaarlijks de dekkingsgraad te bepalen en te rapporteren (RIVM 2021).

8. Andere toepassingen van het BCG-vaccin: blaasinstillaties

Aanbeveling

Tuberculose-ziekte na BCG Bacille Calmette Guérin (Bacille Calmette Guérin)-instillatie of BCG-vaccinatie dient gemeld te worden aan de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) indien er een behandeling van minimaal 9 maanden tuberculostatica plaats vindt. (Niveau 4)

Overwegingen

Het BCG-vaccin wordt ook gebruikt voor de behandeling van oppervlakkige blaastumoren (Lamm 2000, Amling 2001). Spoeling van de blaas met M. bovis BCG (blaasinstillaties) zet een immuunreactie in gang die remmend werkt op het blaascarcinoom. Voor de spoelingen wordt een andere stam gebruikt (bijv. Onco Tice) dan voor vaccinatie. De BCG-immunotherapie kan leiden tot lokale bijwerkingen zoals cystitis, orchitis, prostatitis, epididymo-orchitis of systemische reacties zoals pneumonitis of een gedissemineerde BCG-infectie (Lamm 1992, Elkabani 2000, Bakker 2013). 

De CPT Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding) stelde criteria op voor de melding van ziekte door M. bovis BCG. Melding dient plaats te vinden als een patiënt na BCG-blaasinstillatie systemische of gedissemineerde ziekte ontwikkelt of in het algemeen, als er een positieve kweek voor M. bovis BCG, wordt vastgesteld (bijvoorbeeld na BCG-vaccinatie). Voorwaarde voor melding is dat de patiënt behandeld wordt met minimaal 9 maanden tuberculostatica. De behandeling is met standaardtuberculostatica, uitgezonderd pyrazinamide. Overleg met een deskundige, zoals een van de consulenten klinische tuberculose van de tuberculosecentra, is gewenst. N.B. De stam die gebruikt wordt voor BCG-blaasinstillaties heeft een normale gevoeligheid voor isoniazide (en rifampicine).

9. Research onderwerpen

Aanbeveling

Formuleer de set gegevens die nodig is waarop op termijn besluitvorming kan plaatsvinden over voortzetting, aanpassing of stopzetting van BCG Bacille Calmette Guérin (Bacille Calmette Guérin)-vaccinatie. (Niveau 4)

Overwegingen

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn deden zich de volgende vragen voor, die niet direct beantwoord konden worden, en (op termijn) antwoord behoeven.

  • Wat is het nut van THT tuberculinehuidtest (tuberculinehuidtest)-onderzoek vooraf aan BCG-vaccinatie bij jonge kinderen die in Nederland zijn geboren en niet voor het eerste levensjaar worden gevaccineerd? De werkgroep beveelt aan dit nader te onderzoeken.
  • Op welk moment kan BCG-vaccinatie worden gestaakt?

De International Union against Tuberculosis and Lung Disease stelde in 1993 criteria op voor landen om te stoppen met universele vaccinatie, namelijk als de incidentie van sputum-positieve longtuberculose over een periode van 3 jaar < 5/100.000 en het voorkomen van meningitis tuberculosa bij kinderen jonger dan 5 jaar < 1/10 miljoen bevolking over een periode van 5 jaar (IUATLD 1994). Het advies is dan bepaalde risicogroepen vaccinatie aan te bieden zoals nu toegepast wordt in Nederland. Sommige landen (België, Duitsland) hebben de BCG- vaccinatie geheel gestopt. Het is verstandig om vroegtijdig vast te stellen, op welke gronden en gegevens op termijn een besluit genomen kan worden over aanpassen dan wel stopzetten van BCG-vaccinatie. Overleg met deskundigen, waaronder de Gezondheidsraad en het RIVM, is daarvoor nodig.

Literatuur

  • Abubakar I, Pimpin L, Ariti C, Beynon R, Mangtani P, Sterne J a. C, et al. Systematic review and meta- analysis of the current evidence on the duration of protection by bacillus Calmette-Guérin vaccination against tuberculosis. Health Technol Assess. 2013 Sep;17(37):1–372, v–vi.
  • Ahuja SD, Ashkin D, Avendano M, Banerjee R, Bauer M, Bayona JN, et al. Multidrug resistant pulmonary tuberculosis treatment regimens and patient outcomes: an individual patient data meta-analysis of 9,153 patients. PLoS Plos One (Plos One) Med. 2012 Aug;9(8):e1001300.
  • Amling CL. Diagnosis and management of superficial bladder cancer. Curr Probl Cancer. 2001 Aug;25(4):219– 78.
  • Aronson NE, Santosham M, Comstock GW, Howard RS respiratoir syncytieel (respiratoir syncytieel), Moulton LH, Rhoades ER, et al. Long-term efficacy of BCG Bacille Calmette Guérin (Bacille Calmette Guérin) vaccine in American Indians and Alaska Natives: A 60-year follow-up study. JAMA Journal of the American Medical Association (Journal of the American Medical Association). 2004;291:2086–91.
  • Baily GV Geïntegreerde Voorziening (Geïntegreerde Voorziening). Tuberculosis prevention Trial, Madras. Indian J Med Res. 1980 Jul;72 Suppl:1–74.
  • Bakker M, Stadhouders NAM, Van Hest NAH, De Vries G. Tuberculose door het BCG-vaccin. Tegen de Tuberculose. 2013;109(3):8–9.
  • Bettag OL, Kaluzny AA, Morse D, Radner DB. BCG study at a state school for mentally retarded. Dis Chest. 1964 May;45:503–7.
  • Cheent K, Nolan J, Shariq S, Kiho L, Pal A, Arnold J. Case Report: Fatal case of disseminated BCG infection in an infant born to a mother taking infliximab for Crohn’s disease. J Crohns Colitis. 2010 Nov;4(5):603–5.
  • Clark M, Cameron DW. The benefits and risks of bacille Calmette-Guérin vaccination among infants at high risk for both tuberculosis and severe combined immunodeficiency: assessment by Markov model. BMC Pediatr. 2006 Mar 3;6:5.
  • Colditz GA, Brewer TF, Berkey CS, Wilson ME, Burdick E, Fineberg HV, et al. Efficacy of BCG vaccine in the prevention of tuberculosis. Meta-analysis of the published literature. JAMA. 1994 Mar 2;271(9):698–702.
  • CPT Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding) 2016. CPT-richtlijn Tuberculose- HIV humaan immunodeficientievirus (humaan immunodeficientievirus). Den Haag: Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding, KNCV Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging (voor tuberculosebestrijding) - Tuberculosis Foundation (Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging (voor tuberculosebestrijding) - Tuberculosis Foundation) Tuberculosefonds; 2016.
  • Cuello-García CA, Pérez-Gaxiola G, Jiménez Gutiérrez C. Treating BCG-induced disease in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(1):CD008300.
  • Dara M, Acosta CD, Rusovich V, Zellweger JP, Centis R, Migliori GB. Bacille Calmette–Guérin vaccination: the current situation in Europe. Eur Respir J. 2014 Jan 1;43(1):24–35.
  • Deeks SL, Clark M, Scheifele DW, Law BJ, Dawar M, Ahmadipour N, et al. Serious adverse events associated with bacille Calmette-Guérin vaccine in Canada. Pediatr Infect Dis J. 2005 Jun;24(6):538–41.
  • Elkabani M, Greene JN, Vincent AL, VanHook S, Sandin RL richtlijn (richtlijn). Disseminated Mycobacterium bovis after intravesicular bacillus calmette-Gu rin treatments for bladder cancer. Cancer Control. 2000 Oct;7(5):476–81.
  • Fine PEM, Carneiro IAM, Milstien JB, Clements CJ. Issues relating to the use of BCG in immunization programmes. A discussion document. Geneva: World Health Organization; 1999. Report No.: WHO World Health Organization (World Health Organization)/ V&B/99.23.
  • FitzGerald JM Joint meeting (Joint meeting). Management of adverse reactions to bacille Calmette-Guerin vaccine. Clin Infect Dis. 2000;31 Suppl 3:S75-6.
  • Fritzsche J, Pilch A, Mury D et al. Infliximab and adalimumab use during breastfeeding. J Clin Gastroenterol. 2012;46:718-9.
  • GR groepsrisico (groepsrisico) 2011. Vaccinatie van kinderen tegen tuberculose. Den Haag: Gezondheidsraad; 2011.
  • GR 2015. Neonatale screening: nieuwe aanbevelingen. Den Haag: Gezondheidsraad; 2015.
  • Goraya JS Joint Strike Fighter (Joint Strike Fighter), Virdi VS Verenigde Staten (Verenigde Staten). Treatment of Calmette-Guérin bacillus adenitis: a metaanalysis. Pediatr Infect Dis J. 2001 Jun;20(6):632–4.
  • Goulden B, Chua N, Parker E, Giles I. A systematic review of live vaccine outcomes in infants exposed to biologic disease modifying anti-rheumatic drugs in utero. Rheumatology (Oxford). 2022 Oct 6;61(10):3902–6.
  • Grange JM. Complications of bacille Calmette-Guérin (BCG) vaccination and immunotherapy and their management. Commun Dis Public Health. 1998 Jun;1(2):84–8.
  • Hart PD, Sutherland I. BCG and vole bacillus vaccines in the prevention of tuberculosis in adolescence and early adult life. Br Med J. 1977 Jul 30;2(6082):293–5.
  • Heimbeck J. Tuberculosis in hospital nurses. Tubercle. 1936;18(3):97–99.
  • Hesseling AC alimentair consulent (alimentair consulent), Rabie H, Marais BJ, Manders M, Lips M, Schaaf HS, et al. Bacille Calmette-Guerin vaccine- induced disease in HIV-infected and HIV-uninfected children. Clin Infect Dis. 2006;42:548–58.
  • Hesseling AC, Marais BJ, Gie RP Responsible Person (Responsible Person), Schaaf HS, Fine PEM, Godfrey-Faussett P, et al. The risk of disseminated Bacille Calmette-Guerin (BCG) disease in HIV-infected children. Vaccine. 2007 Jan 2;25(1):14–8.
  • HIV Monitoring Report 2023. Stichting HIV Monitoring; 2023.
  • Hyge TV. The efficacy of BCG-vaccination; tuberculosis epidemic in a state school with an observation period of 12 years. Dan Med Bull. 1957 Feb;4(1):13–5Iseman MD. A clinician’s guide to tuberculosis. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999.
  • IUATLD 1994. Criteria for discontinuation of vaccination programmes using Bacille Calmette-Guerin (BCG) in countries with a low prevalence of tuberculosis. A statement of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. Tuber Lung Dis. 1994 Jun;75(3):179–80.
  • Julsgaard M, Christensen LA, Gibson PR plaatsgebonden risico (plaatsgebonden risico), et al. Concentrations of adalimumab and infliximab in mothers and newborns, and effects on infection. Gastroenterology. 2016;151:110-119. doi: 10.1053/j.gastro.2016.04.002. Epub 2016 Apr 8. PMID: 27063728.
  • Kane SV, Acquah LA. Placental Transport of Immunoglobulins: A Clinical Review for Gastroenterologists Who Prescribe Therapeutic Monoclonal Antibodies to Women During Conception and Pregnancy. The American Journal of Gastroenterology. 2009 Jan;104(1):228–33.
  • KNCV 1962. Leerboek 10. Paragraaf B.C.G. vaccinatie en apart paragraaf kunstmatig immuniteit opwekken. In: Leerboek der tuberculosebestrijding. 10e druk. Den Haag: Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging tot bestrijding der tuberculose; 1962.
  • Lamm DL, van der Meijden PM, Morales A, Brosman SA, Catalona WJ, Herr HW, et al. Incidence and treatment of complications of bacillus Calmette-Guerin intravesical therapy in superficial bladder cancer. J Urol. 1992 Mar;147(3):596–600.
  • Lamm DL. Efficacy and safety of bacille Calmette-Guérin immunotherapy in superficial bladder cancer. Clin Infect Dis. 2000 Sep;31 Suppl 3:S86-90.
  • Lotte A, Wasz-Höckert O, Poisson N, Dumitrescu N, Verron M, Couvet E. BCG complications. Estimates of the risks among vaccinated subjects and statistical analysis of their main characteristics. Adv Tuberc Res. 1984;21:107–93.
  • Lotte A, Wasz-Hockert O, Poisson N, Engbaek H, Landmann H, Quast U, et al. Second IUATLD study on complications induced by intradermal BCG-vaccination. Bull Int Union Tuberc Lung Dis. 1988 Jun;63(2):47–59.
  • Mahadevan U, Wolf DC, Dubinsky M, Cortot A, Lee SD, Siegel CA, et al. Placental Transfer of Anti-Tumor Necrosis Factor Agents in Pregnant Patients with Inflammatory Bowel Disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 Mar;11(3):286-e24.
  • Mangtani P, Abubakar I, Ariti C, Beynon R, Pimpin L, Fine PEM, et al. Protection by BCG Vaccine Against Tuberculosis: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Clin Infect Dis. 2014 Feb 15;58(4):470–80.
  • Marais BJ, Gie RP, Schaaf HS, Hesseling AC, Obihara CC, Starke JJ, et al. The natural history of childhood intra-thoracic tuberculosis: a critical review of literature from the pre-chemotherapy era. Int J Tuberc Lung Dis. 2004;8:392–402.
  • Marciano BE, Huang C-Y, Joshi G, Rezaei N, Carvalho BC, Allwood Z, et al. BCG vaccination in SCID Severe Combined Immune Deficiency (Severe Combined Immune Deficiency) patients: complications, risks and vaccination policies. J Allergy Clin Immunol. 2014 Apr;133(4):1134–41.
  • MRC trial. B.C.G. and vole bacillus vaccines in the prevention of tuberculosis in adolescents; first (progress) report to the Medical Research Council by their Tuberculosis Vaccines Clinical Trials Committee. Br Med J. 1956 Feb 25;1(4964):413–27.
  • Norouzi S, Aghamohammadi A, Mamishi S, Rosenzweig SD, Rezaei N. Bacillus Calmette-Guérin (BCG) complications associated with primary immunodeficiency diseases. J Infect. 2012 Jun;64(6):543–54.
  • Op de Coul ELM Expertmeeting Luchtkwaliteitmodellering (Expertmeeting Luchtkwaliteitmodellering), van Weert JWMY, Oomen PJ, Smit C, van der Ploeg CPBK, Hahné SJM, et al. Prenatale screening op hiv humaan immunodeficientievirus (humaan immunodeficientievirus), hepatitis B en syfilis in Nederland effectief. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2175.
  • Ottenhoff THM, Verreck F, Lichtenauer-Kaligis E, Hoeve M, Sanal O, van Dissel JT. Genetics, cytokines and human infectious disease: lessons from weakly pathogenic mycobacteria and salmonellae. Nature Genetics. 2002;32:97–105.
  • Riordan A, Cole T, Broomfield C. Fifteen-minute consultation: Bacillus Calmette-Guérin abscess and lymphadenitis. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2014 Jun;99(3):87–9.
  • RIVM 2021. Nationaal plan tuberculosebestrijding. Update 2021-2025. Tuberculosebestrijding en infectieziektebestrijding: samen sterker. Bilthoven: RIVM; 2021.
  • Rodrigues LC Liquid chromatography (Liquid chromatography), Diwan VK, Wheeler JG. Protective effect of BCG against tuberculous meningitis and miliary tuberculosis: a meta-analysis. Int J Epidemiol. 1993 Dec;22(6):1154–8.
  • Rosenthal SR, Leslie EI, Loewinsohn E. BCG vaccination in all age groups; methods and results of a strictly controlled study. J Am Med Assoc. 1948 Jan 10;136(2):73–9.
  • Roy A, Eisenhut M, Harris RJ, Rodrigues LC, Sridhar S, Habermann S, et al. Effect of BCG vaccination against Mycobacterium tuberculosis infection in children: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2014;349:g4643.
  • Shaw LW. Field studies on immunization against tuberculosis. I. Tuberculin allergy following BCG vaccination of school children in Muscogee County, Georgia. Public Health Rep. 1951 Nov 2;66(44):1415–6.
  • Short JA, Van Der Walt JH, Zoanetti DC. Immunization and anesthesia – an international survey. Pediatric Anesthesia. 2006 May 1;16(5):514–22.
  • Siebert JN, Posfay-Barbe KM, Habre W, Siegrist C-A. Influence of anesthesia on immune responses and its effect on vaccination in children: review of evidence. Paediatr Anaesth. 2007 May;17(5):410–20.
  • Simister N. Placental transport of immunoglobulin G. Vaccine. 2003 Jul 28;21(24):3365–9.
  • Singla A, Singh S, Goraya JS, Radhika S, Sharma M. The natural course of nonsuppurative Calmette-Guérin bacillus lymphadenitis. Pediatr Infect Dis J. 2002 May;21(5):446–8.
  • Soysal A, Millington KA, Bakir M, Dosanjh D, Aslan Y, Deeks JJ, et al. Effect of BCG vaccination on risk of Mycobacterium tuberculosis infection in children with household tuberculosis contact: a prospective community-based study. Lancet. 2005 Oct 22;366(9495):1443–51
  • Vasiliauskas EA, Church JA, Silverman N, Barry M, Targan SR, Dubinsky MC medisch centrum (medisch centrum). Case report: evidence for transplacental transfer of maternally administered infliximab to the newborn. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006 Oct;4(10):1255–8.
  • WHO 1986. BCG vaccination of the newborn. Rationale and guidelines for country programmes. Geneva: World Health Organization; 1986. Report No.: WHO/ TB tuberculose (tuberculose)/86.147.
  • WHO 2007. Revised BCG vaccination guidelines for infants at risk for HIV infection. Wkly Epidemiol Rec. 2007 May 25;82(21):193–6.
  • WHO 2014. Global manual on surveillance of adverse events following immunization. Geneva: World Health Organization; 2014. (WHO/HTM/TB/2014.11).
  • WHO 2018. BCG vaccines: WHO position paper – February 2018. Wkly Epidemiol Rec. 2018 Feb 23;93(8):73–96.

Verantwoording

Werkwijze

De eerste versie van deze richtlijn is door de CPT Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding)-werkgroep BCG Bacille Calmette Guérin (Bacille Calmette Guérin)-vaccinatie opgesteld en werd in december 2017 door de CPT geaccordeerd. De werkgroep bestudeerde bestaande CPT-richtlijnen, werkinstructies en handleidingen met betrekking tot BCG-vaccinatie, het Gezondheidsraad rapport ‘Vaccinatie van kinderen tegen tuberculose’, internationale richtlijnen en literatuur. Voor internationale richtlijnen werd vooral gebruik gemaakt van de Canadian Tuberculosis Standards en de National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Tuberculosis Clinical Guidance van het Verenigd Koninkrijk. Wat literatuur betreft, werd waar mogelijk gebruik gemaakt van systematische reviews en meta-analyses. Indien deze niet beschikbaar waren, werd middels MED Medical Exposure Directive (Medical Exposure Directive)-line en Pubmed gezocht naar literatuur vanaf 1980.

De werkgroep formuleerde de volgende vragen:

  • Is BCG-vaccinatie zinvol in Nederland en zo ja voor welke doelgroep, op welke leeftijd en tot welke leeftijd?
  • Is verlaging van de vaccinatieleeftijd van 6-11 maanden naar zo vroeg mogelijk na de geboorte aan te bevelen?
  • Moet vaccinatie van kinderen uit landen met een tbc Tuberculose (Tuberculose)-incidentie > 50/100.000, in de leeftijd van 5-11 jaar, en niet gevaccineerd met BCG, voortgezet worden? Wat zijn de contra-indicaties en hoe te voorkomen dat personen met een contra-indicatie toch een BCG-vaccinatie ontvangen?
  • Wat zijn de bijwerkingen en hoe deze te behandelen?

De Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde ( NVK Nederlandse vereniging voor Kindergeneeskunde (Nederlandse vereniging voor Kindergeneeskunde)) autoriseerde in oktober 2017 deze richtlijn, inclusief de vervroeging van de vaccinatieleeftijd van kinderen jonger dan 6 maanden bij wie Severe Combined Immunodeficiency ( SCID Severe Combined Immune Deficiency (Severe Combined Immune Deficiency)) door hielprikscreening is uitgesloten. Op basis van twee pilots die in 2020 werden uitgevoerd, ontwikkelde de CPT-werkgroep Implementatie vervroegde BCG-vaccinatie een blauwdruk voor landelijke implementatie. Door COVID-19 werd de uitrol vertraagd. Sinds 2022 is het landelijk advies om de doelgroep voor vaccinatie op de leeftijd van 2 maanden op te roepen voor vaccinatie. 

In deze herziene versie zijn de tekstdelen over vervroeging van de vaccinatieleeftijd aangepast, alsmede de wijziging van de productnaam (nu BCG vaccin AJV), de contra-indicatie als het kind in de baarmoeder of via de borstvoeding blootgesteld is aan anti-TNF-α-medicatie, advies voor jaarlijkse monitoring van de dekkingsgraad van BCG-vaccinatie en de meldingsplicht van gedissemineerde tuberculose-ziekte na BCG-instillatie of BCG-vaccinatie.

Wetenschappelijke onderbouwing

De werkgroep heeft de criteria van tabel 1 gebruikt om de zwaarte van het wetenschappelijk bewijs te bepalen en conclusies te formuleren.

Tabel 1. Indeling van de literatuur naar de mate van bewijs
A1 Systematische reviews die ten minste twee onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn;
A2 Gerandomiseerd, vergelijkend, klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde onderzoeken) van voldoende omvang en consistentie;
B Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiënt-controleonderzoek);
C Niet-vergelijkend onderzoek;
D

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

Het wetenschappelijke bewijs is daar waar relevant, samengevat in een conclusie, met vermelding van de literatuur en de mate van bewijs (A-D). De conclusies en bevindingen zijn vertaald naar aanbevelingen met niveau-aanduiding (tabel 2).

Tabel 2. Indeling niveau van conclusies en aanbevelingen
Niveau 1 Ten minste een systematische review (A1) of twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A1 of A2 (hoge mate van zekerheid);
Niveau 2 Ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B (consistente bevinding);
Niveau 3 Ten minste een onderzoek van niveau A2 of B of C (bevinding op basis van beperkte onderzoeksgegevens);
Niveau 4 D, mening van deskundigen (expert opinie).

Werkgroep

De herziene richtlijn ‘Vaccinatie met bacillus Calmette-Guérin (BCG) vaccin tegen tuberculose’ is in september 2023 vastgesteld door de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT). De richtlijn is 1 maart 2024 online gepubliceerd. 

Aan de herziening hebben bijgedragen:

  • Drs. W. Haddad, arts maatschappij en Gezondheid, GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Hart van Brabant, Tilburg
  • Drs. E.M. Huisman, arts maatschappij en Gezondheid, GGD Haaglanden, Den Haag
  • Dr. C.C. Obihara, kinderarts-infectioloog/immunoloog, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg (namens NVK) (vanaf 2022)
  • Prof. T.H.M. Ottenhoff, immunoloog LUMC Leids Universitair Medisch Centrum (Leids Universitair Medisch Centrum), Leiden
  • Dr. E.M. Schölvinck, kinderarts-immunoloog/infectioloog, UMCG Universitair Medisch Centrum Groningen (Universitair Medisch Centrum Groningen), Groningen (namens NVK) (t/m 2021)
  • Dr. G. de Vries, arts maatschappij en gezondheid/epidemioloog, RIVM, Bilthoven