Inleiding

Het interessante aan infectieziektebestrijding is dat één telefoontje of uitslag het begin kan zijn van een omvangrijke uitbraak. Zo ook in dit geval; op donderdag 26 mei 2011 kwam om 17.30 uur een fax binnen bij de GGDGemeentelijke Gezondheidsdienst Rotterdam-Rijnmond van het laboratorium van het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam dat er een ongebruikelijke (multiresistente) Klebsiella-stam circuleerde op de afdeling Intensive care (ICintensive care) bij minstens 3 mogelijk 4 patiënten. Omdat het om een intern ziekenhuisprobleem leek te gaan, gingen bij de GGD niet direct alarmbellen af. Nader overleg met de microbiologen van het ziekenhuis leerde dat zij eerst een confirmatietest voor Klebsiella Oxaoxacilline hydrolyserend metallo betalactamase-48 wilden afwachten. Snel daarna werd duidelijk dat het ging om Klebsiella Oxa-48 en het probleem veel groter was dan in eerste instantie werd gepresenteerd. Retroperspectief onderzoek toonde aan dat er niet alleen patiënten op de IC besmet waren, maar ook elders binnen het ziekenhuis. Klebsiella Oxa-48 bleek een unieke stam van een resistente bacterie te zijn die voor zover bekend nog niet eerder in Nederland had gecirculeerd. (Zie kader) Dit maakte dat de omvang en gevolgen van de besmetting niet goed in te schatten waren. Daarnaast verschenen in de media berichten waarin andere professionals aangaven het Maasstad Ziekenhuis allang gewaarschuwd te hebben voor het probleem. De aandacht in de pers en de reacties hierop van de directie van het Maasstad Ziekenhuis legden een enorme druk op de bestrijding van deze uitbraak. Ook de politieke bestuurders begonnen zich te roeren. Is de situatie nog wel verantwoord in dit ziekenhuis? Dit alles maakte dat de bestrijding van deze uitbraak in een crisisachtige situatie moest plaatsvinden.

De uitbraak van Klebsiella Oxa-48 in het Maasstad Ziekenhuis

In het rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZInspectie voor de Gezondheidszorg) van januari 2012 is te lezen dat er sinds 2009 en mogelijk al eerder, problemen waren met de resistente Klebsiella in het Maasstad Ziekenhuis. De verspreiding van de bacterie speelde al maanden zonder dat er effectieve maatregelen werden genomen. Eind mei 2011 kreeg het Maasstad Ziekenhuis een test tot haar beschikking om Klebsiella Oxa-48 aan te tonen. Alle bewaarde monsters zijn opnieuw getest op Klebsiella Oxa-48. Het oudst bewezen monster was uit september 2010. De raad van bestuur nam uiteindelijk zijn verantwoordelijkheid en stelde nieuwe bestuurders en externe deskundigen aan. Mede door de ondersteuning van externe deskundigen lukte het het het Maasstad Ziekenhuis om de uitbraak tot stilstand te brengen. Sinds 18 juli 2011 waren er geen nieuwe besmettingen meer bijgekomen. In het IGZ-rapport wordt gemeld dat uiteindelijk meer dan 100 personen waren. Meer dan 40 personen zijn positief bevonden via kweken die zijn afgenomen omdat er ziekteverschijnselen waren. Alle zaalgenoten (circa 4000 personen) van de met Klebsiella Oxa-48 besmette patiënten zijn getest op dragerschap. Onder deze de groep bleken meer dan 60 personen besmet. Dit betreft dus personen die reeds ontslagen waren uit het ziekenhuis. Van het geteste personeel (IC en overig) bleek niemand positief. Een externe deskundige van het Leids Universitair Medisch Centrum werd gevraagd om te onderzoeken of de besmette patiënten met de bacterie zijn overleden, of door besmetting met de bacterie. Van de 28 overleden patiënten wordt bij 3 waarschijnlijk geacht dat deze zijn overleden door een infectie met de bacterie. Bij 10 patiënten is dit mogelijk vmaar zeker niet bewezen. Bij de overige patiënten acht men het onwaarschijnlijk dat de patiënten door de bacterie zijn overleden.

De rol van de GGD bij deze uitbraak?

Een ziekenhuis beschikt over een eigen hygiënecommissie met kennis over ziekenhuishygiëne. Normaliter zal de GGD zich niet bemoeien met de bestrijding van infectieziekten binnen een ziekenhuis. In het draaiboek van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCILandelijke coördinatie infectieziektebestrijding) van het RIVMRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu staat artikel 26 van de Wet publieke gezondheid (WpgWet Publieke Gezondheid) over meldingen van instellingen nader uitgewerkt. Hierin staat dat ziekenhuizen een meldingsplicht naar de GGD hebben bij een ongewone toename van besmettelijke ziekten, omdat er mogelijk ook buiten het ziekenhuis bestrijdingsactiviteiten ondernomen moeten worden. Het mag duidelijk zijn dat deze uitbraak hieraan voldeed. De GGD Rotterdam-Rijnmond heeft besloten aan het overleg van het Outbreak Management Team (OMTOutbreak Management Team) van het ziekenhuis deel te nemen omdat in eerste instantie de omvang van de uitbraak onduidelijk was. Een andere reden was dat de GGD informatie actief moest halen omdat de informatievoorziening van het Maasstad Ziekenhuis gebrekkig was waardoor onrust ontstond bij publiek en ketenpartners. Al snel werd voor de GGD duidelijk dat het OMT van het Maasstad Ziekenhuis haar handen vol had aan de bestrijding in het ziekenhuis. Er was weinig aandacht voor wat er zich buiten het ziekenhuis afspeelde. De GGD heeft een eigen OMT ingesteld met artsen infectieziektebestrijding, verpleegkundigen, management en een communicatieadviseur. Dit OMT heeft de onderstaande 4 acties gecoördineerd c.q uitgevoerd:

1. Bestrijding van eventuele verspreiding buiten het ziekenhuis

De omvang en duur van de uitbraak én het feit dat bij Klebsiella Oxa-48 sprake is van dragerschap, maakte verspreiding buiten het ziekenhuis mogelijk. Sommige van deze patiënten waren reeds opgenomen bij andere instellingen. Anderen kregen thuiszorg of zorg van hun huisarts. Op grond van eerdere uitbraken in het buitenland werd aangenomen dat de verspreiding van de bacterie buiten ziekenhuizen slechts sporadisch zou plaatsvinden. Door het relatief grote aantal besmette patiënten bij deze uitbraak en de onduidelijkheid over de exacte transmissieroute kon niemand dit echter met grote stelligheid beweren. Terugkijkend lijkt er inderdaad weinig transmissie buiten het ziekenhuis te hebben plaatsgevonden. Dit is echter niet systematisch onderzocht.
Bij de professionals van instellingen met besmette patiënten was het onduidelijk hoe te handelen. De GGD heeft het als zeer prettig ervaren dat het RIVM snel richtlijnen heeft opgesteld voor de verschillende instellingen over hoe om te gaan met deze besmette patiënten. De GGD Rotterdam-Rijnmond wil nog nader onderzoeken hoe professionals buiten het ziekenhuis zijn omgegaan met de zorg voor besmette patiënten om de opgedane ervaringen om te zetten in kennis.

2. Afstemming beleid met ketenpartners

De GGD heeft getracht een liaison te zijn tussen de betrokken hulpverleners en het Maasstad Ziekenhuis. De huisartsen waren zeer ontevreden over de gebrekkige informatievoorziening van het Maasstad Ziekenhuis en benaderde hiervoor de GGD. Het was lange tijd onduidelijk hoe om te gaan met ex-patiënten van het Maasstad Ziekenhuis. Ook was het niet duidelijk of de co-assistenten in verschillende ziekenhuizen konden werken. Voor de microbiologen en hygiënisten van omliggende ziekenhuizen heeft het regionale microbiologenoverleg van de GGD Rotterdam-Rijnmond als platform gediend om tot gezamenlijk beleid te komen. De GGD heeft maximale druk uitgeoefend om de informatievoorziening vanuit het ziekenhuis op gang te brengen. Dit is pas met de komst van de externe microbioloog en de interim-directeur goed gaan lopen. Met de microbiologen in de regio is ook afgesproken om in de nabije toekomst concrete afspraken te maken hoe dit soort informatie beter gedeeld kan worden.

3. Contacten met politiek en bestuur

Politieke verantwoordelijken wilden nader geïnformeerd worden vanwege de publieke onrust en kamervragen die gesteld werden. Daarnaast is van groot belang dat een burgemeester als verantwoordelijke over de noodzakelijke informatie beschikt. De GGD heeft dit gedaan via bestuurlijke memo’s en individuele gesprekken.

4. Voorlichting en risicocommunicatie

Vanaf het begin werd de GGD benaderd door besmette ex-patiënten en hun familieleden die weinig vertrouwen meer hadden in het Maasstad Ziekenhuis. Zij zagen de GGD als neutrale en deskundige organisatie. De GGD heeft getracht deze patiënten zoveel mogelijk weer in contact te brengen met artsen van het Maasstad Ziekenhuis. Voor zowel ex-patiënten als burgers is er informatie op de website van de GGD en gemeentes gezet. Ook zijn er een aantal perscontacten geweest. Hierbij is het beleid van de GGD geweest om geen uitspraken te doen over de gang van zaken in het Maasstad Ziekenhuis.
Wat betreft risicocommunicatie heeft het ziekenhuis het zichzelf onnodig moeilijk gemaakt. Sinds 18 juli 2011 waren er geen nieuwe besmettingen meer geconstateerd. Na deze datum werd echter wekelijks in de persberichten gecommuniceerd dat er nieuwe patiënten bijkwamen. Dit had echter betrekking op een retrospectief onderzoek van alle eerdere monsters van patiënten met een afwijkend resistentiepatroon naar Klebsiella Oxa-48. Voor buitenstaanders echter leek het of dit nieuw besmette patiënten waren. De GGD heeft sterk aangedrongen op een andere communicatie. Dit is pas met de komst van de interim-directeur gelukt.

Een andere aanpak van resistentie

De uitbraak in het Maasstad Ziekenhuis toont aan dat de bestrijding van resistente bacteriën niet alleen een ziekenhuisprobleem is, maar ook als een volksgezondheidsprobleem benaderd moet worden. Dit vraagt om een ander referentiekader en mentaliteit van alle professionals die werkzaam zijn op het terrein van de volksgezondheid. Nu is zowel inspectietoezicht als beleid nog sectoraal ingericht. Dit moet veranderen. Bij een volksgezondheidsprobleem is het nodig om over de grenzen van de eigen discipline heen te kijken. Een positieve ontwikkeling is de toenadering tussen de veterinaire en humane sector om dit probleem gezamenlijk aan te pakken. Maar er moet nog breder gekeken worden, bijvoorbeeld naar wat internationaal 'medisch toerisme’ bijdraagt aan introductie van resistente bacteriën in ziekenhuizen. Onrust bij burgers en politiek is een belangrijke factor bij dergelijke ziekenhuisuitbraken die een integrale aanpak vergt die verder strekt dan de ziekenhuismuren. Dit neemt niet weg dat professionals als microbiologen en hygiënisten in ziekenhuizen een belangrijke rol zullen blijven spelen. Echter de verbinding met andere professionals in de gezondheidszorg moet gezocht worden om daadwerkelijk succes te boeken in het bestrijden van de resistentieproblematiek in Nederland. De lokale GGD’en en het RIVM kunnen hierin een belangrijke rol spelen. De GGD heeft hierin 4 taken in: bestrijding van eventuele verspreiding buiten het ziekenhuis, afstemming beleid met ketenpartners, contacten met politiek bestuur en voorlichting en risicocommunicatie. Het Landelijk Overleg Infectieziekten (LOILandelijk Overleg Infectieziekten) heeft inmiddels vastgesteld dat de GGD zich bij dit soort uitbraken moet richten op deze taken. Het is nu aan de professionals om deze handschoen op te pakken!

Auteurs

W.A. Schop ¹, M. Trompenaars ¹, A. Tjon-a-Tsien ¹, P. Lavooij ¹, J.H. Richardus ^1,2

1. GGD Rotterdam-Rijnmond
2. Erasmus MCErasmus University Medical Center, Rottterdam

Correspondentie:

W.A. Schop | wa.schop@rotterdam.nl

Literatuur

1. Falen infectiepreventie in het Maasstad Ziekenhuis verwijtbaar januari 2012, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
2. Klebsiella-uitbraak in het Maasstad Ziekenhuis vermijdbaar oktober 2011, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
3. Kamerbrief IGZ-tussenrapport ‘Klebsiella-uitbraak in Maasstad Ziekenhuis vermijdbaar’, kamerstuk 02-11-2011 VWSMinisterie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport . Brief van minister Schippers (VWS) aan de Tweede Kamer met haar reactie op het IGZ-tussenrapport ‘Klebsiella-uitbraak in Maasstad Ziekenhuis vermijdbaar’
4. LCI draaiboek Wet Publieke gezondheid Artikel 26 meldingen instellingen, RIVM, december 2008
5. Maatregelen tegen overdracht van Klebsiella Oxa-48 buiten het ziekenhuis, LCI-RIVM en Werkgroep Infectiepreventie (WIPWerkgroep Infectiepreventie) versie 16/6/2011
6. Poirel L et al. Emergence of oxacillinase-mediated resistance to imipinem in Klebsiella Pneumoniae. Antimicrob Agents Chemother 2004: 48;15-22
7. Nordmann et al. Global spread of carbapenemase producing enterobacteriaceae. Emerging Infectious Diseases 2011: 17(10): 1791-1798

Klebsiella Oxa-48
Bacteriën van de Klebsiella pneumoniae species zijn opportunistisch en komen behalve in het milieu ook voor op de menselijke huid, in de nasopharynx en in de darmen. Bij gezonde mensen veroorzaken zij daar geen ziekte. Klebsiella Oxa-48 is een afkorting van Klebsiella Oxacillinase-48, een bacterie die resistent is tegen carbapenems, een laatstelijns intraveneus antibioticum. Klebsiella Oxa-48 werd voor het eerst in 2003 geïsoleerd in Turkije. (6) De bacterie heeft sindsdien elders in Europa (Middellandsezeegebied) en Afrika ziekenhuisuitbraken veroorzaakt. (7) Mensen met een verhoogde vatbaarheid voor infecties lopen een verhoogd risico daadwerkelijk ziek te worden. Hierbij moet worden gedacht aan mensen met een bekende ziekte bijvoorbeeld chronische longziekten of na een operatie of met verwondingen en/of insteekopeningen. Klebsiella Oxa-48 kan zich goed handhaven in een ziekenhuisomgeving omdat de gewone darmbacteriën wél gedood worden door de antibiotica die in het ziekenhuis gebruikt wordt. Bij gezonde mensen, die geen antibiotica gebruiken, zal de bacterie zich niet snel gaan nestelen. Deze wordt door andere bacteriën verdrongen. Gezonde mensen worden dus niet ziek van de bacterie maar kunnen wel drager zijn van Klebsiella Oxa-48. Klebsiella Oxa-48 wordt overgedragen via direct contact (via de handen). Bijvoorbeeld door de patiënt te helpen met lichamelijke verzorging of wondverzorging. Op grond van technisch hygiënisch onderzoek wordt aangenomen dat de bacteriën zich niet door de lucht kunnen verspreiden. Deze aanname wordt ondersteund door en onderzoek in het Maasstad Ziekenhuis. Bij monsterafname in kamers van patiënten met Klebsiella Oxa-48 is geen enkel omgevingsmonster positief gebleken. Verspreiding met Klebsiella kan dan ook voorkomen worden door goede handhygiëne: hiermee wordt de basisregel van infectieziektepreventie onderstreept. Zorgverleners zijn meestal geen, of slechts kortdurend, drager van Klebsiella Oxa-48. Zorgverleners worden dan ook in principe niet onderzocht. Als een hulpverlener de bacterie wel bij zich draagt dan hoeft dit met adequate hygiënemaatregelen niet te leiden tot besmetting van een patiënt of bewoner. Het personeel op de IC in het Maasstad Ziekenhuis is voor de zekerheid getest. Ze bleken géén van allen de bacterie bij zich te dragen (terwijl zij wel intensief met positieve patiënten hadden gewerkt). Dit onderstreept dat er slechts een zeer kleine kans is dat een hulpverlener besmet raakt met deze resistente bacterie.