Infectieziekten Bulletin, januari 2025

Auteurs

Willemijn van der Does, Remco van Dijk, Jet van Veldhuizen en Danielle Oorsprong
GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) West-Brabant

Introductie

In het najaar van 2023 kreeg GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) West-Brabant te maken met het eerste bevestigde mazelengeval in de regio sinds 2019 en de eerste bevestigde transmissie van mazelen binnen de regio sinds de mazelenepidemie in 2013. Dit leverde een interessante en uitdagende casus op voor het team infectieziektebestrijding, zowel inhoudelijk als organisatorisch. Interessant omdat beide indexen waren gevaccineerd tegen mazelen; uitdagend vanwege de erg grote groep contacten in de setting van een huisartsenpraktijk. In dit artikel delen wij onze ervaring, ook gezien de huidige toename van mazelen.

De eerste casus

In het najaar van 2023 kregen we een laboratoriumuitslag van een zwakpositieve IgM immuunglobuline M (immuunglobuline M) en negatieve IgG Immunoglobulin G (Immunoglobulin G) mazelen binnen, aangevraagd door de huisarts. Het betrof een patiënt in de leeftijd tussen 30 en 40 jaar met koorts, bovenste luchtwegklachten en sinds zeven dagen exantheem over het hele lichaam, die was begonnen op het hoofd. De index was conform het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) twee keer tegen BMR bof, mazelen,rodehond (bof, mazelen,rodehond) gevaccineerd. Gezien de passende kliniek bij een twijfelachtige laboratoriumuitslag werd dezelfde dag nog een keeluitstrijk afgenomen voor PCR polymerase chain reaction (polymerase chain reaction). Door vertraging in het laboratorium was de uitslag pas vier dagen later bekend: positief.

Bron- en contactonderzoek index 1

Het exantheem van index 1 was ontstaan zeven dagen voor de melding, ten tijde van de PCR-uitslag al elf dagen geleden. We vonden geen duidelijke bron: index 1 had in de incubatieperiode geen contact gehad met mensen met klachten passend bij mazelen en was niet in het buitenland geweest. Wel had index 1 veel gebruikgemaakt van het openbaar vervoer. Mogelijk dat index 1 daar besmet is geraakt.

De besmettelijke periode bij mazelen wordt conform LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)-richtlijn bepaald aan de hand van het ontstaan van het exantheem en beslaat vier dagen ervoor tot en met vier dagen erna. Bij index 1 was de besmettelijke periode inmiddels verstreken. In deze periode was index 1 onder andere in de wachtkamers van een huisartsenpraktijk en de huisartsenpost geweest en gezien door ambulancepersoneel. Daarnaast was index 1 lange tijd op kantoor en in de sportschool geweest. Vanwege enerzijds het feit dat de termijn voor het toedienen van postexpositieprofylaxe (PEP) voor de meeste contacten reeds was verstreken, en anderzijds dat er aanwijzingen in de literatuur zijn dat gevaccineerde personen die toch mazelen doormaken, over het algemeen weinig besmettelijk zijn (1; 2), hebben we bij het bekend worden van de positieve PCR het contactonderzoek slechts beperkt uitgevoerd. Dit ondanks dat de LCI-richtlijn op dat moment nog geen onderscheid maakte voor de uitvoer van het contactonderzoek tussen gevaccineerde en ongevaccineerde personen.

Het enige contact dat nog binnen de termijn PEP kon krijgen met immunoglobuline hebben we gesproken; deze bleek gezond en gevaccineerd. Ook de huisgenoten van index 1 waren gevaccineerd tegen mazelen. Daarnaast hebben we de ambulance, huisarts, huisartsenpost en de GGD van de regio waar de index werkte geïnformeerd, zodat zij alert konden zijn bij patiënten met klachten passend bij mazelen. Op deze manier konden eventuele secundaire besmettingen wel worden opgespoord zonder onnodige onrust te veroorzaken.  

Tweede casus: mazelentransmissie vastgesteld

De volledig gevaccineerde huisarts die bij index 1 op huisbezoek was geweest tijdens een visite in zijn besmettelijke periode, kreeg twaalf dagen erna koorts. Gezien dit risicocontact hebben we direct diagnostiek middels PCR op keel, speeksel en urine ingezet, waarmee de diagnose de volgende dag werd bevestigd. Uiteindelijk ontwikkelde de huisarts drie dagen daarna ook het typische exantheem, daar hebben wij echter niet op gewacht.

Er was nu transmissie vastgesteld vanuit onze eerste gevaccineerde index naar een tweede gevaccineerde index. Bij deze tweede casus was er in het kader van het contactonderzoek nog wel handelingsperspectief, dus hebben wij deze, conform LCI-richtlijn op dat moment, volledig ingezet.

Nu index 1 bewezen mazelen had overgedragen, werd ook het afwachtende beleid herzien en werden alle contacten van index 1 alsnog geïnformeerd om zich te laten testen bij klachten.

Contactonderzoek index 2

In tabel 1 zijn de verschillende groepen contacten te zien van zowel index 1 als index 2. De besmettelijke periode van index 2 bepaalden we op basis van de LCI-richtlijn vanwege (nog) afwezigheid van exantheem vanaf één dag voor het ontstaan van koorts (uitgaand van exantheem ontstaand drie tot zeven dagen na start prodromale fase).

 

 

Totaal

Leeftijdscategorie

Immuunstatus*

Actie GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)

<1965

1965-1975

>1975

Onbekend

Beschermd

Onbeschermd

Onbekend

PEP**

Getest

Geïnformeerd

 

Index 1

Huishoudcontacten

3

 

 

3

 

3

 

 

 

 

3

 

Nauwe contacten

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Privé

1

 

 

1

 

1

 

 

 

 

1

 

Collega’s (kantoor)

30

 

 

 

30

 

 

30

 

 

30***

 

Sportschool

29

 

 

 

29

 

 

29

 

 

29***

 

Contacten zorgsetting

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Zorgmedewerkers

12

 

2

4

6

7

 

5

 

1****

10

 

Wachtkamercontacten

30

9

3

17

1

19

1

10

 

 

29

 

Totaal

105

9

5

25

66

30

1

74

0

1

102

 

Index 2

Huishoudcontacten

3

 

 

3

 

3

 

 

 

 

3

 

Nauwe contacten

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Privé

2

 

 

1

1

2

 

 

 

 

2

 

Sportles

24

 

 

 

24

 

 

24

 

 

24***

 

Contacten zorgsetting

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Collega’s (praktijk)

22

1

5

16

 

17

3

2

1

2

22

 

Patiënten (spreekkamer)

37

11

3

23

 

29

3

5

1

2

35

 

Griepprikgroep

779

661

37

79

2

687

 

92

 

2

754

 

Totaal

867

673

45

122

27

738

6

123

2

6

840

 

Totaal

972

682

50

147

93

768

7

197

2

7

942

 

* Bij de contacten geboren voor 1965 is, conform LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)-richtlijn, ervan uitgegaan zij beschermd zijn tegen mazelen. Bij contacten geboren na 1965 is zoveel mogelijk uitgevraagd of zij gevaccineerd zijn tegen mazelen en of zij ooit mazelen hebben doorgemaakt. Voor het overzicht hier is geen onderscheid gemaakt tussen 1x of 2x gevaccineerd (allen hier genoteerd als beschermd).
** Alle uitgevoerde postexpositieprofylaxe betreffen hier BMR bof, mazelen,rodehond (bof, mazelen,rodehond)-vaccinaties.
*** GGD heeft werkgever / eigenaar sportschool / leraar sportles geïnformeerd met het verzoek dit verder te verspreiden onder de werknemers / sporters / ouders van sporters.
**** Op advies GGD door huisarts getest.

 

Er was een grote groep mensen die de huisarts, index 2, zeer kort had gezien: index 2 was aanwezig geweest bij een griepprikdag op de praktijk waar circa zevenhonderd patiënten gevaccineerd waren. Index 2 had bij de ontvangst gestaan en dus niet zelf mensen geprikt. In de LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)-richtlijn worden in de zorgsetting wel “medepatiënten in dezelfde wachtruimte tot twee uur nadat de index de ruimte heeft verlaten” als risicocontacten benoemd. We hebben de contacten in deze “griepprikgroep” ingeschat als een lager risico dan de beschreven wachtkamercontacten van de richtlijn,  omdat index 2 gevaccineerd was en dus waarschijnlijk minder besmettelijk, de meeste mensen van de griepprikgroep ouder zijn en dus waarschijnlijk mazelen hebben doorgemaakt als kind en beschermd zijn en de duur van het contact kort was. We hebben uiteindelijk besloten deze hele groep wel in te lichten, maar niet te zien als zodanig risicovol dat PEP geïndiceerd zou zijn.

De voornaamste reden om mensen uit de “griepprikgroep” wel in te lichten was het voorkomen van onrust. De huisartsenpraktijk bevond zich in een hechte gemeenschap. De verwachting was dat het nieuws zich binnen de wijk toch snel zou verspreiden. Dat zou mogelijk tot onrust leiden en minimaal tot een forse toename aan telefoontjes voor de huisartsenpraktijk en de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst). We besloten daarom iedereen te informeren en vooral in te steken op geruststelling.

Dit betekende echter dat we in zo kort mogelijke tijd een kleine duizend contacten zouden gaan bellen. Vanwege de omvang van de groep besloten we tot opschaling.

Structuur binnen de opschaling

 

In de afbeelding is te zien in welke teams we in de opschaling zijn gaan werken en welke partijen daar allemaal bij betrokken waren. Centraal stond team infectieziektebestrijding (IZB Infectieziektebestrijding (Infectieziektebestrijding)) met daarin de arts-uitbraakmanager en de procesleider. In de BOB (beeldvorming, oordeel, besluit)-overleggen vond de voornaamste besluitvorming plaats. Vanuit het team IZB waren er procescoördinatoren voor alle verschillende teams. Die teams zorgden voor:

  • het opzetten van een kleinschalige testlocatie;
  • het opzetten van het proces rondom PEP;
  • de invoer en visualisatie van gegevens;
  • de communicatie naar ketenpartners, gemeente en media;
  • het maken van voorlichtingsmaterialen (brieven).

Vanuit andere afdelingen van de GGD hielpen de eerste drie dagen steeds tussen de twintig en dertig mensen mee. Zij hebben voornamelijk geholpen bij het bellen en informeren van alle contacten. Zij werden voorafgaand aan hun ‘beldienst’ uitgebreid gebriefd. Om het werk zo gemakkelijk mogelijk te maken en fouten te voorkomen, werd gewerkt met vooraf opgestelde belscripts en met digitale formulieren die makkelijk ingevuld konden worden. Vragen konden laagdrempelig worden gesteld aan ervaren IZB-verpleegkundigen.

Aantal contacten met PEP- en/of testindicatie

Er werden twee contacten van index 2 geïdentificeerd met een indicatie voor PEP. Zij kregen beiden een vaccinatie. Het ging om één collega en één patiënt die bij de index op het spreekuur was geweest. Voor andere onbeschermde risicocontacten was vaccinatie te laat op basis van de toen geldende LCI-richtlijn: het was meer dan 72 uur na blootstelling. Er was niemand met een indicatie voor immunoglobulines.

Bij de belronde werden mensen geïnformeerd en gevraagd zich bij de GGD te melden als zij voldeden aan de volgende casusdefinitie: als zij koorts OF exantheem OF conjunctivitis ontwikkelden binnen de incubatieperiode. Dan zouden ze zich bij onze testlocatie, opgezet bij de GGD, kunnen komen testen.

Van de in totaal 942 gecontacteerden werden uiteindelijk 6 contacten getest vanwege het ontwikkelen van koorts. Het ging in alle gevallen om contacten van index 2: twee collega’s, twee patiënten van het spreekuur en twee personen uit de “griepprikgroep”. Van deze zes testten er vijf negatief. Eenmaal betrof het een door ons gevaccineerd contact, die wel positief testte, maar bij wie het de vaccinstam betrof.

Er is met deze aanpak geen onrust ontstaan. Enkel in het begin waren er een aantal mensen die, nadat ze door ons gebeld waren, de huisartsenpraktijk belden, omdat ze dachten dat er sprake was van phishing. Dit hebben we opgelost met een bericht op de website van de praktijk.

Discussie

In drie dagen tijd is enorm veel werk verzet door de GGD en zijn bijna 950 mensen geïnformeerd. Uiteindelijk heeft niemand van de 105 contacten van index 1 zich gemeld met symptomen, behalve index 2. Van de 867 contacten (= 88 + 779 uit de griepprikgroep, die buiten de officiële definitie van contacten vielen) van index 2 bleken 6 mensen onbeschermd tegen mazelen, van wie 2 mensen PEP kregen. Daarnaast zijn in totaal zes (waarvan twee uit de griepprikgroep) contacten getest op mazelen. Er zijn geen verdere besmettingen opgetreden.

Inmiddels is de LCI-richtlijn mazelen aangepast en wordt bij een volledig gevaccineerde index slechts beperkt contactonderzoek geadviseerd, omdat de kans op transmissie bij een doorbraak-mazeleninfectie zeer gering wordt geacht. In de beschreven casuïstiek was de eerste index ondanks vaccinatie wel besmettelijk, maar is alleen de zorgverlener die intensief contact met de index had gehad besmet. Verdere besmettingen zijn uitgebleven. Ook de tweede index was volledig gevaccineerd. Index 2 heeft geen andere personen besmet. Al met al is de transmissie beperkt gebleven door de mindere besmettelijkheid van de indexen en/of de immuunstatus van de contacten (veelal beschermd).

Deze casuïstiek onderbouwt het advies om een beperkt contactonderzoek uit te voeren bij volledig gevaccineerde indexen. Echter zouden wij GGD’en aanbevelen om ook bij deze indexen wel een korte inventarisatie te doen van andere contacten dan huishoudcontacten, met name zorgverleners die intensief contact hebben gehad met de patiënt (ook buiten het ziekenhuis), en af te wegen of beperkt informeren toch wenselijk is. In onze casus zou de tweede index gemist zijn in het contactonderzoek, als wij ons beperkt hadden gehouden tot huishoudcontacten.

Wij hebben groot ingezet om onrust te voorkomen. Onze aanpak van ’beter voorkomen dan genezen’ is hierin geslaagd, hoewel niet te zeggen is of er onrust zou zijn ontstaan als we de groep van te informeren contacten kleiner hadden gehouden. Onze grootschalige inzet was in ieder geval van korte duur; na een paar dagen in crisisstructuur keerden we al snel terug naar een normale situatie. Een zich langer voorslepende en rommeligere situatie is hierdoor voorkomen.

Een aandachtspunt dat bij ons naar voren is gekomen, is de vertraagde diagnostiek bij index 1. Bij een eerdere uitslag hadden we een volledig contactonderzoek gedaan aangezien er nog een handelingsperspectief zou zijn. Snelle diagnostiek is noodzakelijk om transmissie te kunnen doorbreken, hoewel dat in dit geval uiteindelijk geen consequenties heeft gehad.

We zijn tevreden over de opgezette structuur, de lijntjes liepen goed en de uitvoering liep snel zoals het moest, mede dankzij collega’s buiten team IZB die snel paraat stonden. Met IZB-collega’s in coördinerende rollen werden de hoofdlijnen goed uitgezet met voldoende aandacht voor de inhoud.

Tot slot

Met de beschrijving van deze casuïstiek geven we een beeld van het beloop van een mazelencasus met veel (laagrisico-)contacten in een zorgsetting en de door ons ingezette organisatorische opschaling. Voor onze GGD is dit een succesvolle oefening geweest en kijken we tevreden terug op het beloop waarbij in korte tijd veel werk is verzet. De situatie benadrukte de noodzaak van een duidelijk opschalingsplan met BOB-overleggen om iedereen aan te sturen met de neuzen dezelfde kant op.

  1. Fappani, C., Gori, M., Canuti, M., Terraneo, M., Colzani, D., Tanzi, E., Amendola, A., & Bianchi, S. (2022). Breakthrough infections: A challenge towards measles elimination?. Microorganisms, 10(8), 1567.
  2. Rota, J. S., Hickman, C. J., Sowers, S .B., Rota, P.A., Mercader, S., & Bellini, W. J. (2011). Two case studies of modified measles in vaccinated physicians exposed to primary measles cases: high risk of infection but low risk of transmission. Journal of Infectious Diseases, 204(suppl_1), S559-S563.