Samenvatting

Rioolwatersurveillance heeft zich ontwikkeld tot een waardevol aanvullend instrument bij de bestrijding van infectieziekten. Door de inzet van (passieve) bemonstering op lokaal niveau krijgen GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)’en sneller inzicht in circulatie van pathogenen, ook als formele meldingen uitblijven. De recente bofuitbraak in 2024 illustreert deze meerwaarde: rioolwatermetingen maakten een omvangrijkere transmissie zichtbaar dan traditionele surveillance, wat leidde tot betere communicatie en gerichte preventie.
De toepassing van rioolwatersurveillance, vooral op kleine schaal, roept ethische en juridische vragen op, over bijvoorbeeld privacy, proportionaliteit, stigmatisering en noodzaak. Hoewel de AVG (algemene verordening gegevensbescherming) doorgaans niet van toepassing is, zijn transparantie, zorgvuldigheid en maatschappelijke acceptatie heel belangrijk. Internationale richtlijnen onderstrepen het belang van volksgezondheid, maar bieden weinig houvast voor lokale uitbraakbestrijding.

Om professionals te ondersteunen bij morele afwegingen is een waardenkompas ontwikkeld. Dit instrument, gebaseerd op literatuur, moreel beraad en praktijkworkshops op de Transmissiedag, bevat acht kernwaarden: gezondheidsbescherming, handelingsperspectief, noodzakelijkheid, kosten/middelen, samenwerking, privacy, vertrouwen en stigmatisering. Het kompas helpt GGD’en om gestructureerd te besluiten over de inzet van rioolwatersurveillance en waarborgt dat professionals zowel de volksgezondheidswinst als de ethische randvoorwaarden meenemen in hun afweging.

Het ontwikkelproces laat zien dat interdisciplinaire samenwerking en praktijkgerichte casuïstiek bijdragen aan draagvlak en toepasbaarheid. Het kompas biedt een laagdrempelige handreiking voor de Nederlandse praktijk, met aandacht voor lokale context en transparante communicatie. Voor verdere ontwikkeling is het betrekken van burgers en maatschappelijke partners aanbevolen, evenals toetsing in andere settings. Zo bevordert rioolwatersurveillance een effectievere en maatschappelijk verantwoorde infectieziektebestrijding.

Inleiding

Rioolwatersurveillance wordt steeds vaker ingezet als een hulpmiddel voor de surveillance van infectieziekten. Door rioolwater te analyseren op sporen van ziekteverwekkers, kun je zien of een ziekte circuleert  in de bevolking  – vaak nog voordat klinische signalen zichtbaar zijn (1,2). Deze methode is inmiddels toegepast voor monitoring van onder andere polio, COVID-19, mpox, hepatitis A, en bof (3,4). Rioolwatersurveillance biedt inzicht in trends en verspreiding op lokaal niveau, waardoor GGD’en en het RIVM sneller en gerichter kunnen ingrijpen, bijvoorbeeld met  vaccinatiecampagnes of andere preventieve maatregelen.

Veelal wordt rioolwatersurveillance uitgevoerd bij grote rioolwaterzuiveringsinstallaties. Die beschikken over 24-uurs bemonsteringsapparatuur en bestrijken vaak grote verzorgingsgebieden. Dit maakt het vooral geschikt voor het volgen van regionale en landelijke trends. Op kleinere, lokale schaal is deze techniek minder praktisch, onder andere vanwege de benodigde expertise en kosten.

Ontwikkelingen wat betreft lokale rioolwatersurveillance

Tijdens de COVID-19-pandemie is rioolwatersurveillance op grote schaal ingezet. Daardoor werd de meerwaarde van deze methode duidelijk, ook naast het traditionele bron- en contactonderzoek van GGD’en en de andere surveillancetools. Voor een aantal GGD’en was dit aanleiding om te onderzoeken of rioolwatersurveillance ook buiten pandemieën als aanvullend monitoringsinstrument kan dienen. Er zijn innovatieve methoden ontwikkeld, zoals passieve bemonstering, waarmee je lokaal en op aanvraag (‘on demand’) kunt monitoren. Hierbij plaats je een zogenoemde ‘passive sampler’ 24 tot 72 uur in het riool, waarna je het materiaal analyseert op pathogenen (zie figuur 1 en 2 hieronder). Dit is eenvoudig en snel uit te voeren.

Figuur 1: A. Opengewerkte 3D-geprinte houder van absorptiematerialen (=wattenstaafjes die in groene deksel vastzitten), B. Touwtje waarmee passive sampler in riool wordt gehangen, Pen (ter referentie van grootte).

Figuur 2. passive sampler in riool

Een recent praktijkvoorbeeld is de bofuitbraak in 2024 in Nederland, vooral in de ‘Biblebelt’ van Noord- en Oost-Gelderland. Tijdens het bron- en contactonderzoek kreeg de GGD veel informele signalen dat er meer bofgevallen waren dan officieel gemeld. Tegelijkertijd bleven formele signalen, zoals meldingen van de bof of verheffingen in de syndroomsurveillance achterwege. Daardoor had de GGD weinig houvast om gemeenten, inwoners en huisartsen goed te informeren over de omvang van de uitbraak en passende preventieadviezen te geven.

Om de uitbraak toch beter in beeld te krijgen, werkte de GGD samen met een rioolwaterconsortium, waaronder experts van KWR (Watercycle Research Institute), Partners4UrbanWater, Erasmus MC (Erasmus University Medical Center) Viroscience en enkele andere GGD’en. Zij voerden rioolwatermetingen uit, onder andere in de straat van een indexpatiënt, bij een school en bij riooleindgemalen in de regio. Hieruit bleek dat het bofvirus duidelijk aantoonbaar was in het rioolwater en dat de verspreiding groter was dan de traditionele surveillance liet zien (Figuur 3 - de uitgeschreven tekst van de poster staat onder dit artikel)(5).

Figuur 3 poster Rioolwatersurveillance bij een uitbraak van bof: een proof-of-concept studie

Ethische en juridische overwegingen

Het gebruik van rioolwatersurveillance, zowel landelijk als op kleine schaal, zoals bij de bofuitbraak in 2024, roept ethische en juridische vragen op. Vooral privacy van inwoners en gemeenschappen van de onderzochte gebieden komt hierbij in beeld6. De Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) geldt alleen als er persoonsgegevens worden verwerkt, wat bij rioolwatermetingen meestal niet het geval is. De Wet Publieke Gezondheid (Wpg) biedt wel ruimte: de burgemeester of de voorzitter van de veiligheidsregio mag bijvoorbeeld terreinen, gebouwen, vervoermiddelen of goederen controleren en monsters nemen, als er een gegrond vermoeden is van besmetting (artikel 47). 
Hoewel deze wetten niet in altijd direct van toepassing zijn op rioolwateronderzoek, vormen ze wel een belangrijk kader bij het afwegen van privacy, proportionaliteit en zorgvuldigheid. Daarnaast verplichten internationale surveillancerichtlijnen, zoals de WHO (World Health Organization) ethical guidelines en de Urban Waste Water Treatment Directive landen om de volksgezondheid te bewaken en daarvoor noodzakelijke data te verzamelen (6). Specifieke regels voor de inzet van rioolwatersurveillance op lokaal niveau bij uitbraken ontbreken echter nog.

Waardenkompas voor rioolwatersurveillance van infectieziekten

Om GGD-professionals te ondersteunen bij de ethische afweging rond het inzetten van rioolwatersurveillance tijdens een uitbraak, is een waardenkompas ontwikkeld. Dit instrument is speciaal bedoeld voor GGD-professionals werkzaam in de infectieziektebestrijding die weinig of geen ervaring hebben met rioolwatersurveillance. Het waardenkompas benoemt belangrijke thema’s en waarden die richting geven bij de beslissing om wel of geen rioolwatersurveillance toe te passen en waar je allemaal rekening mee moet houden. In dit artikel betekent rioolwatersurveillance ook incidenteel rioolwateronderzoek of losse metingen.

Methoden

Identificeren ethische en juridische principes

Om de belangrijkste ethische en juridische principes te rondom rioolwatersurveillance in kaart te brengen, voerden we een globale literatuurscan uit. Daarbij bekeken we relevante wetenschappelijke publicaties uit binnen- en buitenland, en namen we de belangrijkste wettelijke kaders mee.

Om dieper in te gaan op morele vragen organiseerden we een moreel beraad met 15 professionals uit de infectieziektebestrijding, juridische hoek en wetenschap. Het doel was om samen te verkennen welke vragen van belang zijn bij de ethische afweging rondom rioolwatersurveillance in een uitbraaksetting. Een ethicus begeleidde de raad met behulp van het drie-kolommenmodel (value based reflectiontool) (7). In dit model staan in de eerste kolom de betrokken partijen, in de tweede kolom de argumenten vóór en in de derde kolom de argumenten tegen het inzetten van rioolwateronderzoek. We onderzochten vanuit welk ethisch perspectief (plichtethiek, gevolgenethiek of deugdethiek) de argumenten werden ingebracht. Dit maakte duidelijk dat professionals bij het geven van argumenten over een morele vraag soms vanuit één bepaald perspectief kijken. Het drie-kolommenmodel hielp daarmee om eigen aannames te herkennen en een brede, gezamenlijke reflectie te stimuleren. Zo ontstond er een gestructureerde dialoog over het morele vraagstuk.

Aan de hand van een recente praktijkcasus waarbij er een besluit moest worden genomen over het wel of niet uitvoeren van rioolwateronderzoek in het kader van uitbraakbestrijding, gingen de professionals aan de hand van het drie-kolommenmodel met elkaar in gesprek. Deelnemers werden uitgedaagd om niet alleen met elkaar, maar ook op hun eigen aannames te reflecteren en oordelen op te schorten. Voor de verslaglegging waren een tekenaar en een notulist aanwezig. De tekenaar was ter ondersteuning van het proces aanwezig en maakte grafische notulen, maar was niet sturend in de normatieve uitkomst.

De ethische en juridische uitgangspunten uit de literatuur en het moreel beraad, zijn vervolgens getoetst tijdens twee workshops op de landelijke Transmissiedag voor professionals in de infectieziektebestrijding van 2025. In totaal dachten 39 deelnemers per workshopronde mee, vooral GGD-medewerkers, aangevuld met RIVM’ers en enkele deskundigen infectiepreventie in het ziekenhuis.

Op basis van de resultaten uit deze stappen ontwikkelden we samen met de tekenaar een concept van het waardenkompas. Dit concept testten we in een tabletop-oefening met een realistische casus: een mazelenmelding op een school met lage vaccinatiegraad in de Biblebelt. Vijf professionals (artsen M+G-IZB, een basisarts, verpleegkundigen en een epidemioloog/data-scientist) bespraken en evalueerden het waardenkompas systematisch. Hun feedback leidde tot aanpassingen en uiteindelijk tot de definitieve versie van het waardenkompas voor rioolwatersurveillance.

Resultaten

Literatuur

De literatuurscan bracht vier belangrijke ethische- en juridische principes aan het licht die van belang zijn bij rioolwatersurveillance:

1. De noodzaak om rioolwatersurveillance uitsluitend in te zetten voor volksgezondheidsdoelen;
2. Het waarborgen van privacy en anonimiteit;
3. Het belang van transparante communicatie;
4. De eis van ethische toetsing. 

Daarnaast kwamen aandachtspunten naar voren zoals het voorkomen van stigmatisering, gegevensbeveiliging, proportionaliteit en noodzaak en gemeenschapsbetrokkenheid om vertrouwen te bevorderen.

Moreel beraad

Uit het moreel beraad bleek dat rioolwatersurveillance meerwaarde biedt door:

• De regierol van de GGD te versterken in het beschermen van de volksgezondheid;
• Vroegsignalering en beter inzicht in uitbraken te bieden;
• Informatie richting stakeholders te verbeteren;
• Innovatie in infectieziektebestrijding mogelijk te maken.

Tegelijkertijd kwamen er ook risico’s naar voren, zoals mogelijke stigmatisering van gemeenschappen, maatschappelijke onrust en vragen over diagnostische waarde, sensitiviteit en kosten. Ook kan bemonstering in een specifieke straat leiden tot zorgen bij omwonenden. Privacy, anonimiteit, transparantie en proportionaliteit zijn daarbij belangrijke randvoorwaarden. Opvallend was dat deelnemers vooral argumenten vanuit gevolgenethiek inbrachten, minder uit deugdethiek. Dit roept de vraag op hoe bepaalde basisprincipes en (eventuele) gevolgen zich tot elkaar verhouden. In een toetsingskader voor biotechnologische ontwikkelingen is al wel aangegeven dat gevolgethiek ondergeschikt is aan beginselethiek (9).

Workshops Transmissiedag

De workshops op de landelijke Transmissiedag voor professionals in de infectieziektebestrijding bevestigden de eerdergenoemde principes, met nadruk op privacy en anonimiteit, proportionaliteit en gegevensveiligheid. 
Onderstaande tabel geeft een aantal voorbeeld stellingen uit de workshop en bijbehorende argumenten weer.

Belangrijke extra aandachtspunten:

• Weeg de impact en ziektelast van de betreffende infectieziekte;
• Houd rekening met het schaalniveau van de surveillance;
• Beoordeel het handelingsperspectief;
• Stem communicatie af op de lokale situatie (flyer in brievenbus vs. informeren via website GGD);
• Bevorder kennisdeling en samenwerking (bijvoorbeeld via een expertgroep).

Tabletop-oefening

De tabletop-oefening liet zien dat het waardenkompas helpt bij het maken van afgewogen keuzes. Praktische verbeteringen, zoals een duidelijke volgorde van beslispunten, minder dwingend taalgebruik en wat praktische handvatten voor de uitvoering, maakten het kompas beter toepasbaar. De oefening bevestigde dat het waardenkompas een goed middel is om te helpen bij de afweging en onderbouwing voor het wel of niet inzetten van rioolwatersurveillance.

Uitleg en gebruik van het waardenkompas

In Figuur 4 is het ontwikkelde waardenkompas te vinden. De waarden die uit de literatuur, moreel beraad en workshop naar voren kwamen zijn hierin opgenomen. Het waardenkompas bevat acht kernwaarden:

1. Gezondheidsbescherming: zorg dat rioolwatersurveillance bijdraagt aan een duidelijk volksgezondheidsdoel, zoals het voorkomen van ziekteverspreiding of het beschermen van kwetsbare groepen (4,6,10,11).
2. Handelingsperspectief: formuleer de aanknopingspunten voor gerichte acties zoals informeren, testen of vaccineren.
3. Noodzakelijkheid: zet rioolwatersurveillance in als de ernst van de situatie het rechtvaardigt (proportionaliteit) en alternatieve maatregelen ontoereikend zijn (subsidiariteit) (3,6,11).
4. Kosten en middelen: Zorg voor een goede balans tussen de inzet van mensen, middelen en technologie en de verwachte gezondheidswinst.
5. Samenwerking: breng relevante stakeholders zoals gemeente, gemeenschap en ketenpartners in kaart en werk waar mogelijk samen (3,10).
6. Privacy: waarborg anonimiteit en voorkom herleidbaarheid (3,4,6,10,11).
7. Vertrouwen: wees transparant over doel, inzet en gebruik van data (4,6,10,11,12).
8. Stigmatisering: minimaliseer negatieve beeldvorming van wijken of bevolkingsgroepen (3,10,11,12).

Het waardenkompas is bedoeld als een praktisch hulpmiddel voor GGD-professionals en kan zonder uitgebreide uitleg direct gebruikt worden, vooral bij lokale toepassing zoals een wijk, straat, instelling, school of een groep aangrenzende gemeenten.

• De eerste vier waarden helpen bij de beslissing om rioolwatersurveillance in te zetten;
• De onderste vier zijn randvoorwaarden voor een zorgvuldige uitvoering.

Discussie

Het waardenkompas ondersteunt professionals bij het nemen van de eerste, ethisch verantwoorde stappen in de besluitvorming rond rioolwatersurveillance. Het instrument sluit goed aan bij de praktijk van de infectieziektebestrijding, in het bijzonder voor professionals werkzaam in de infectieziektebestrijding bij GGD’en met weinig tot geen voorkennis van rioolwatersurveillance. Hierdoor is het laagdrempelig in gebruik. De meerwaarde van rioolwatersurveillance zit in het laagdrempelig op kleine schaal kunnen meten van infectieziekten, op een non-invasieve manier, met als doel het beter kunnen voorkomen en bestrijden van infectieziekten.

Het ontwikkelproces laat bovendien zien dat:

• Samenwerking tussen ethici, juristen en infectieziekteprofessionals van meerwaarde is voor het adresseren van morele en juridische dilemma’s. De ethische benadering door het moreel beraad bleek van toegevoegde waarde, om zo alle argumenten op tafel te krijgen;
• Praktijkcasussen en tabletop-oefeningen waardevolle inzichten opleveren voor de bruikbaarheid van instrumenten;
• Participatie van professionals het draagvlak voor toepassing in de praktijk vergroot, omdat het daarmee beter aansluit bij de GGD-praktijk.

Beperkingen zijn er ook. Het waardenkompas focust op een beperkt aantal waarden; andere factoren en waarden zoals personele inzet of kosten zijn niet meegenomen. Daarnaast biedt het waardenkompas geen kwantitatieve weging en is het ontwikkeld voor de Nederlandse context. Hoewel internationale richtlijnen (WHO, EU (Europese Unie)) zijn meegenomen, vraagt toepassing in andere landen om validatie en aanpassing aan lokale wet- en regelgeving.

Het in kaart brengen van het perspectief van burgers, gemeenten, scholen en andere maatschappelijke partijen werd in het moreel beraad als een relevante vervolgstap genoemd en is daarmee een mogelijk onderwerp voor vervolgonderzoek. Herhalen van het moreel beraad met meerdere casussen en partijen kan leiden tot het ontdekken van aanvullende waarden die meegenomen kunnen worden, patronen of onderliggende gemeenschappelijke waarden, die in de toekomst mogelijk een basis kunnen vormen voor richtlijnen of nieuwe kaders.

Eventuele belangenconflicten

Geen

Auteursbijdragen

Financiering

Dit project/onderzoek werd mede mogelijk gemaakt door financiële steun vanuit het programmabudget van de Regionale Ondersteuning van het RIVM Centrum Infectieziektebestrijding en vanuit gelden van het KWR (KWR Water Research Institute).

Dankwoord

We bedanken Remy Schilperoort van Partners4UrbanWater voor het gebruik van illustraties, uitleg over de gang van zaken rondom rioolwaterbemonstering, en zijn expertise tijdens de inzet van de passive samplers. We bedanken Eva van Baarle voor het begeleiden van het moreel beraad, Michiel Reijnders (Buro BRAND) voor het visueel weergeven van het moreel beraad en vormgeven van het eindproduct en de deelnemers aan het moreel beraad, de table-top oefening en workshops op de Transmissiedag voor hun waardevolle inhoudelijke bijdrage.  AI (Chatgpt) is gebruikt voor een tekstuele opmaak.