Introductie

Tussen december 2023 en maart 2024 vond in de GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)-regio West-Brabant een uitbraak van het hepatitis A-virus plaats, waaraan 21 casus gelinkt konden worden. Alle patiënten woonden in dezelfde wijk, of hadden een duidelijke link met die wijk. Bij de uitbraak waren vier basisscholen, één sportschool, twee kinderdagverblijven (KDV) en één buitenschoolse opvang (BSO) betrokken.  

Deze uitbraak was bijzonder en leerzaam voor de GGD. Met name vanwege:  

1. de hoge attack rate binnen één setting;
2. vaccinatiecampagnes waarbij het lastig was de doelgroep te bereiken en
3. de inzet van fecesonderzoek voor case finding.

In dit artikel delen we onze belangrijkste leerpunten met andere professionals in de infectieziektebestrijding.

Omdat het voor de maatregelen rondom hepatitis A relevant is hoe oud een kind met een hepatitis A-besmetting (ongeveer) is, maar we in verband met herleidbaarheid geen exacte leeftijden willen vermelden, gebruiken we in deze bijdrage de volgende leeftijdscategorieën: 0-4 jaar (kinderdagverblijfleeftijd); 4-6 jaar (kleuterklasleeftijd); 6-9 jaar (onderbouwleeftijd); 9-12 jaar (bovenbouwleeftijd).

Figuur 1 Schematisch overzicht van de uitbraak

De eerste melding

Begin december 2023 werd de eerste melding van hepatitis A gedaan: een kind uit de bovenbouw van de basisschool met icterus en koorts, met als eerste ziektedag (EZD) 4 december (casus 1). Laboratoriumonderzoek bevestigde de diagnose (IgM-positief). Bron- en contactonderzoek, inclusief uitgebreide voedselanamnese, leverde geen duidelijke bron op. Het kind was niet in het buitenland geweest en had geen bekende contacten met hepatitis A. Na het aanbieden van postexpositieprofylaxe aan huishoudcontacten en een risicobeoordeling voor de basisschool en de sportschool die het kind bezocht, hebben we geen verdere maatregelen getroffen. De leeftijd van het kind en het daarbij veronderstelde hygiënebesef en de afwezigheid van andere ziekten leidden tot die beslissing. Het ontbreken van een aanwijsbare bron voelde onbevredigend, maar het is niet ongebruikelijk. Bij circa 25% van hepatitis A-gevallen blijft de bron onbekend.(1)

Nieuwe gevallen: op zoek naar de link

Ruim een week later werden op één ochtend kort na elkaar twee nieuwe patiënten met hepatitis A aan de GGD gemeld. Het ging om een kind in de bovenbouwleeftijd (casus 2) dat was getest door de huisarts (EZD 12-12), en een kind in de onderbouwleeftijd (casus 3) dat was opgenomen in een ziekenhuis (EZD 14-12). Al snel viel op dat de drie kinderen in dezelfde wijk op slechts enkele straten afstand van elkaar woonden. Het vermoeden ontstond dat er een relatie tussen deze drie gevallen van hepatitis A moest zijn.

Uitgebreid brononderzoek leverde tegen de verwachting in geen directe link op tussen de drie casus. Casus 1 en 2 bleken te sporten bij dezelfde sportschool (sportschool B) maar casus 3 niet. Casus 1 en 3 bleken op dezelfde school (basisschool C) te zitten (niet in dezelfde klas en geen gedeelde toiletten), maar casus 2 zat op een andere school (basisschool A) (zie figuur 1). Ook bleken de drie kinderen geen vriendjes/vriendinnetjes van elkaar te zijn of broertjes of zusjes te hebben die de gezinnen alle drie direct aan elkaar konden verbinden. Verder kwamen ook in het brononderzoek van casus 2 en 3 geen andere aanwijzingen naar voren (geen bijzonderheden in voedselanamnese, geen buitenlandbezoek, geen zieken in omgeving). Kortom, er werd dus geen directe link gevonden die alle drie de casus met elkaar verbond, maar het zou wel heel onwaarschijnlijk zijn als deze drie gevallen van hepatitis A geheel los van elkaar zouden staan.

In het kader van case finding en in de hoop om alsnog een link of aanwijzingen voor een bron te kunnen vinden, alsmede om snel geattendeerd te worden bij transmissie, besloten we om de ouders te informeren van alle kinderen die op de twee betrokken basisscholen en de betrokken sportschool van dezelfde toiletgroepen gebruik maakten als de drie casus. Deze brieven werden vlak voor de kerstvakantie verstuurd. Ouders werd opgeroepen om het te melden als kinderen of gezinsleden klachten passend bij hepatitis A zouden ontwikkelen. Ook informeerden we huisartsen en ziekenhuizen in de regio. Andere maatregelen, zoals het aanbieden van immunisatie voor alle contacten op scholen werden, in lijn met de LCI (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)-richtlijn, niet genomen, omdat er vooralsnog geen aanwijzingen waren voor transmissie op de scholen en omdat er geen kleine kinderen (groepen 1/2 of jonger) bij betrokken waren.

Daarnaast werd aan de in aanmerking komende huishoudcontacten van casus 2 en 3 passieve dan wel actieve immunisatie aangeboden als postexpositieprofylaxe. We besloten de twee broers/zussen van casus 3 daarnaast ook te testen op hepatitis A (middels PCR (polymerase chain reaction) op feces), omdat zij beiden vanwege leeftijd (onderbouwleeftijd respectievelijk kinderdagverblijfleeftijd) een grote kans hadden asymptomatisch hepatitis A door te maken.(2)

Beide kinderen (casus 4 en casus 5) testten positief op hepatitis A. De PCR-testen van beide kinderen hadden een Ct-waarde van 25, wat een vrij hoge viral load betekent. Na overleg met IDS (Centrum Infectieziekteonderzoek, Diagnostiek en laboratorium Surveillance) concludeerden we dat beide kinderen op dat moment besmettelijk waren en dat het waarschijnlijk een recente infectie betrof. Het was daarmee onwaarschijnlijk dat zij de bron van casus 3 (en eventueel casus 1 en/of 2) waren en waarschijnlijker dat zij gelijktijdig met casus 3 besmet waren geraakt.

Vaccinatiecampagne kinderdagverblijf E

Omdat casus 5 naar het kinderdagverblijf ging (KDV E), was er nu, conform LCI-richtlijn, een indicatie om alle kinderen en medewerkers op KDV (kinderdagverblijf) E (groepsgenoten en allen die hetzelfde toilet gebruikten) te immuniseren. Er werd contact gelegd met KDV E en de GGD verrichtte een locatiebezoek inclusief voorlichting aan het personeel, waarvoor ook ouders uitgenodigd waren. De opkomst was beperkt. Er werden hygiënemaatregelen geadviseerd. Het gebouw waarin KDV E zich bevond, werd gedeeld met BSO D. Uit de verstrekte informatie bleek echter dat de kinderen naar gescheiden toiletgroepen/verschoonruimtes gingen en maar weinig met elkaar in contact waren. Daarom werd alleen ingezet op een vaccinatiecampagne voor de kinderen en medewerkers van KDV E.

Via de directrice van KDV E werden alle ouders benaderd per email. De GGD besloot om op locatie te vaccineren om de drempel zo laag mogelijk te maken. Deze vaccinatiecampagne viel tussen Kerstmis en oud en nieuw, wat niet ideaal was omdat veel kinderen afwezig waren, maar we wilden het vaccineren niet uitstellen om de kans op tijdige bescherming niet te verkleinen. Enkele kinderen die op de vaccinatiedag zelf niet konden, werden nog in de dagen erna op de GGD gevaccineerd. Helaas was de uiteindelijke opkomst slechts 26% (8/31). Van de nog niet tegen hepatitis A beschermde medewerkers werd 14% (2/14) gevaccineerd. Vanwege verwarring bij ouders waren ook kinderen van BSO D verschenen bij de vaccinatieronde. Hoewel de GGD eigenlijk de indicatie voor vaccinatie had beperkt tot KDV E, werd in overleg met ouders besloten deze kinderen toch mee te nemen. Hierdoor werd 35% (9/26) van de kinderen van BSO D toch ook gevaccineerd.

Doorgaande transmissie vermoed via kinderdagverblijf E

Na de tegenvallende vaccinatiecampagne bleef het even rustig qua meldingen van hepatitis A in deze wijk. In de tussentijd was alleen een ouder van casus 1 besmet (casus 6 met EZD 28-12). Deze ouder was wel door ons gevaccineerd, maar dat heeft ziekte niet kunnen voorkomen.  

Eind januari 2024 werd een nieuw geval van hepatitis A aan ons gemeld door een ziekenhuis (casus 7). Deze patiënt, met een leeftijd tussen 20 en 40 jaar, was opgenomen met o.a. (onder andere) koorts en icterus (EZD 26-1). Uit het bron- en contactonderzoek bleek dat deze patiënt een kind had dat naar KDV E ging, en dat dit kind rond de kerst klachten passend bij hepatitis A had gehad. Dit was destijds, ondanks onze informatiebrieven en vaccinatiecampagne, niet aan ons gemeld. Op basis van dit verhaal leek het zeer aannemelijk dat dit kind (casus 8) het hepatitis A-virus had geïntroduceerd in het huishouden. Rond dezelfde tijd ontwikkelde nog een volwassen gezinslid hepatitis A (casus 10), en er werd van een ander volwassen gezinslid achteraf vermoed dat die begin januari ook hepatitis A had doorgemaakt (casus 9). Voor de contacten van beide nieuwe casus waren verder geen maatregelen nodig.

Half februari werd opnieuw een hepatitis A-besmetting gemeld bij iemand uit dezelfde wijk. Het ging om een patiënt tussen 20 en 40 jaar met EZD 10-2 (casus 11). Bij het bron- en contactonderzoek bleek dat casus 11 twee jonge kinderen had, waarvan eentje op KDV E zat en de ander naar BSO D ging. Beide kinderen hadden geen symptomen van hepatitis A gehad en waren ook gevaccineerd bij de vaccinatiecampagne eind december. Toch was, vanwege het ontbreken van andere potentiële bronnen, onze hypothese dat casus 11 was geïnfecteerd via (één van) de kinderen. Waarschijnlijk had dus (één van) de kinderen asymptomatisch hepatitis A doorgemaakt en was onze vaccinatiecampagne te laat om dit te voorkomen. Voor de contacten van casus 11 waren geen maatregelen nodig.

Tweede kinderdagverblijf betrokken

Half februari 2024 werd er aan de afdeling Infectieziektebestrijding van een aangrenzende GGD-regio ook een patiënt met hepatitis A (casus 12, leeftijd tussen 20 en 40 jaar) gemeld. Uit het brononderzoek dat deze GGD uitvoerde bleek dat casus 12 werkte in onze regio. We namen dit stuk van het contactonderzoek over. Casus 12 was pedagogisch medewerker op KDV E en had het hepatitis A-virus dus vermoedelijk daar opgelopen (deze persoon was eerder niet op ons vaccinatie-aanbod ingegaan).  

De pedagogisch medewerker werkte ook nog op een ander kinderdagverblijf (KDV F). Ook daar had deze persoon in diens besmettelijke periode gewerkt en o.a. voedsel bereid voor de kinderen. Gezien de doorgaande transmissie binnen dit cluster, besloten we ook een vaccinatiecampagne op locatie te organiseren op KDV F. 47% (14/30) van de in aanmerking komende kinderen werd gevaccineerd, en 17% (1/6) van de in aanmerking komende medewerkers. In de komende weken werden vervolgens geen nieuwe besmettingen meer gemeld op KDV F.

Fecesonderzoek aanbod aan alle kinderen kinderdagverblijf E

Vanwege de tegenvallende opkomst van de vaccinatiecampagne op KDV E en de nog steeds doorgaande transmissie via dit kinderdagverblijf (zoals beschreven in paragraaf 5), werd begin maart besloten om een case finding actie uit te voeren door middel van fecesonderzoek op KDV E. We verwachtten en hoopten ook dat dit meer medewerking zou opleveren dan de vaccinatiecampagne, en dat het meer zicht kon geven op de transmissie. Ouders van de 30 in aanmerking komende kinderen werden allen telefonisch benaderd door de GGD. Ze kregen uitgebreide uitleg, en fecespakketjes konden, om het zo makkelijk mogelijk te maken, worden afgehaald bij het kinderdagverblijf en daarna door de mensen zelf op de post worden gedaan. De GGD had van tevoren afgestemd met IDS over de logistiek van het insturen van de fecespakketjes voor PCR op hepatitis A.

Zoals in tabel 1 is te zien, deed uiteindelijk 53% van de kinderen mee aan dit onderzoek (16/30). 6 van de 16 ingestuurde fecesmonsters bleken positief te zijn op hepatitis A. Dat is een vindpercentage van 38%. Dit wijst er dus op dat het hepatitis A-virus wijdverspreid was op het KDV, wat wij al vermoedden vanwege de vele aan het KDV gelinkte besmettingen.

Bij alle nieuw aangetoonde kinderen met hepatitis A (casus 13 t/m 18), die dus allemaal naar KDV E gingen, werden vervolgens eventuele broers/zussen in de basisschoolleeftijd (of jonger) ook nog getest op hepatitis A door middel van fecesonderzoek, om ook bij hen eventuele asymptomatische hepatitis A-infecties op te sporen. Hiervan bleken 2 van de 3 geteste broers/zussen positief te testen op hepatitis A (casus 19 en 20) (zie figuur 1). In totaal waren nu dus 8 nieuwe gevallen van hepatitis A aan het licht gekomen, allen asymptomatisch.

Aanvullende maatregelen n.a.v. positieve testen fecesonderzoek

We bepaalden het beleid voor contacten van de nieuwe casus (casus 13 t/m 20) aan de hand van de Ct-waarden van de PCR, omdat zij allen asymptomatisch waren en er dus geen besmettelijke periode kon worden bepaald aan de hand van de kliniek. Bij kinderen die een hoge Ct-waarde (en dus een lage viral load) hadden (n=6), werd ervan uitgegaan dat de meest besmettelijke periode inmiddels voorbij was, en werden er geen maatregelen meer genomen in het kader van bescherming van contacten. Wel informeerden we gezinsleden, en bij het enige kind dat al naar de basisschool ging (casus 20) ook de schoolklassen die van hetzelfde toilet gebruik maakten.

Bij kinderen die een lage Ct-waarde (en dus een hoge viral load) hadden (n=2) werd ervan uitgegaan dat zij op moment van de testafname besmettelijk waren, en dat het nog zinvol was om eventuele maatregelen te treffen voor contacten. Dit betrof twee kinderen uit hetzelfde gezin (casus 13 en 19). Aan hun in aanmerking komende gezinsleden werd postexpositieprofylaxe aangeboden. Daarnaast werd, omdat casus 19 (kleuterleeftijd) op basisschool G zat, een vaccinatiecampagne georganiseerd voor de groepen die van dezelfde toiletten gebruik maakten. 41% (15/37) van de in aanmerking komende kinderen en 75% (3/4) van de in aanmerking komende medewerkers werd gevaccineerd. Casus 19 ging ook naar de al bij ons bekende BSO D, waar we eind december al een gedeelte van de kinderen hadden gevaccineerd. We vaccineerden aanvullend nog 35% (6/16) van de overgebleven in aanmerking komende kinderen van BSO D. Deze acties om verdere transmissie te voorkomen hadden we zonder het fecesonderzoek niet kunnen uitvoeren.

Na deze vaccinatierondes volgde slechts nog 1 nieuwe melding van hepatitis A gelinkt aan dit cluster: een volwassen gezinslid van een bekende casus die geen postexpositieprofylaxe wilde (casus 21).

Discussie

Ruim drie maanden na de melding van de eerste casus, waren er inmiddels vier vaccinatiecampagnes en een uitgebreid fecesonderzoek achter de rug. Deze uitbraak telde uiteindelijk 21 bij ons bekende hepatitis A-besmettingen, allen woonachtig in of gelinkt aan dezelfde wijk.  

Terugkijkend blijkt deze uitbraak, met 21 bevestigde casus, de grootste hepatitis A-uitbraak in de regio West-Brabant te zijn geweest sinds ten minste het in gebruik nemen van HPzone in 2010. Het jaar dat er het dichtst bij komt qua aantal is 2017, toen in de regio 18 casus waren gemeld, waarvan de meeste hoorden bij een landelijke (wereldwijde) hepatitis A-uitbraak onder mannen die seks hebben met mannen.(3) Hoewel deze historische terugblik bevestigt dat de in dit artikel beschreven uitbraak voor onze regio vrij bijzonder was in omvang, moet hierbij de kanttekening worden geplaatst dat we veel asymptomatische kinderen hebben getest, wat we bij eerdere uitbraken in de regio niet op deze schaal hebben gedaan. Maar ook als we alleen de symptomatische gevallen meetellen (n=11), blijft dit een uitbraak van behoorlijke omvang voor onze regio.

KDV E speelde een centrale rol in deze uitbraak. Op dit kinderdagverblijf (totaal 33 kinderen) is bij uiteindelijk 8 kinderen (24%) een hepatitis A-infectie bevestigd. De oorspronkelijke bron van deze uitbraak hebben we helaas niet kunnen achterhalen. Een hypothese is dat er een “seeding event”(4) heeft plaatsgevonden waarbij één van de kinderen van KDV E het virus elders (zoals in een land waar hepatitis A endemisch is) heeft opgelopen en vervolgens ongemerkt heeft verspreid op het kinderdagverblijf én casus 1 en 2 heeft besmet. Het kan ook dat er nog meerdere casus aan vooraf zijn gegaan die voor ons buiten beeld zijn gebleven.

Zoals in paragraaf 7 beschreven, had ons fecesonderzoek op het kinderdagverblijf een vindpercentage van 38%. Dat is een opvallend hoog percentage, vergeleken bij bijvoorbeeld een hepatitis A-uitbraak in 2011 in GGD regio Utrecht, waarbij 7 van 74 KDV-kinderen positief werden getest op hepatitis A door fecesonderzoek (vindpercentage van 9,5%).(5) Dat er via het kinderdagverblijf zoveel transmissie heeft plaatsgevonden, kan gedeeltelijk worden verklaard doordat er waarschijnlijk al transmissie had plaatsgevonden (via asymptomatische kinderen) voordat de eerste casus werd gemeld. Daarnaast was de tegenvallende opkomst van de eerste vaccinatiecampagne waarschijnlijk een factor van belang. Hoewel we geprobeerd hebben om het zo laagdrempelig mogelijk te maken (vaccinatie op locatie) is het ons blijkbaar niet gelukt om de vaccinatiebereidheid in de doelgroep te verhogen.

We vermoeden dat er verschillende factoren waren die negatief van invloed zijn geweest op de opkomst. De timing midden in de kerstvakantie was ongunstig. Er was soms een taalbarrière. We kregen achteraf indirect signalen dat onze brief niet door iedereen goed begrepen is en dat er daarnaast wantrouwen was naar de GGD/overheid en specifiek naar vaccineren. Ook leek berichtgeving vanuit het kinderdagverblijf zelf niet altijd in lijn met ons bericht. Leerpunt voor de GGD is dat we in de toekomst niet meer alleen schriftelijk willen communiceren, maar bij voorkeur telefonisch contact opnemen. Zo kan beter worden getoetst of informatie goed aankomt en kunnen we eventuele vragen en onduidelijkheden direct beantwoorden/ophelderen. Verder zet ook GGD West-Brabant in op meer doelgroepgericht werken rondom vaccineren.

Het direct telefonisch benaderen hebben we in deze situatie toegepast bij het opzetten van het fecesonderzoek. Hoewel dit meer tijd kostte dan het sturen van een brief, hebben wij het idee dat dit zeker heeft bijgedragen aan de relatief hoge deelname aan het onderzoek. Ook hebben de gesprekken ons meer inzicht gegeven in de doelgroep en konden we meteen onduidelijkheden uit de weg nemen. En met een team dat efficiënt werkt viel het met de tijdsinvestering ook wel weer mee.  

Het is goed om te evalueren wat het fecesonderzoek uiteindelijk heeft opgeleverd. Het telefonische contact dat we hiervoor zochten met ouders heeft ons een beter beeld gegeven van de doelgroep en de redenen om niet te kiezen voor vaccinatie. Het fecesonderzoek zelf is voor de kinderen en hun ouders weinig belastend. En bovenal hebben we er gevallen van hepatitis A mee opgespoord die we anders niet gevonden hadden, en hebben we nog enkele maatregelen kunnen treffen om contacten te beschermen of op z’n minst te informeren. Mogelijk hebben we hiermee verdere transmissie voorkómen. Samenvattend zijn wij tevreden met de keuze om in dit geval een fecesonderzoek te doen onder alle kinderen van het kinderdagverblijf. Als dit onderzoek eerder was ingezet, hadden we mogelijk nog meer effect bereikt. Echter, hoewel een fecesonderzoek laagdrempelig is voor ouders, vergt de organisatie en voorlichting toch een tijdsinvestering van de GGD; tijd die ook nodig is om zo snel mogelijk een vaccinatiecampagne op te zetten. Idealiter wordt daarmee de uitbraak ingedamd en zijn er dan geen verdere maatregelen zoals fecesonderzoek nodig. In ons geval bleek de opkomst laag en transmissie niet gestopt, waarna we alsnog inzetten op een fecesonderzoek. Terugkijkend denken wij dus dat de timing van ons fecesonderzoek ook de meest realistische was en alsnog effectief is geweest, maar als we in de toekomst bij een vergelijkbare uitbraak al van tevoren een lage opkomst bij vaccinatie verwachten, overwegen we sneller een fecesonderzoek in te zetten.

Aan collega’s in het land geven we graag de volgende adviezen:  

• Houd, bij hepatitis A-gevallen gelinkt aan een kinderdagverblijf, rekening met veel asymptomatische gevallen.
• Probeer in te zetten op een hoge opkomst bij vaccinatiecampagne, houd hierbij rekening met de doelgroep en overweeg direct mensen telefonisch te benaderen in plaats van schriftelijk.
• Overweeg, tenslotte, een fecesonderzoek als middel voor case finding al vroeg in te zetten, wat een laagdrempelige actie voor ouders is en inzicht kan geven in de mate van transmissie.

Met dank aan de collega's van IDS (RIVM) voor het mogelijk maken van het fecesonderzoek. Dank in het bijzonder aan dr. (doctor) Harry Vennema voor hulp bij het interpreteren van de uitslagen van het fecesonderzoek en voor het kritisch meelezen bij een eerdere versie van dit artikel.

De leerpunten uit dit artikel en de schematische weergave van de uitbraak hebben wij eerder gepresenteerd in postervorm op de Transmissiedag Infectieziekten op 25 maart 2025 te Den Bosch.