Inleiding

Waar gaat de richtlijn over?

Zowel voor borstvoeding als voor kunstmatige flesvoeding kan er een risico zijn op transmissie van micro-organismen bij het bereiden, kolven, opslaan en ontdooien/ en opwarmen. In het publieke (zorg)domein krijgen steeds meer kinderen borstvoeding die eerder (thuis) is gekolfd, opgeslagen voor een bepaalde periode en vervolgens vervoerd wordt naar een andere locatie, zoals een kinderopvang. Ook komt het steeds vaker voor dat borstvoeding op het werk wordt gekolfd om dit daarna te vervoeren naar huis.

Deze richtlijn geeft uitsluitend aanbevelingen voor infectiepreventiemaatregelen zodat de microbiologische kwaliteit en veiligheid van borst- en (kunstmatige) flesvoeding geborgd is.

In deze richtlijn komen de volgende modules aan boord:

• Borstvoeding
• Gekolfde borstvoeding en kunstvoeding
• Omgang met flessen, spenen en andere materialen
• Vingervoeden

Voor wie is deze richtlijn bedoeld?

De gebruikers van deze richtlijn zijn medewerkers die betrokken zijn bij borst- en flesvoeding in het domein publieke gezondheidszorg (kinder-/jeugdartsen, kinder-/jeugdverpleegkundigen, pedagogisch medewerkers, lactatiekundigen, kinderdiëtisten, verloskundigen, kraamverzorgenden) en degenen die verantwoordelijk zijn voor het opstellen van en het toezicht houden op het infectiepreventiebeleid in de publieke gezondheidszorg (deskundigen infectiepreventie, kwaliteitsmedewerkers, medewerkers Technische Hygiënezorg van de GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) en toezichthouders kinderopvang van de GGD).

Voor cliënten, ouders en burgers

In deze richtlijn zijn maatregelen beschreven voor het geven van borst- en flesvoeding die overdracht van bacteriën en virussen naar kinderen kunnen voorkomen. Hierdoor kan het geven van borst- en flesvoeding aan kinderen op een zo veilige mogelijke manier verlopen en is het risico op het ontstaan van infecties geminimaliseerd. Het Voedingscentrum heeft voorlichtingsmateriaal voor ouders/verzorgers, familie en burgers over het geven van borstvoeding en flesvoeding.

Afbakening van de richtlijn

Deze richtlijn richt zich op de publieke gezondheidszorg. Hieronder vallen onder andere zorg aan moeder en kind thuis uitgevoerd door of onder regie van kraamzorg/verloskundigen/wijkverpleging, de (medische) kinderdagverblijven, jeugdgezondheidszorg en eventuele andere zorgvormen buiten het ziekenhuis waar borst- en flesvoeding wordt bereid/bewaard/toegediend (bijvoorbeeld moeder-kindhuizen en kraamhotels).

De richtlijn richt zich op gezonde kinderen met een normaal geboortegewicht en een voldragen zwangerschap en kinderen die niet prematuur/ziek zijn, maar wel thuis of in een opvang- en/of woonzorginstelling worden verzorgd en gevoed. Deze laatste groep kan ook (deels) onder verantwoording van een medisch specialist vallen. Hier is goede afstemming nodig tussen de betrokken zorgprofessionals.

Deze richtlijn gaat over infectiepreventiemaatregelen bij borst- en flesvoeding. Maatregelen en eisen voor het aanleveren en kwaliteitseisen van donormelk vallen hier niet onder. Donormelkbanken hanteren hierover eigen richtlijnen. Ook kwaliteitseisen voor de samenstelling van borstvoeding inclusief de aanwezig van bioactieve componenten worden in deze richtlijn niet behandeld.

1 Geven van borstvoeding

Deze module beschrijft bij welke infecties en/of dragerschap aanvullende infectiepreventiemaatregelen nodig zijn, naast de algemene hygiënische en persoonlijke maatregelen om het risico op transmissie van (pathogene) micro-organismen van moeder naar kind tijdens het geven van borstvoeding te verkleinen.

Overwegingen

Verantwoording

Voor deze module is geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. De aanbevelingen zijn geformuleerd op basis van LCI-richtlijnen over relevante (pathogene) micro-organismen, andere documenten/richtlijnen over dit onderwerp en expert opinie vanuit de werkgroep.

Infectiepreventiemaatregelen

Handhygiëne

Bij het geven van borstvoeding is er sprake van direct contact tussen moeder en kind. Een zorgmedewerker, (kraam)verzorgende/mantelzorger/bezoeker/partner kan assisteren bij het geven van borstvoeding. De assisterende persoon volgt hierbij de algemene hygiënische en persoonlijke hygiënemaatregelen. In het publieke domein heeft het handen wassen de voorkeur boven handdesinfectie. Voor de algemene hygiënische maatregelen in het publieke domein wordt verwezen naar de Algemene hygiënerichtlijn van de LCHV en de SRI-richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker voor zorgmedewerkers van de kraamverzorgenden en thuiszorgmedewerkers.

Aanvullende infectiepreventiemaatregelen

Tijdens het geven van borstvoeding kan er een risico zijn op transmissie van micro-organismen en/of het ontstaan van infecties bij (pasgeboren) baby's. De te nemen infectiepreventiemaatregelen en/of het tijdelijk staken van de borstvoeding is afhankelijk van het type micro-organisme.

Hieronder worden de meest voorkomende (pathogene) micro-organismen benoemd. Bij infectie/dragerschap van een niet genoemd micro-organisme kan je bij twijfel hulp inschakelen van een geaccrediteerd lactactiekundige, behandelend arts of consultatiearts van de afdeling Infectieziektebestrijding van de GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst). Deze kan eventueel overleggen met een deskundige infectiepreventie over aanvullende infectiepreventiemaatregelen.

Bacteriële infecties

Bij een aantal ernstige bacteriële (bloedbaan)infecties geldt, op indicatie van de behandelaar, dat de borstvoeding tijdelijk gestaakt wordt (24-96 uur) om besmetting van het kind te voorkomen. Het gaat dan om een infectie met een bewezen groep A-streptokokken, groep B-streptokokken, pneumokokken, meningokokken, Staphylococcus aureus of Haemophilus influenzae type b of sepsis met een gramnegatieve bacterie. Bij klinisch herstel kan, na akkoord van de behandelend arts, de borstvoeding hervat worden.

Mastitis en borstabces

Bij mastitis en borstabcessen, vaak veroorzaakt door S. aureus, kan er doorgegaan worden met het geven van borstvoeding. Het infectierisico is verwaarloosbaar en borstvoeding staken kan de mastitis verergeren (Vollaard 2019). De Academy of Breastfeeding Medicine (ABM) heeft een mastitis-protocol waarin aanbevelingen staan voor het omgaan en de behandeling van mastitis (Mitchell 2022).

Virale infecties

Herpes labialis en herpes zoster

Vrouwen die borstvoeding geven met een actieve infectie van herpes labialis (koortslip) of herpes zoster (gordelroos), worden geadviseerd extra infectiepreventiemaatregelen te nemen. Deze herpesvirussen worden overgedragen van moeder naar kind direct via open laesies op de lippen, gelaat, borst/tepel en/of indirect via blaasjesvocht via de handen. Een infectie met deze herpesvirussen kan voor pasgeborenen (zeer) ernstig verlopen.

In geval van open laesies aanwezig op de borst wordt geadviseerd de borstvoeding te staken totdat de laesies dicht zijn (Vollaard 2019). Aanwezige laesies elders op het lichaam, gelaat of lippen moeten worden afgedekt. Voor het gelaat en lippen kan dit met een speciale patch of een chirurgisch mondneusmasker tenminste type II.

Voor moeders, maar ook andere ouders/verzorgers/kinderen en andere gezinsleden, bezoek en zorgmedewerkers met een (recidiverende) herpes labialis of herpes zoster, die tijdens de geboorte of in de neonatale periode intensief met het kind omgaan, gelden onderstaande maatregelen.

• Voorkom direct contact tussen de laesie(s) en het kind (bijvoorbeeld niet kussen of knuffelen).
• Pas handhygiëne toe voordat het kind verzorgt wordt. Zie ook SRI-richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker.
• Bedek de laesies voordat het kind verzorgd wordt met een chirurgisch mondneusmasker tenminste type II of patch pleister totdat de laesies zijn ingedroogd.

Deze maatregelen gelden bij een kind met een normale zwangerschapsduur en een normaal geboortegewicht. Het gaat hierbij om alle vormen van borstvoeding en flesvoeding (ook kunstvoeding), voor zowel het voeden van het kind als voor direct contact met het kind. Postnataal kan HSV (herpessimplexvirussen) ernstige infecties veroorzaken (LCI-richtlijn Herpessimplexinfecties, LCI-richtlijn Gordelroos).

Waterpokken is een primaire infectie met het varicellazostervirus en kan zich zowel via blaasjesvocht als via (uitademings)lucht verspreiden, nog voordat er sprake is van klinische symptomen. Indien er sprake is van waterpokken in de omgeving van het kind dat borstvoeding ontvangt, zijn bovenstaande aanvullende infectiepreventiemaatregelen daarom niet van meerwaarde. Verspreiding in een huishouden of een groep van niet-immune kinderen is vaak ook niet tegen te houden. Bij twijfel kan er met de behandelend arts of huisarts overlegd worden.

Hiv

Hoewel hiv overgedragen kan worden via borstvoeding, is er bewijs dat behandeling met antiretrovirale middelen het risico op overdracht via borstvoeding aanzienlijk vermindert zodat de voordelen van borstvoeding voor het kind opwegen tegen het kleine risico op transmissie (LCI-richtlijn Hiv-infectie).

De werkgroep onderschrijft dat vrouwen met hiv die veilig borstvoeding willen geven, geadviseerd worden te voldoen aan een aantal voorwaarden:

• goede medicatietrouw;
• hiv is niet aantoonbaar in het bloed.

Hiervoor wordt de moeder gemonitord en volgt de behandelend arts de NVK-richtlijn HIV-expositie protocol neonaten, inclusief follow-up pasgeborene en kind.

Hepatitis B-virus (HBV)

Zwangeren worden gescreend op HBV (hepatitis B virus), met name vanwege het risico op transmissie tijdens zwangerschap en bevalling. HBV kan wel worden aangetoond in borstvoeding, maar overdracht via borstvoeding is niet aangetoond (Vollaard 2019, Blackshaw et al. 2020). De voordelen van het geven van borstvoeding wegen zwaarder dan de theoretisch mogelijke overdracht van HBV (LCI-richtlijn Hepatitis B). De borstvoeding kan daarom gecontinueerd worden. Pasgeborenen met een HBV-positieve moeder worden passief geïmmuniseerd en gevaccineerd.

Cytomegalovirus (CMV)

Ongeveer de helft van alle volwassenen heeft ooit CMV doorgemaakt (seropositief) en is drager van CMV. Bij circa 98% van alle vrouwen die ooit CMV heeft doorgemaakt, vindt reactivatie van CMV lokaal in het borstklierweefsel plaats, wat vervolgens uitgescheiden en overgedragen wordt via de melk naar het kind. Dit kan vooral bij kwetsbare, te vroeg geboren baby's (geboren < 32 weken en/of met een laag geboortegewicht) symptomatische CMV-infecties veroorzaken. Dit komt doordat premature neonaten via de placenta minder CMV-immuunglobulines hebben ontvangen (LCI-richtlijn CMV-infectie, Blackshaw et al. 2020). Bij zuigelingen geboren na een normale zwangerschapsduur vormt CMV in borstvoeding geen risico doordat zij passief zijn geïmmuniseerd via de placenta (Vollaard 2019). Er zijn bij op tijd geboren baby's met een normaal geboortegewicht geen beperkingen en geen extra infectiepreventiemaatregelen noodzakelijk.

Waarden en voorkeuren van patiënten en/of zorgmedewerkers

In Nederland is borstvoeding de vanzelfsprekende voeding voor jonge kinderen vanwege de positieve (gezondheids)uitkomsten voor kind en moeder en daarmee voor de volksgezondheid (Landelijke Borstvoedingsraad). Zowel het Voedingscentrum als diverse wetenschappelijke verenigingen promoten volledige borstvoeding voor minimaal 6 maanden, waarbij vanaf 4 maanden bijvoeding geïntroduceerd kan worden. Als in het eerste levensjaar borstvoeding niet volledig voorziet in de dagelijkse melkbehoefte, wordt kunstvoeding geadviseerd. Het risico op transmissie en een mogelijke infectie moet afgewogen worden tegen de voordelen van borstvoeding onder regie van een zorgprofessional, zoals een geaccrediteerd lactatiekundige of behandelend arts. Als aanvullende infectiepreventiemaatregelen nodig zijn, kan er een deskundige infectiepreventie geraadpleegd worden. Het Voedingscentrum geeft voorlichting en informatie aan ouders over het geven van borstvoeding en flesvoeding, zie ook de webpagina over borstvoeding en flesvoeding.

Donormelk

Momenteel is gekeurde donormelk alleen beschikbaar via de Nederlandse Moedermelkbank. Dit wordt echter alleen aan ziekenhuizen geleverd voor de behandeling van ernstig vroeggeboren neonaten (< 30 weken zwangerschapsduur). Indien er gebruik wordt gemaakt van donormelk, dan is het advies dit te betrekken van een officiële donormelkinstantie. Daar zijn protocollen voor screening van donoren en wordt donormelk gepasteuriseerd om overdracht van pathogenen te voorkomen.

Informeel delen van borstvoeding

Het informeel delen van borstvoeding wordt ontraden vanwege het risico op overdracht van (pathogene) micro-organismen. Bekend zijn de risico's op overdracht van bijvoorbeeld hiv of hepatitis B en C. Minder bekend, maar vaker voorkomend, is CMV-transmissie: als een CMV-seropositieve moeder borstvoeding deelt met een kind van een seronegatieve moeder, kan het ontvangende kind CMV oplopen. Bij andere overwegingen dan infectiepreventie en voor meer informatie over dit onderwerp, kijk op de webpagina Hoe kan ik veilig donormoedermelk geven aan mijn baby? van het Voedingscentrum.

Kosten en middelen

Bij aanvullende infectiepreventiemaatregelen verwacht de werkgroep geen problemen in de uitvoering als gevolg van kosten. De kosten die het gebruik van de aanbevolen middelen met zich meebrengen, wegen ook niet op tegen de kosten die een zorggerelateerde infectie met zich mee kan brengen zoals ziektelast, ziekenhuisopname of gebruik van antibiotica of antivirale middelen.

Aanvaardbaarheid van de aanbeveling

De werkgroep verwacht geen problemen in de aanvaardbaarheid en implementatie van de aanbevelingen, omdat deze aansluiten bij de huidige praktijk.

2 Gekolfde borstvoeding en kunstvoeding

Bij het kolven van borstvoeding en het opslaan en bewaren van de gekolfde borstvoeding en kunstvoeding zijn risico's op transmissie van (pathogene) micro-organismen. Deze module gaat over welke infectiepreventiemaatregelen dit risico verkleinen. Module 2.1 gaat over maatregelen bij gekolfde borstvoeding, module 2.2. over maatregelen bij kunstvoeding.

2.1 Gekolfde borstvoeding

Toelichting

• Is de pasgeborene gezond, à terme geboren en/of krijgt de baby voor het grootste deel voeding direct aan de borst, en is er geen onzekerheid over bovenstaande punten, dan kun je de acceptabele tijden aanhouden: 5-10* uur op kamertemperatuur, 5-8 dagen in de koelkast (tot 4 °C) en 12 maanden in de vriezer (-18 °C).
• Is de pasgeborene prematuur (jonger dan 37 weken) of in het ziekenhuis opgenomen, ga dan uit van de meest optimale bewaartijden van 4 uur op kamertemperatuur, maximaal 4 dagen in de koelkast en 6 maanden in de vriezer (- 18 °C/*** sterren).
• Is er twijfel over de hygiënische omstandigheden van kolf- en/of bewaarmaterialen, of over de temperatuur van de koelkast, houd dan bovenstaande 'optimale' tijden aan. De optimale koelkasttemperatuur is maximaal 4 °C.
• Als borstvoeding direct in de koelkast gezet wordt, kan het optimaal bewaard worden (8 dagen in de koelkast tot 12 maanden in de vriezer).

Overwegingen

Onderbouwing

Om de uitgangsvraag te beantwoorden is een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. Hierbij is middels een PICO de volgende onderzoeksvraag uitgewerkt: welke infectiepreventiemaatregelen verkleinen het risico op transmissie van (pathogene) micro-organismen via gekolfde borstvoeding naar kinderen?

Dit literatuuronderzoek richt zich op de bewaartermijnen van gekolfde borstvoeding onder diverse omstandigheden en op de methode voor het opwarmen en ontdooien van gekolfde borstvoeding. De verantwoording van het literatuuronderzoek staat in de bijlage.

Voor- en nadelen van de aanbeveling en kwaliteit van bewijs

Ondanks de lage kwaliteit van het bewijs wijzen de studies wel op een relatie tussen de microbiologische kwaliteit enerzijds en het aanhouden van bepaalde bewaartermijnen en temperaturen bij het invriezen/ontdooien van borstvoeding anderzijds. De studies ondersteunen hiermee de aanbevelingen van de werkgroep die mede gebaseerd zijn op andere literatuur/(internationale) richtlijnen en expert opinion.

Aanbevelingen uit (inter)nationale richtlijnen

De Nederlandse Vereniging van Lactatiekundigen heeft voor het opstellen van haar werkdocument (NVL 2024) een literatuuronderzoek uitgevoerd naar de bewaartermijn voor het opslaan van gekolfde borstvoeding. Ook de Academy of Breastfeeding Medicine (2017) geeft adviezen voor bewaartermijnen van gekolfde borstvoeding met verwijzingen naar literatuur. Beide partijen voeren geen (volledig) systematisch literatuuronderzoek uit, maar inventariseren de literatuur en richtlijndocumenten die ondersteunend zijn voor de aanbevelingen.

Het NVL-document neemt de aanbevelingen over vanuit het ABM-protocol voor de bewaartermijnen voor gekolfde borstvoeding. Naast de microbiologische kwaliteit nemen de NVL en ABM ook de immunologische kwaliteit van de borstvoeding als belangrijk criterium. De termijnen voor het bewaren van borstvoeding in tabel 1 zijn gelijk aan het NVL-document en het ABM-protocol.

Infectiepreventiemaatregelen

Handhygiëne

Handhygiëne is een van de meest belangrijke voorzorgsmaatregelen om transmissies van (pathogene) micro-organismen te voorkomen. Om transmissie vanaf de handen naar de borstvoeding of direct naar het kind te voorkomen, is het van belang dat de moeder voorafgaand aan het kolven en het geven van gekolfde borstvoeding handhygiëne toepast. Dit geldt ook voor ouders/verzorgers en (zorg)medewerkers die assisteren bij het kolven en geven van gekolfde borstvoeding.

In het publieke domein, waaronder de JGZ (Jeugdgezondheidszorg) en kinderopvang, heeft het handen wassen de voorkeur boven handdesinfectie. Voor de juiste techniek, zie de Algemene hygiënerichtlijn van de LCHV en de SRI-richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker voor zorgmedewerkers van de kraamverzorgenden en thuiszorgmedewerkers.

Transport

Bij het kolven van borstvoeding komt het vaak voor dat de gekolfde borstvoeding elders gegeven wordt aan het kind. De moeder kolft bijvoorbeeld thuis, waarna het kind het op een kinderopvang of andere oppaslocatie aangeboden krijgt. De moeder kan ook op het werk kolven en de gekolfde borstvoeding thuis aanbieden. Zie ook module 7.2 Zuigelingenvoeding en (fop)spenen in de LCHV-richtlijn Kinderopvang.

De gekolfde borstvoeding kan opgeslagen worden in een speciale opslagcontainer of speciaal opslagzakje. Voorwaarde voor deze opslagmiddelen is dat zij goed afsluitbaar zijn. De bewaartermijnen in tabel 1 zijn geldig voor getransporteerde borstvoeding en zijn afhankelijk van de omstandigheden. Het transporteren van gekolfde borstvoeding vindt plaats in een goed afsluitbare schone tas, bij voorkeur een koeltas of koelbox.

Bewaartermijnen voor gekolfde borstvoeding

Zowel de NVL als de werkgroep neemt de aanbevelingen van de ABM over wat betreft de bewaartermijnen van gekolfde borstvoeding. Zie hiervoor ook tabel 1. De tekst en toelichting in de tabel is bewust zoveel mogelijk gelijkgetrokken met de tekst uit het NVL-werkdocument.

Daarnaast acht de werkgroep het van belang dat de noodzakelijke temperatuur van koeling (4 °C) en vriezer (-18 tot -20 °C) waarin borstvoeding wordt opgeslagen, geborgd is door middel van periodieke controles. Het bewaren van borstvoeding in de deur van de koelkast wordt afgeraden, omdat de temperatuur hier niet altijd hetzelfde is. Bewaar gekolfde borstvoeding volgens het fifo-principe (first-in-first-out-principe). Dit is een veilige en gangbare methode voor voorraadbeheer.

In koelkasten waarbij gekolfde borstvoeding voor meerdere kinderen wordt opgeslagen, bestaat er het risico op verwisseling van gekolfde borstvoeding. De werkgroep adviseert om opslagmaterialen van gekolfde borstvoeding te labelen met de naam van het kind en de (houdbaarheids)datum van de borstvoeding.

Opwarmen en ontdooien van borstvoeding

Gekoelde of ontdooide borstvoeding kan opgewarmd worden voordat het aangeboden wordt aan het kind. Er zijn diverse opwarmingsmethoden beschikbaar. Het ontdooien kan plaatsvinden vanuit de vriezer in de koelkast of vanuit koelkast/vriezer naar kamertemperatuur. De bewaartermijnen in deze situaties staan beschreven in tabel 1. Ontdooien en opwarmen kan ook plaatsvinden door middel van een warmtebron, zoals de magnetron (droge bron) of au bain-marie (natte bron).

Magnetron

De golven van de magnetron tasten de voedingswaarde van de borstvoeding niet aan. De voedingswaarde neemt echter wel af wanneer er tot een te hoge temperatuur wordt verwarmd. Gebruik daarom de laagste stand van de magnetron. Studies laten zien dat de warmte zich niet gelijkmatig verdeelt over borstvoeding in een fles. Er is echter niet aangetoond dat dit gevolgen heeft voor de microbiologische kwaliteit (ABM 2017).

Natte bron

Borstvoeding kan opgewarmd worden in een warmwaterbron zoals een pan met lauw of warm water of een flessenverwarmer met verwarmd water. Er zijn geen studies die aantonen dat deze hittebronnen een risico vormen voor de microbiologische kwaliteit van de borstvoeding (Handa et al. 2014).

Restanten

Restanten borstvoeding vanuit een (gebruikte) fles of opslagcontainer met ontdooide borstvoeding kunnen niet opnieuw gebruikt of verwarmd worden. Daarom kunnen ze ook niet opnieuw worden opgeslagen in een koelkast of vriezer. De werkgroep ziet dit als ongecontroleerde omstandigheden waarbij sprake kan zijn van een (mogelijk) besmettingsrisico. Gebruik ontdooide borstvoeding binnen twee uur. Het restant kan daarna niet meer gebruikt worden voor voeding.

Waarden en voorkeuren van ouders/verzorgers en instellingen

Beschikbaarheid van borstvoeding is van groot belang voor kinderen. Er zijn veel situaties waarbij de gekolfde borstvoeding niet direct op dezelfde locatie gegeven kan worden, waardoor het opgeslagen en getransporteerd moet worden. Hierbij is van belang dat dit gebeurt onder gecontroleerde en veilige omstandigheden waarbij de microbiologische veiligheid niet in het geding komt. Zowel thuis als op de werkvloer dienen voorzieningen, zoals een koelkast, aanwezig te zijn waardoor dit mogelijk is. De werkgever heeft de wettelijke taak om (hygiënisch) kolven onder werktijd mogelijk te maken (Arboportaal).

Bij zorg aan huis is het van belang dat zorgmedewerkers, zoals kraamverzorgenden, de persoonlijke hygiënische omstandigheden in het huishouden van een pasgeborene inventariseren op mogelijke risico's voor overdracht van (pathogene) micro-organismen bij het geven en/of toedienen van borstvoeding.

Ook is van belang dat ouders de beschikking hebben over de juiste middelen voor veilige opslag en transport en kennis hebben over het juiste gebruik van deze middelen. Het Voedingscentrum heeft informatiemateriaal beschikbaar voor ouders over een veilige omgang met gekolfde borstvoeding.

Kosten en middelen

Voor het gekoeld en ingevroren bewaren van borstvoeding zijn koelkasten en vriezers nodig die ingesteld kunnen worden op de juiste temperaturen waarbij ook geborgd is dat zij deze temperaturen constant kunnen aanhouden. Ook voor het veilig gebruik van magnetrons voor opwarmen of ontdooien zijn randvoorwaarden. Voor het bewaren van voedsel geeft de Warenwet voor koelkasten een temperatuur van maximaal 7 °C (Warenwetbesluit) aan en voor vriezers -18 °C (Warenwetregeling). Het Voedingscentrum adviseert de koelkast op 4 °C te zetten, zodat deze goed koel blijft. Een koelkast wordt namelijk vaak opengedaan, waardoor de temperatuur snel hoger kan worden dan 7 °C. De werkgroep acht voor het bewaren van borstvoeding in de thuissituatie deze werkwijze als veilig. In de literatuur worden voor het invriezen opslagtemperaturen van -20 °C of lager aangehouden. Dit is in een niet-klinische setting vaak niet haalbaar. De meeste vriezers gaan tot een maximale koeltemperatuur van ongeveer -18 °C.

Let op: vriezers die geïntegreerd zijn in een koelkast hebben een nog meer beperkte invriestemperatuur.

Koelkasten, vriezers en magnetrons moeten volgens voorschrift van de fabrikant periodiek worden gereinigd en indien noodzakelijk ontdooid.

2.2 Kunstvoeding

Overwegingen

Onderbouwing

Om de uitgangsvraag te beantwoorden is geen systematische literatuuranalyse verricht naar infectiepreventiemaatregelen die het risico verkleinen op transmissie van (pathogene) micro-organismen naar een kind tijdens het geven van kunstvoeding. De werkgroep is op basis van bestaande richtlijnen en expert opinion tot aanbevelingen gekomen.

Wet- en regelgeving

Kunstvoeding moet aan strenge eisen voldoen op het gebied van veiligheid en voedingswaarden. Zie de NVWA-webpagina Babyvoeding en andere speciale voeding voor wet- en regelgeving rondom kunstvoeding.

Infectiepreventiemaatregelen

Handhygiëne

Handhygiëne is een van de belangrijkste voorzorgsmaatregelen om transmissie van (pathogene) micro-organismen te voorkomen. Om transmissie vanaf de handen naar de kunstvoeding of direct naar het kind te voorkomen is het van belang dat de persoon die de fles klaarmaakt en geeft vooraf handhygiëne uitvoert. In het publieke domein heeft het handen wassen de voorkeur boven handdesinfectie. Voor de juiste techniek, zie de Algemene hygiënerichtlijn van de LCHV en de SRI-richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker voor zorgmedewerkers van de kraamverzorgenden en thuiszorgmedewerkers.

Klaarmaken en opwarmen

Voor het klaarmaken van kunstvoeding moet water worden gebruikt dat geschikt is voor consumptie. Hieronder valt in Nederland bijvoorbeeld drinkwater uit de koudwaterkraan. Sommige soorten mineraalwater kunnen ook gebruikt worden voor het klaarmaken van kunstvoeding, dit staat dan op de verpakking. Gebruik geen warm water uit de kraan, omdat hier meer metalen in opgelost kunnen zijn. Gebruik ook geen water uit privébronnen of uit loden leidingen in oude huizen (Voedingscentrum-factsheet Adviezen nitraat en nitraatijke groente, RIVM-rapport Loodinname via kraanwater: Blootstellings- en risicobeoordeling voor diverse risicogroepen, Gezondheidsraadadvies Loodinname via kraanwater).

Op de pagina Hoe maak ik de fles klaar? van het Voedingscentrum staat in welke gevallen je geen kraanwater kan gebruiken, en meer informatie over het klaarmaken van een fles.

Op de verpakking van de kunstvoeding staan de instructies voor het klaarmaken van de voeding. Volg de aanwijzingen van de fabrikant van de voeding nauwkeurig. Zijn de aanwijzingen strenger dan beschreven in deze richtlijn? De aanwijzingen van de fabrikant zijn dan leidend. Bekijk ook altijd de houdbaarheid van (open) verpakkingen.

Het opwarmen van het water voor de voeding kan op verschillende manieren. Voorbeelden zijn in de magnetron, met een flesverwarmer of waterkoker en au bain-marie. Bij alle manieren van opwarmen is het belangrijk om de temperatuur te controleren voordat de voeding wordt gegeven, om brandwonden bij het kind te voorkomen. Onafhankelijk van het soort kunstvoeding wordt deze kort voor het geven van de voeding klaargemaakt.

Bij gebruik van apparaten die geautomatiseerd kunstvoeding kunnen bereiden geeft de werkgroep het dringende advies om voor het gebruik, schoonmaken en onderhoud van het apparaat de fabrikantsinstructies nauwgezet te volgen. Er zijn signalen bij de werkgroep dat er bij onvoldoende reiniging en onderhoud van het apparaat risico's voor de gezondheid kunnen ontstaan. Er kan bijvoorbeeld poeder aankoeken in het apparaat. Ook kan er biofilm ontstaan, wat risico kan geven op besmetting van het kind met pathogene micro-organismen. Daarnaast zijn er aanwijzingen over problemen met de automatische dosering van melkpoeder en te hoge temperatuur van automatische flesvoedingsapparaten (NTVG 2025).

Klaargemaakte kunstvoeding bewaren

In kunstvoeding kunnen (pathogene) micro-organismen onder bepaalde omstandigheden makkelijk uitgroeien. Anders dan borstvoeding kan klaargemaakte kunstvoeding daarom niet lang worden bewaard. Bederfelijke producten mogen niet langer dan twee uur buiten de koelkast bewaard worden. Zie ook de Criteria bij opstellen hygiënecode van het Regulier Overleg Warenwet, 2024.

Voor klaargemaakte kunstvoeding houdt de werkgroep deze termijn ook aan: aangemaakte flesvoeding kan maximaal twee uur buiten de koelkast worden bewaard. Aangemaakte kunstvoeding kan niet opnieuw worden opgewarmd. Bekijk de fabrikantsinstructies of de aangemaakte kunstvoeding bewaard kan worden in de koelkast. Restanten kunstvoeding in een fles kunnen niet opnieuw gebruikt worden en niet worden bewaard. De werkgroep ziet dit als ongecontroleerde omstandigheden waarbij er sprake kan zijn van een (mogelijk) besmettingsrisico. Daarom moeten restanten worden weggegooid.

Waarden en voorkeuren cliënten, ouders/burgers

Ouders/verzorgers kunnen aan een instelling, zoals een kinderopvang, afgemeten kunstvoeding meegeven. De instelling heeft de verantwoordelijkheid om hier hygiënisch mee om te gaan. Goede instructies en afspraken met ouders/verzorgers zijn hierbij belangrijk.

Een instelling kan daarnaast voor meerdere kinderen tegelijkertijd dezelfde kunstvoeding klaarmaken. Gebruik dan per bereidingssessie schone materialen.

Ook is van belang dat ouders/verzorgers de beschikking hebben over de juiste middelen voor veilige opslag en transport en dat ze kennis hebben over het juiste gebruik van deze middelen. Het Voedingscentrum heeft informatiemateriaal beschikbaar voor ouders/verzorgers over een veilige omgang met kunstvoeding op de pagina Flesvoeding geven.

Duurzaamheid

Het is belangrijk dat ouders/verzorgers goed letten op de juiste omgang met kunstvoeding, om verspilling te voorkomen. Hetzelfde geldt voor instanties zoals een kinderopvang, waar vooraf afgemeten hoeveelheden kunstvoeding kunnen worden aangeleverd.

3 Omgang met flessen, spenen en andere materialen

Bij zowel borstvoeding als kunstvoeding worden verschillende materialen gebruikt, zoals flessen en spenen. Daarnaast wordt kolfapparatuur ingezet om melk te kolven en worden fopspenen gebruikt om in de zuigbehoefte van baby's te voorzien. Deze materialen komen in contact met slijmvliezen, handen, voeding en diverse oppervlakken. In deze module worden de uitgangspunten beschreven voor het hygiënisch omgaan met deze materialen.

Overwegingen

Verantwoording

Om de uitgangsvraag te beantwoorden is een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. Hierbij is middels een PICO de volgende onderzoeksvraag uitgewerkt: wat is de optimale methode voor desinfectie van flessen, spenen en andere (medische) hulpmiddelen gebruikt bij flesvoeding?

In de bijlage is de verantwoording van het literatuuronderzoek in te zien.

Voor- en nadelen van de aanbevelingen en kwaliteit van bewijs

De systematische review van Souza et al. (2020) identificeerde een aantal desinfectiemethoden voor hulpmiddelen gebruikt bij borst- en flesvoeding, te verdelen in: chemisch (bijv. met chloorhexidine), met stoom (magnetron of stoomsterilisator) en uitkoken. De review van Peters et al. (2016) beveelt aan dat medewerkers en ouders/verzorgers goede instructies krijgen over de manier van reinigen en desinfecteren van gebruikte hulpmiddelen. Vanuit de reviews kwam geen duidelijke aanbeveling naar voren voor de beste desinfectiemethode(s). De kwaliteit van het bewijs was zeer laag volgens de GRADE-methode. Ondanks de lage kwaliteit van het bewijs wijzen de studies op het nut van desinfecteren van gebruikte middelen.

Twee ondersteunende experimentele studies geven aan dat desinfectie van kolfapparatuur en flessen door middel van stoom (magnetron of sterilisator) en door middel van uitkoken effectief zijn (Laforce-Lavoie et al. 2023, Redmond & Griffith 2009).

Het alleen schoonmaken van kolfsets met heet water en afwasmiddel, zonder desinfectie, zorgde in een kleine studie voor een bijna volledige reductie van (pathogene) micro-organismen (Laforce-Lavoie et al. 2023).

Aanbevelingen in internationale richtlijnen

De internationale richtlijn van de Academy of Breastfeeding Medicine (2017) noemt een aantal speerpunten voor reiniging en desinfectie van middelen gebruikt bij borst- en flesvoeding.

Volgens ABM moeten herbruikbare containers voor het bewaren van gekolfde melk uit elkaar worden gehaald, gewassen in warm water met afwasmiddel en omgespoeld, of gewassen worden in een afwasmachine. Daarna moeten ze goed worden gedroogd aan de lucht of met papieren handdoekjes. Sterilisatie is niet nodig. Bij afwezigheid van zeep is uitkoken van de containers een mogelijkheid. Chemische desinfectie wordt niet aanbevolen.

Flessen en andere voedingsmaterialen moeten volgens de ABM-richtlijn voor en na elk gebruik worden schoongemaakt met water en afwasmiddel en gedroogd aan de lucht of met papieren handdoekjes. Zij geven aan dat sterilisatie niet nodig is voor gezonde zuigelingen.

Wet- en regelgeving

Babyflessen en fopspenen vallen onder verschillende wet- en regelgeving. Zie de website Waarzitwatin voor een kort overzicht van de betreffende regels.

Infectiepreventiemaatregelen

Infectiepreventiemaatregelen zijn nodig om de uitgroei van pathogenen in materialen gebruikt bij borst- en flesvoeding te voorkomen. Deze materialen zijn onder andere flessen en bijbehorende spenen, borstvoedingshulpset, tepelhoedjes en bewaarverpakkingen. Het niet goed schoonmaken van materialen kan ertoe leiden dat voedingsresten achterblijven. Daarnaast komen materialen zoals (fop)spenen en tepelhoedjes veelvuldig in aanraking met de slijmvliezen van het kind en de handen van ouders/verzorgers.

Flessen en daarbij behorende spenen worden zowel thuis als in instellingen gebruikt voor het geven van gekolfde borstvoeding of kunstvoeding. Het is belangrijk om flessen goed te onderhouden en bewaren. Om uitwisseling van pathogenen te voorkomen, wordt aanbevolen om de flessen en (fop)spenen kindgebonden te gebruiken in een instelling zoals een kinderopvang.

Reinigen en desinfecteren

In zowel borstvoeding als kunstvoeding zitten eiwitten. Als deze stollen in de gebruikte materialen, zijn ze moeilijker te verwijderen. Het advies is daarom om direct na gebruik te spoelen met koud water. Dit verwijdert ook grote voedingsresten.

Daarna is reiniging van de gebruikte materialen nodig. Vanuit de literatuur blijkt dat goed reinigen door heet water en afwasmiddel of de afwasmachine leidt tot een grote reductie van (pathogene) micro-organismen (Laforce-Lavoie et al. 2023).

Het ABM-protocol geeft aan dat alleen reinigen voldoende is voor kinderen met een normale zwangerschapsduur en normaal geboortegewicht. De werkgroep acht het daarom voldoende om gebruikte materialen alleen te reinigen (m.u.v. kolfapparatuur), als de materialen gebruikt worden voor kinderen met een normale zwangerschapsduur en normaal geboortegewicht. De werkgroep neemt de aanbevelingen in het ABM-protocol dus over.

In sommige gevallen kan maatwerk nodig zijn op advies van een deskundige, bijvoorbeeld bij ziekte of bij uitbraken in een instelling. Hiervoor verwijst de werkgroep naar het advies van deskundigen, zoals een geaccrediteerd lactatiekundige of deskundigen infectiepreventie. Ook kan de fabrikant instructies geven voor het desinfecteren/steriliseren van materialen.

De voorkeur gaat uit naar machinale reiniging in de afwasmachine, omdat het proces dan optimaal geborgd is. Daarbij is het van belang om de afwasmachine volgens de fabrikantsvoorschriften te gebruiken en te onderhouden, en geen verkorte programma's te gebruiken. De materialen kunnen bij de andere vaat in de afwasmachine worden toegevoegd.

Materialen kunnen met de hand worden afgewassen als machinale reiniging niet mogelijk of gewenst is. Let hierbij op dat de borstel alleen voor het afwassen van materialen wordt gebruikt. Als de borstel ernstig vervuild is of voor andere doeleinden wordt gebruikt, kan deze namelijk zorgen voor transmissie van pathogene micro-organismen. Maak de borstel minimaal een keer per week schoon in de afwasmachine. Vervang de borstel bij zichtbare slijtage.

In principe beveelt de werkgroep desinfectie of sterilisatie niet aan voor de doelgroep van deze richtlijn. Als desinfectie of sterilisatie wel wordt toegepast, is het van belang dat er eerst wordt gereinigd. Zonder reiniging is desinfectie of sterilisatie niet voldoende werkzaam. Vanuit de literatuur en internationale richtlijnen komt geen desinfectiemethode naar voren die het beste werkt. Vaak vallen desinfecteren en steriliseren samen, bijvoorbeeld bij gebruik van een flessterilisator of bij het uitkoken van materialen.

Desinfectie-/sterilisatiemethoden (na reiniging):

• volledig programma in de afwasmachine op minstens 60 graden;
• uitkoken in een pan met water gedurende 10 minuten;
• met een magnetron- of flessterilisator, volgens de instructies van het apparaat.

Kolfapparatuur

Er bestaan verschillende soorten kolfapparatuur, bijvoorbeeld wegwerpkolfsets en herbruikbare kolfsets. Kolfapparatuur wordt vaak tijdelijk gehuurd en gaat dan weer terug naar de verhuurder. Omdat kolfapparatuur een medisch hulpmiddel is, moeten de instructies van de fabrikant worden gevolgd voor reiniging en desinfectie. De fabrikant is verantwoordelijk voor instructies voor de juiste omgang met de materialen. Bij elke soort kolfapparatuur is het belangrijk om deze goed te onderhouden en schoon te maken. Ook de verhuurder kan instructies geven voor het reinigen en desinfecteren van herbruikbare kolfsets.

Fopspenen

Fopspenen worden niet gebruikt bij het geven van borst- en flesvoeding, maar worden veel gebruikt om te troosten en voor de zuigbehoefte van baby's. Fopspenen komen veelvuldig in contact met de slijmvliezen van een kind, met de handen van ouders/verzorgers en vallen vaak op de grond en andere oppervlakken. Hierdoor bestaat er een risico op contaminatie van de fopspeen en kan er overdracht van pathogenen plaatsvinden. Infectiepreventiemaatregelen zijn daarom noodzakelijk om de kans op overdracht te verminderen. Ook hier vindt de werkgroep standaard desinfectie of sterilisatie niet noodzakelijk, zoals beschreven bij reinigen en desinfecteren.

In instellingen waar meerdere kinderen samen zijn, zoals de kinderopvang, is er kans op uitwisseling van fopspenen tussen kinderen. Hierdoor kunnen ziekteverwekkers zich makkelijk verspreiden. Daarom is het van belang om fopspenen kindgebonden te gebruiken.

Waarden en voorkeuren van ouders/verzorgers en instellingen

Ouders/verzorgers bepalen zelf welke materialen er worden gebruikt bij borst- en/of flesvoeding. Zij worden hier vaak in ondersteund door zorgprofessionals zoals de verloskundige, kraamverzorgende, jeugdgezondheidszorgprofessional of geaccrediteerd lactatiekundige. Belangrijk bij de afweging zijn de wensen rondom de manier van voeden van de ouders/verzorgers en de gebruiksvriendelijkheid.

Instellingen in de publieke gezondheidszorg, zoals kinderopvang, schaffen vaak zelf materialen aan. Ouders/verzorgers moeten ervan uit kunnen gaan dat op deze plekken de materialen op de juiste manier worden gebruikt en onderhouden. Instellingen moeten werken volgens de hygiënecode die bij hun sector hoort, waardoor de voedselveiligheid op orde zou moeten zijn.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implemenatie

Het reinigen van middelen gebruikt bij borst- en flesvoeding wordt veelvuldig gedaan, zowel thuis als in instellingen. De werkgroep verwacht daarom dat implementatie van deze aanbevelingen goed mogelijk is en aansluit bij de bestaande dagelijkse praktijk.

Duurzaamheid

Vanuit het duurzaamheidsoogpunt zijn herbruikbare hulpmiddelen beter dan wegwerpmaterialen. Daar hoort goed onderhoud van de hulpmiddelen bij om vroegtijdige slijtage te voorkomen. Er worden veel verschillende materialen gebruikt voor hulpmiddelen bij borst- en flesvoeding. Vaak zijn hulpmiddelen van plastic, siliconen of latex, maar ook edelstaal, glas of natuurrubber kan worden gebruikt. Het type materiaal kan invloed hebben op hoe goed het kan worden schoongemaakt en gedesinfecteerd.

4 Vingervoeden

Bij vingervoeden wordt gekolfde borstvoeding of kunstvoeding met behulp van de handen en een slangetje of spuitje aan het kind gegeven. Deze module beschrijft het advies rondom vingervoeden van zuigelingen.

Overwegingen

Onderbouwing

Om de uitgangsvraag te beantwoorden is geen systematische literatuuranalyse verricht naar infectiepreventiemaatregelen die het risico verkleinen op transmissie van (pathogene) micro-organismen naar een kind tijdens vingervoeden. De werkgroep is op basis van expert opinion tot aanbevelingen gekomen.

Infectiepreventiemaatregelen

Vingervoeden is een methode die gebruikt wordt wanneer zuigelingen niet of onvoldoende goed drinken aan de borst of uit een fles. Met een spuitje en/of sondeslangetje wordt met de hand de borst- of flesvoeding meerdere malen per etmaal toegediend. Vanuit het oogpunt van infectiepreventie is vingervoeden een hoog-risicohandeling. Bij vingervoeden hebben zowel de handen als het gebruikte materiaal direct contact met de voeding, de mond en de slijmvliezen van de zuigeling. Dit geeft een verhoogd risico op overdracht van (pathogene) micro-organismen vanaf de handen en/of het materiaal naar de zuigeling. Daarom vereist veilig werken bij vingervoeden een hoge mate van schoon werken en een zeer goede handhygiëne, conform de SRI-richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker en de SRI-richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie (herbruikbare) medische hulpmiddelen. De werkgroep is van mening dat in de thuissituatie vaak niet aan deze eisen voldaan kan worden. Vanwege de grote risico's op overdracht van micro-organismen raadt de werkgroep daarom vingervoeden af.

Waarden en voorkeuren van cliënten, ouders/verzorgers en medewerkers

Als ouders/verzorgers de wens hebben om toch te vingervoeden, wordt geadviseerd hiervoor een inhoudsdeskundige te raadplegen, zoals een geaccrediteerd lactatiekundige. Deze geeft voorlichting over het belang van strikte handhygiëne en het gebruik van schone materialen, en over de bijkomende risico's vanuit het oogpunt van infectiepreventie. Vingervoeden door personen anders dan de ouders/verzorgers wordt in dit geval afgeraden.

Begrippenlijst

Verantwoording

Werkgroep

De richtlijn Infectiepreventie voor borst- en flesvoeding in de publieke gezondheidzorg is in juni 2026 vastgesteld. De richtlijn is op 28 september online gepubliceerd. Aan het opstellen van de richtlijn hebben de volgende organisaties bijgedragen: 

• Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
• Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
• beroepsvereniging Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
• Netwerk Kinderdiëtisten
• Voedingscentrum
• Nederlandse Vereniging voor Lactactiekundigen (NVL)
• Kenniscentrum Kraamzorg (KCKZ)
• Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV)
  • De KNOV (Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen) heeft eerst deelgenomen vanuit een klankbordgroep die later overging in de werkgroep. De KNOV heeft de richtlijn niet geautoriseerd.

De werkgroep bestaat uit:

• Rozemarijn Roerink, deskundige infectiepreventie bij Isala Klinieken
• Jorieke van 't Klooster, deskundige infectiepreventie bij Diakonessenhuis Utrecht
• Ellanie de Bruijne, deskundige infectiepreventie bij Omring
• Ankie Veldhuis, adviseur infectiepreventie bij GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Hollands Noorden
• Chris van den Akker, kinderarts bij Emma Kinderziekenhuis Amsterdam
• Esmeralda Veldkamp, kinderdiëtist Flevoziekenhuis
• Lidy Veldhuis, expert Voeding en Gezondheid, Voedselveiligheid bij het Voedingscentrum
• Erica Stapper, lactactiekundige bij Spaarne Gasthuis
• Barbara de Ruiter, beleidsadviseur bij het KCKZ
• Sophie Dekker, beleidsadviseur richtlijnontwikkeling KNOV

Literatuur

Voor module 2 en 3 is systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd op basis van de gevonden knelpunten in de voorfase en op verzoek van de werkgroep. De zoekvragen, zoekstrategie en de uitkomsten zijn opvraagbaar via lchv@rivm.nl

• Arboportaal, 2025. https://www.arboportaal.nl/onderwerpen/rechten-plichten-werkenden/kinderwens-zwanger-borstvoeding-en-werk/borstvoeding-en-kolven
• Blackshaw K, Valtchev P, Koolaji N, Berry N, Schindeler A, Dehghani F, Banati RB (Robertson-Berger). The risk of infectious pathogens in breast-feeding, donated human milk en breast milk substitutes. Public Health Nutr. 2021 May;24(7): 1725-1740. doi: 10.1017/S1368980020000555. Epub 2020 Jun 16. PMID: 32539885; PMCID: PMC10195434.
• Eglash, A., Simon, L., & Academy of Breastfeeding Medicine. (2017). ABM clinical protocol# 8: human milk storage information for home use for full-term infants, revised 2017. Breastfeeding Medicine, 12(7), 390-395.
• Gezondheidsraadvies Loodinname via kraanwater. 
• Handa, D., Ahrabi, A. F., Codipilly, C. N., Shah, S., Ruff, S., Potak, D., ... & Schanler, R. J. (2014). Do thawing and warming affect the integrity of human milk?. Journal of Perinatology, 34(11), 863-866.
• Laforce-Lavoie, A., Turgeon, A., Gaussen, A., & Girard, M. (2023). Comparison and Efficacy of Breast Pump Cleaning Techniques for Bioburden Reduction. Breastfeeding Medicine, 18(5), 338-346.
• LCI-richtlijn CMV-infectie
• LCI-richtlijn Gordelroos
• LCI-richtlijn Hepatitis B
• LCI-richtlijn Herpessimplexvirusinfecties
• LCI-richtlijn Hiv-infectie
• Mitchell, K. B., Johnson, H. M., Rodríguez, J. M., Eglash, A., Scherzinger, C., Widmer, K., ... & Academy of Breastfeeding Medicine. (2022). Academy of breastfeeding medicine clinical protocol# 36: the mastitis spectrum, revised 2022. Breastfeeding medicine, 17(5), 360-376.
• NVTG-artikel Automatische flesvoedingsmakers, uitkomst of risico?
• NVL-werkdocument Bewaren van moedermelk, juli 2024
• NVWA, Babyvoeding en andere speciale voeding
• Peters, M. D., McArthur, A., & Munn, Z. (2016). Safe management of expressed breast milk: A systematic review. Women and Birth, 29(6), 473-481.
• Redmond, E., & Griffith, C. (2009). Disinfection methods used in decontamination of bottles used for feeding powdered infant formula; this study by Dr Elizabeth Redmond and Professor Christopher Griffith shows that four commonly used methods of 'sterilising' infant feeding bottles are effective, but health professionals need to advise parents and carers on using these methods correctly. Journal of Family Health Care, 19(1), 26-32.
• Regulier Overleg Warenwet (2024). Criteria bij opstellen hygiënecode 2024.
• RIVM-briefrapport Loodinname via kraanwater: Blootstellings- en risicobeoordeling voor diverse risicogroepen.
• Souza, V. G. C., Lopes, D. F., Machado, F. C., Fabri, R. L., & Apolônio, A. C. M. (2020). The novel coronavirus: an alert for pacifiers' disinfection. Pesquisa Brasileira em Odontopediatria e Clínica Integrada, 20, e0071.
• Voedingscentrum-factsheet Adviezen nitraat en nitraatrijke groente.
• Vollaard A. Moedermelk, donormelk en infectieziekterisico, Infectieziektebulletin maart 2019.
• Warenwetbesluit Bereiding en behandeling van levensmiddelen
• Warenwetregeling Diepgevroren levensmiddelen