Samenvatting

Op 23 juni 2023 werden de eerste vier klinisch bevestigde gevallen van bof gemeld bij de gemeentelijke gezondheidsdienst Haaglanden, epidemiologisch gelinkt aan een basisschool. Van de 30 bofgevallen werden er 22 opgenomen in dit beschrijvende onderzoek. Laboratoriumanalyses bevestigden een infectie met het bofvirus, waarbij whole genome sequencing genotype G aantoonde. Deze uitbraak werd veroorzaakt door introductie van het virus in een gemeenschap met een lage vaccinatiegraad, wat aanhoudende transmissie mogelijk maakte. Opvallend was dat sommige getroffen kinderen volledig gevaccineerd waren. Dit benadrukt dat bofuitbraken opnieuw kunnen optreden in ondergevaccineerde populaties en incidenteel ook gevaccineerde personen kunnen treffen. 

Inleiding

Sinds de introductie van het tweedosisvaccinatieschema voor bof, rubella en mazelen (BMR) in Nederland in 1987 wordt de vaccinatiegraad systematisch gemonitord [1]. Tussen 2016 en 2023 is de landelijke BMR (bof, mazelen,rodehond)-vaccinatiegraad voor de eerste en tweede dosis gedaald van respectievelijk 94% naar 88% en 93% naar 85%. [2–3]. Deze daling vergroot het risico op hernieuwde transmissie van bofvirus. Bof is een infectieziekte waarvoor een hoge vaccinatiegraad noodzakelijk is om groepsimmuniteit te waarborgen.

De vaccinatiegraad varieert op regionaal, stedelijk en wijkniveau, waarbij sommige gebieden een aanzienlijk lagere dekking hebben dan het landelijke gemiddelde. In Den Haag, de derde grootste stad van Nederland met meer dan 550.000 inwoners, is de dekking voor het volledige BMR-vaccinatieschema gedaald van 94% in 2016 naar 83% in 2023 [2–4]. Hiermee ligt de vaccinatiegraad onder de betrokken populatie ver onder de 90%-drempel die vereist is voor groepsimmuniteit [5]. Den Haag kent een diverse bevolking met grote verschillen in sociaaleconomische positie, opleidingsniveau en migratieachtergrond, wat mogelijk bijdraagt aan een ongelijke vaccinatiegraad tussen wijken [6].  

Den Haag maakt deel uit van de bredere regio Haaglanden. De GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)-regio Haaglanden bedient een stedelijk gebied in het westen van Nederland dat meerdere gemeenten omvat. In Nederland worden routinematige jeugdgezondheidszorg en vaccinaties uitgevoerd door de centra Jeugdgezondheidszorg (JGZ). Deze diensten maken deel uit van het nationale preventieve gezondheidssysteem en spelen een centrale rol bij het monitoren van vaccinatiegraad en het ondersteunen van uitbraakonderzoeken onder kinderen.  

Bof is sinds 2008 een meldingsplichtige ziekte in Nederland [7] en wordt gerapporteerd via het Nationaal Epidemiologisch Surveillance Systeem (OSIRIS) door artsen en microbiologische laboratoria. Sinds 2009 kunnen gevallen elektronisch worden gemeld door een arts of laboratoriummedewerker wanneer bof wordt vermoed of bevestigd. Bof is meldingsplichtig bij klachten passend bij bof in combinatie met laboratoriumbevestiging van het bofvirus, of bij contact (korter dan vier weken geleden) met een persoon bij wie bofvirus is vastgesteld. Naar aanleiding van elke melding wordt een bron- en contactonderzoek uitgevoerd door een team van de GGD, en indien nodig worden er preventie- en beheersmaatregelen ingezet zoals voorlichting, isolatie van mensen met passende klachten en vaccinatie van contacten.

Eerdere bofuitbraken in Nederland deden zich voornamelijk voor in specifieke contexten. Tussen 2007 en 2009 betroffen uitbraken voornamelijk orthodox‑protestantse gemeenschappen waarin vaccinatie om principiële redenen werd geweigerd [8]. In de periode 2009–2020 werden vooral uitbraken beschreven onder (veelal gevaccineerde) universiteitsstudenten, waarbij afnemende immuniteit een belangrijke rol speelde [9]. Sinds de COVID‑19‑pandemie zijn dergelijke studentenuitbraken nauwelijks meer gerapporteerd. Gepubliceerde rapporten over bof bij basisschoolkinderen in Nederland zijn schaars [10]. Met een dalende vaccinatiegraad en afnemende immuniteit is het echter steeds waarschijnlijker dat clusters van bofvirusinfecties zullen optreden [11], mede gezien de aanhoudende circulatie van het bofvirus sinds 2023, met name in de Nederlandse biblebelt [12].

In juni 2023 werden er gevallen van bof gemeld onder zowel niet-gevaccineerde als gevaccineerde kinderen jonger dan 12 jaar die een gemeenschappelijke basisschool en kinderopvang bezochten in Den Haag. Deze studie onderzoekt de bofuitbraak van 2023 in Den Haag met als doel inzicht te verkrijgen in de transmissiedynamiek van het virus, zodat gerichte maatregelen kunnen worden ontwikkeld om verdere verspreiding te voorkomen.

Beschrijving van de uitbraak

Signalering en casusdefinitie

Op 23 juni 2023 werden via OSIRIS (information system) vier vermoedelijke gevallen van bof gemeld. De kinderen waren tussen de 3 en 7 jaar oud en drie van hen gingen naar dezelfde school. Tijdens een bijeenkomst van het Outbreak Management Team (OMT) bij de GGD op 4 juli 2023 werd een casusdefinitie voor dit cluster vastgesteld. Uitbraakcases werden gedefinieerd als meldingen die zich voordeden tussen 20 mei en 30 oktober 2023, met een epidemiologische link naar de lokale school of naar een bevestigd geval.

Een bevestigd geval van bof werd gedefinieerd als een persoon met één van de volgende laboratoriumbevestigde resultaten voor het bofvirus: isolatie van het virus in een biologisch monster; detectie van het bofvirus-RNA via PCR (polymerase chain reaction) of een virus-specifieke antistofrespons (positieve IgM (immuunglobuline M) in serum of speeksel), met of zonder klinische symptomen. Klinische criteria omvatten het (zelf)gerapporteerde acute begin van een- of tweezijdige zwelling van de speekselklieren (parotitis), al dan niet gepaard gaande met koorts (> 38°C).

Een waarschijnlijk geval werd gedefinieerd als een persoon die voldeed aan zowel de klinische als epidemiologische criteria: ofwel een nauw contact met een laboratoriumbevestigd geval binnen de incubatieperiode (12–25 dagen vóór het begin van de symptomen), of verblijf in of reizen naar een gebied met bekende boftransmissie tijdens de bronperiode.  

Een mogelijk geval werd gedefinieerd als een persoon die voldeed aan de klinische criteria en die woonachtig was in de regio Haaglanden, maar zonder laboratoriumbevestiging of een vastgestelde epidemiologische link.

Actieve opsporing en case-identificatie

Na de eerste meldingen in OSIRIS startte de GGD met actieve opsporing van gevallen door contact op te nemen met de school en de aangrenzende kinderopvang. Beide instellingen werden telefonisch benaderd om te inventariseren of er kinderen of medewerkers waren met klachten en er werden veldbezoeken afgelegd om met de directie en ouders te spreken. Deze samenwerking maakte communicatie tussen de school en de GGD mogelijk voor monitoring en verder onderzoek van de uitbraak. Daarnaast werden alle bofgevallen die sinds 20 mei bij de GGD waren gemeld onderzocht op een mogelijke link met deze uitbraak.

In totaal werden 30 gevallen beoordeeld en werden microbiologische monsters verzameld van 21 personen. Op basis van de casusdefinitie werden acht gevallen uitgesloten omdat er geen epidemiologische link met de uitbraak kon worden vastgesteld. De overige 22 gevallen voldeden aan de definitie van een uitbraakgeval en bestonden uit achttien (laboratorium)bevestigde gevallen en vier waarschijnlijke gevallen (figuur 1). Alle geïncludeerde gevallen hadden een (zelf of door een arts) gerapporteerd acuut begin van parotitis, wat werd gebruikt als indicator voor de datum van symptoomaanvang tijdens de uitbraakperiode. Het indexgeval meldde symptomen op 3 juni, gevolgd door het tweede geval op 6 juni. Het laatste geval had symptomen op 31 augustus, 81 dagen later na de eerste persoon met klachten. Tijdens het onderzoek werden geen andere clusters van bof in de regio gedetecteerd.

Figuur 1. Epicurve van bevestigde en waarschijnlijke bofgevallen, op basis van eerste ziektedag, Den Haag, juni−september 2023 (n = 22)A graph with different colored bars

Demografie, vaccinatiestatus en transmissiestructuur

Deze uitbraak bestond uit vijftien kinderen en zeven volwassenen. De mediaanleeftijd was 7 jaar (spreiding: 1–44 jaar), en vijftien gevallen (68%) waren vrouw (tabel 1). De vaccinatiestatus was bekend voor alle kinderen en voor vijf van de zeven volwassenen. Van de kinderen kwamen veertien in aanmerking voor ten minste de eerste dosis BMR volgens het Rijksvaccinatieprogramma (RVP), waarvan zes (43%) deze eerste dosis hadden ontvangen. Van de vijf volwassenen met bekende vaccinatiestatus hadden er vier het volledige RVP (Rijksvaccinatie programma) doorlopen en zowel de eerste als tweede dosis BMR ontvangen; één persoon had slechts één dosis gekregen.

De uitbraak vond voornamelijk plaats binnen één Haagse basisschool in de Schilderswijk, waarbij de meeste gevallen geconcentreerd waren in één specifieke jaargroep. Het merendeel van de 22 gevallen was aan deze groep gelinkt. Daarnaast werden meerdere huishoudclusters geïdentificeerd, wat wijst op voortgaande transmissie binnen zowel de schoolomgeving als onder nauwe contacten in de thuissituatie (figuur 2).

BMR: Bof, Mazelen, Rode hond - vaccine.  
Statistics presented: ^amediaan (spreiding); n(%).

Figuur 2. Netwerkdiagram van bevestigde en waarschijnlijke bofgevallen, op basis van directe en indirecte links, Den Haag, juni−september 2023 (n = 22).

Noot: *Gevaccineerde gevallen; HH = huishouden; HHA, HHB, HHC, HHD, HHE markeren verschillende huishoudelijke clusters, PSZ & KDV (kinderdagverblijf) = Peuterspeelzaal en Kinderdagverblijf;  Het onderschrift van de cases; 2M = tweejarige jongen, 3V = driejarig meisje, etc. (leeftijd en geslacht).

Aanpak van de uitbraak

Maatregelen in school en kinderopvang

Direct nadat de GGD op 23 juni 2023 was geïnformeerd, werden uitbraakbeheersmaatregelen geïmplementeerd op de betrokken basisschool. Bij aanvang van de uitbraak werd ook een aangrenzende kinderopvang gemonitord. Vanaf het begin van de uitbraak werd de kinderopvang geïnformeerd en het personeel ingelicht over het bofvirus. Deze kinderopvang deelde een speelplaats met de basisschool, en meerdere basisschoolkinderen hadden óf familieleden die de opvang bezochten, óf sociale banden met kinderen die daar verbleven.

Communicatie en alertheid in de regio

Een onderdeel van de OMT (Outbreak Management Team)‑respons was gerichte en directe communicatie naar ouders, huisartsen en professionals in de publieke gezondheid. Er werden brieven verspreid onder gezinnen op de betrokken school, waarin symptomen, transmissierisico’s en de voordelen van BMR‑vaccinatie werden toegelicht. Ook werd uitgelegd hoe vaccinatie kon worden verkregen en het belang van het thuis houden van symptomatische kinderen werd benadrukt. Regionale huisartsen werden geïnformeerd, nationale gezondheidsautoriteiten werden gewaarschuwd en aangrenzende regio’s kregen het advies om alert te zijn op mogelijk gerelateerde gevallen. Hoewel er geen landelijke mediacampagne werd gestart, werden internetberichten verspreid om bewustwording onder publieke gezondheidsprofessionals te vergroten.

Vaccinatieaanbod en huishoudcontacten

In samenwerking met de JGZ (Jeugdgezondheidszorg) werd de vaccinatiestatus van de kinderen op de school geëvalueerd om de potentiële impact van de uitbraak in te schatten. De vaccinatiegraad op de betrokken school werd door de JGZ geschat op 60%, aanzienlijk lager dan het regionale gemiddelde en in lijn met het bekende lage‑vaccinatieprofiel van de school. Dit ligt ruim onder de 90%-drempel die vereist is voor groepsimmuniteit [5]. Aangezien het BMR‑vaccin is opgenomen in het RVP, werden kinderen zonder volledig vaccinatieschema uitgenodigd om de ontbrekende doses alsnog te ontvangen. Besmette personen kregen het advies om thuis te blijven en alle contact met anderen te vermijden gedurende ten minste vijf dagen na het begin van de parotitis.

Naast het vaccinatieaanbod aan niet(volledig) gevaccineerde kinderen op de school werd via de communicatie ook aandacht besteed aan de vaccinatiestatus van gezinsleden. Ouders en andere familieleden werden geïnformeerd over mogelijke blootstelling en over het belang van vaccinatie volgens het RVP. Vaccinatie voor familieleden buiten de schoolcontext werd echter niet actief en systematisch aangeboden. Ongevaccineerde of onvolledig gevaccineerde gezinsleden konden zich via de reguliere zorg laten vaccineren. Er zijn geen gedetailleerde gegevens beschikbaar over de mate waarin familieleden hiervan gebruik hebben gemaakt, waardoor de bijdrage van aanvullende vaccinatie binnen gezinnen aan het voorkomen van verdere transmissie niet kwantitatief kan worden vastgesteld.

Invloed van de zomervakantie

De uitbraak viel samen met de zomervakantie, wat waarschijnlijk heeft bijgedragen aan een afname van transmissie door verminderd contact tussen leerlingen. Hoewel sporadische gevallen bleven optreden, nam de uitbraak begin september af, kort na de start van het nieuwe schooljaar. Dit is waarschijnlijk het gevolg van een combinatie van minder contact tussen personen tijdens de zomervakantie en toegenomen immuniteit binnen de getroffen groep, in combinatie met de ingezette bestrijdingsmaatregelen.

Beschouwing van de uitbraak

Samenwerking en interventies

Samenwerking met de school was cruciaal voor de uitbraakrespons. Gezondheidsautoriteiten werkten nauw samen met de schoolleiding om testenmogelijkheden, voorlichtings- en informatiesessies en vaccinatie aan te bieden. Een beperkt aantal gezinnen maakte tijdens de uitbraak gebruik van het vaccinatieaanbod, terwijl de meerderheid terughoudend bleef. Hoewel gegevens over vaccinatie-opname na de uitbraak ontbreken in de resultaten, suggereren anekdotische meldingen vanuit de school een toegenomen bewustzijn en enige verandering in houding.  

Daarnaast was samenwerking met de kinderopvang van groot belang, vanwege de kwetsbare populatie. Verschillende jongere broertjes en zusjes van schoolgaande kinderen die bij de uitbraak betrokken waren, bezochten dezelfde kinderopvang. Binnen deze setting werd ten minste één secundair uitbraakgeval geïdentificeerd, wat wijst op overdracht naar een jongere en vatbaardere populatie. Verdere transmissie binnen de kinderopvang bleef echter uit. Dit beperkte aantal gevallen kan mogelijk worden verklaard door de tijdige inzet van bron‑ en contactonderzoek en aanvullende preventieve maatregelen door de GGD, waaronder communicatie met ouders en de opvang, waardoor verdere verspreiding is beperkt.

Vaccinatieweerstand

Tijdens het bron-en contactonderzoek werden inzichten in vaccinatieweerstand verzameld. Ouders noemden uiteenlopende redenen voor het niet vaccineren, waaronder zorgen over vaccinveiligheid en religieuze of ideologische overtuigingen. Opvallend was dat sommige gezinnen hun eerste kind wel vaccineerden, maar ervoor kozen om jongere kinderen niet te vaccineren op basis van persoonlijke ervaringen of verminderd vertrouwen in de loop der tijd.  

Virologie en immuniteit

Wij stellen dat deze uitbraak voornamelijk werd veroorzaakt door introductie van het virus genotype G in een gemeenschap met een lage vaccinatiegraad, ver onder de drempel voor groepsimmuniteit, wat aanhoudende transmissie mogelijk maakte. Afnemende immuniteit en een mogelijke mismatch tussen circulerende en vaccinale bofvirusstammen (bijv. genotype G) kunnen ook hebben bijgedragen aan de uitbraak [13,14], aangezien de stam in het vaccin genotype A is. Neutraliserende antistoffen tegen bof zijn deels genotypespecifiek, en kruis-immuniteit bij gevaccineerde personen is aanzienlijk lager voor genotypes die niet in het vaccin zijn opgenomen [15].

Het gedetecteerde bofvirus behoorde tot genotype G, het genotype dat vooral in 2010-2016 frequent wordt beschreven in literatuur over bofuitbraken in Europa [11,16] en Noord-Amerika [17]. Eerdere studies hebben laten zien dat genotype G regelmatig betrokken is bij uitbraken in populaties met een hoge vaccinatiegraad [18, 19].  

De laatste nationale serologische survey in 2016/2017 [18] toonde een prevalentie van bof-antistoffen van 91% na de eerste dosis, die daalde tot 71% vóór toediening van de tweede dosis [8]. Ons onderzoek ondersteunt bestaande bewijzen dat uitbraken van genotype G bof onder gevaccineerde kinderen en jongvolwassenen de afgelopen decennia vaak zijn voorgekomen [11], zelfs in landen met een hoge vaccinatiegraad [20]. Deze uitbraken gaan gepaard met milde tot matige symptomen die kunnen leiden tot zorgvraag.  

Beperkingen

Een beperking van dit onderzoek was het ontbreken van een case-controlstudie om factoren te onderzoeken die samenhangen met bofvirusinfectie onder gevaccineerde kinderen, voornamelijk vanwege beperkte middelen. Een dergelijke analyse had factoren kunnen omvatten zoals tijd sinds vaccinatie, aantal ontvangen doses en mogelijke verschillen in immuunrespons (bijv. antistofniveaus).

Een andere beperking is dat het aantal gevallen waarschijnlijk is onderschat, aangezien veel personen met een bofvirusinfectie milde tot matige symptomen hebben en daarvoor geen contact zoeken met zorgverleners. Daarnaast was geen subgenotypering van het bofvirus beschikbaar. Hierdoor kon niet met zekerheid worden vastgesteld of alle geïdentificeerde gevallen deel uitmaakten van één transmissieketen, of dat er sprake was van meerdere, niet‑gerelateerde introducties. Aangezien er gedurende de onderzoeksperiode geen signalen waren van andere bofclusters in de regio, lijkt voortzetting van overdracht binnen deze uitbraak echter aannemelijk.

Implicaties en vooruitblik

De omvang van de uitbraak benadrukt het cruciale belang van het behouden van groepsimmuniteit, met name in settings met een lage vaccinatiegraad zoals specifieke scholen of gemeenschappen. Hoewel bof vaak mild verloopt, kunnen bij ongevaccineerde personen ernstige complicaties optreden, waaronder orchitis, meningitis en doofheid. Dit onderstreept het belang van tijdige interventie, adequate surveillance en preventieve maatregelen om verdere transmissie en complicaties te voorkomen.  

Vooruitkijkend moeten inspanningen gericht zijn op het verhogen van vaccinatie-opname in ondergevaccineerde populaties door sterkere relaties op te bouwen met deze gemeenschappen en hun zorgen en informatiebehoeften aan te pakken via gerichte, op de gemeenschap gebaseerde benaderingen. Voorbeelden hiervan zijn samenwerking met sleutelfiguren binnen de gemeenschap, het aanbieden van cultuursensitieve voorlichting in meerdere talen en het creëren van laagdrempelige vaccinatiemogelijkheden via scholen of lokale gemeenschapscentra. Tegelijkertijd is verder onderzoek nodig naar vaccin-effectiviteit, de afnemende immuniteit in deze groepen en naar gemeenschapgebaseerde strategieën die effectief zijn in het verhogen van de vaccinatiegraad.

Dankwoord

Wij bedanken het personeel van de GGD Haaglanden, in het bijzonder alle verpleegkundigen en artsen die hebben bijgedragen aan de gegevensverzameling, het contactonderzoek en het beheer van de uitbraak. Ook danken wij het laboratoriumpersoneel van het RIVM voor hun onmisbare hulp bij de sequencing van de bofmonsters.