Methoden

Volgens de Wet Publieke Gezondheid (Wpg Wet Publieke Gezondheid (Wet Publieke Gezondheid)) (2008) moeten patiënten met een laboratoriumbevestigde hepatitis A en patiënten met klinische verschijnselen van hepatitis A die contact hebben gehad met een bevestigde patiënt, gemeld worden. Laboratoria en artsen dienen deze patiënten te melden aan de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst). De GGD neemt vervolgens contact op met de patiënt en neemt een vragenlijst af over basis patiëntgegevens, eerste ziektedag, ziektebeloop en meest waarschijnlijke bron (MSM mannen die seks hebben met mannen (mannen die seks hebben met mannen)-contact, gerelateerde patiënten, buitenlandbezoek). Als er geen duidelijke bron is, wordt ook een voedselanamnese afgenomen. Alle verzamelde gegevens worden via de webapplicatie Osiris geregistreerd bij het RIVM. Daarnaast wordt de laboratoria gevraagd om serum en/of feces van de gemelde patiënten naar het RIVM te sturen waar de isolaten getypeerd worden aan de hand van een sequence-analyse van een 460 nt PCR polymerase chain reaction (polymerase chain reaction)-fragment op de VP1/P2a regio. (11)  

Tussen februari en december 2017 werd bij de gemelde MSM ook een aanvullende vragenlijst afgenomen met vragen over het bezoeken van MSM-uitgaansgelegenheden, vaccinatie tegen hepatitis B en hivstatus.

Binnen de MSM-uitbraak circuleren 3 stammen. Als 1 van de stammen specifiek bedoeld wordt, zal de benaming van deze stam gebruikt worden (VRD_521_2016, RIVM-HAV16-090, V16_25801). In de overige gevallen worden deze stammen vermeld als ‘MSM-stam’.

Resultaten

Sinds 2000 is het aantal hepatitis A-meldingen in Nederland gedaald van rond de 700 naar minder dan 100 in 2015 en 2016 (figuur 1). Het aantal meldingen in 2017 is vervolgens vergelijkbaar met de aantallen in 2002-2004. Vanaf 2003 is informatie beschikbaar over MSM-status van de mannen met hepatitis A. In 2017 is 47% van de hepatitis A-meldingen bij MSM, in de voorgaande jaren varieerde dat tussen 0 en 11%.

In 2017 werden 374 patiënten met hepatitis A gemeld. Van hen hadden 243 (65%) een MSM-stam, 92 (25%) een andere stam en van 39 (10%) was er geen sequence-informatie beschikbaar. Alle 158 MSM met hepatitis A in 2017 van wie de stam beschikbaar was, hadden een MSM-stam (tabel 1). Van de mannen (niet-MSM) met hepatitis A met een beschikbare stam, had 57% (55/96) een MSM-stam en van de vrouwen met hepatitis A 32% (23/73). 85 mannen (niet-MSM) en vrouwen met hepatitis A werden in 2017 geïnfecteerd met een MSM-stam. Dit betekent dat op ongeveer elke 2 MSM met hepatitis A 1 man (niet-MSM) of vrouw geïnfecteerd raakte. Het is logisch dat er binnen de MSM-groep geen kinderen waren, maar ook onder mannen (niet-MSM) en vrouwen met een MSM-stam waren veel minder kinderen dan onder mannen (niet-MSM) en vrouwen met andere stammen (tabel 2). Infecties met een MSM-stam werden vaker in Nederland of een ander niet-endemisch land opgelopen dan infecties met andere stammen. Ten slotte rapporteerden MSM met hepatitis A minder vaak gerelateerde hepatitis A-patiënten in hun omgeving en waren zij vaker in het buitenland geboren dan de overige hepatitis A-patiënten.

In totaal 104 MSM vulden de aanvullende vragenlijst in. Op basis van de vragenlijst werden geen specifieke uitgaansgelegenheden of locaties gevonden die een verhoogd risico op transmissie gaven. Wel opvallend was dat 30 MSM (van 102 respondenten; 29%) hivpositief was. Tweederde (63/96; 66%) van de MSM was gevaccineerd tegen hepatitis B, waarvan 59% (37/63) binnen het vaccinatieprogramma voor risicogroepen.

De eerste 2 Nederlandse personen gerelateerd aan de wereldwijde MSM-uitbraak werden ziek in september 2016 (figuur 2) en hadden de infectie waarschijnlijk opgelopen tijdens de Europride 2016 in Amsterdam. Tot en met maart 2018 zijn er in Nederland in totaal bijna 300 patiënten gemeld met hepatitis A veroorzaakt door 1 van de 3 MSM-stammen. De piek van de uitbraak lag in de periode mei tot en met augustus 2017. Hoewel sindsdien het aantal hepatitis A-patiënten met een MSM-stam sterk is gedaald, waren er in april 2018 nog steeds zieken met deze stammen. Tot en met februari 2017 was de RIVM-HAV16-090-stam de meest voorkomende stam, daarna was dat de VRD_521_2016-stam. In januari 2017 werd de eerste man (niet-MSM) met een MSM-stam gezien en vanaf mei werd het aandeel mannen (niet-MSM) en vrouwen binnen de uitbraak groter (figuur 3). In maart 2018 was er weer een toename zichtbaar van het aantal patiënten, -voornamelijk onder mannen (niet-MSM) en vrouwen uit Zuidwest-Nederland met de VRD_521_2016-stam. Een gezamenlijke bron kon niet worden aangewezen.

Discussie

In 2017 is, na jaren van daling, het aantal patiënten met hepatitis A in Nederland weer sterk gestegen. Deze toename is volledig toe te schrijven aan de introductie van 3 HAV Hepatitis A virus (Hepatitis A virus)-stammen die verantwoordelijk zijn voor de huidige, wereldwijde hepatitis A-uitbraak onder MSM. (1-5, 9) Het aantal patiënten dat gemeld werd met andere stammen was 92, wat vergelijkbaar is met de afgelopen jaren. In het begin van de uitbraak werden alleen infecties gezien in de MSM-populatie, maar na een aantal maanden werden ook personen buiten de MSM-groep gemeld. Uiteindelijk was ongeveer een derde van de uitbraakgerelateerde patiënten niet-MSM. De dalende trend in HAV- seroprevalentie en gerapporteerde incidentie in Europa, inclusief Nederland, in de afgelopen decennia is tekenend voor de toenemende vatbaarheid voor hepatitis A in de algemene bevolking. (12) Een uitbraak binnen een hoogrisicogroep, zoals de MSM, kan daardoor gemakkelijk overgaan naar de algemene bevolking. Opvallend bij deze uitbraak is de geringe verspreiding naar kinderen. De transmissie vond dus voornamelijk plaats via netwerken en locaties specifiek voor volwassenen, zoals restaurants en bars. Daarnaast werden meer (niet-MSM) mannen dan vrouwen geïnfecteerd. Deels kan hier sprake zijn van onderrapportage omdat een deel van de mannen niet meldt MSM te zijn. Ook zijn er meer contactmomenten tussen mannen onderling dan tussen mannen en vrouwen, bijvoorbeeld via toiletten in sport- en uitgaansgelegenheden die bijna overal apart voor mannen en vrouwen zijn.

Vrijwel niemand van de hepatitis A-patiënten met een van de MSM-stammen was recent in een endemisch land geweest. Ook de andere Europese landen met patiënten gerelateerd aan de wereldwijde MSM-uitbraak melden dat de infectie voornamelijk in eigen land of andere Europese landen wordt opgelopen. (1, 8, 9)   

Hepatitis A is te voorkomen met vaccinatie. Die wordt onder andere aangeboden binnen het hepatitis B-vaccinatieprogramma voor MSM. Hierbij is de vaccinatie tegen hepatitis B gratis, maar voor hepatitis A moet betaald worden. De meerderheid van de MSM was gevaccineerd tegen hepatitis B, en had dus de mogelijkheid gehad om zich ook tegen hepatitis A te laten vaccineren. Waar mogelijk worden personen uit de directe omgeving van een hepatitis A-patiënt gevaccineerd om verdere verspreiding te voorkomen. (LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)-richtlijn Hepatitis A.

De meest voor de hand liggende transmissie van HAV binnen MSM is de fecaal-orale route, via direct (seksueel) contact, maar mogelijk ook indirect via oppervlakken of voedsel. (13) Het feit dat het vaak om anonieme, eenmalige (seksuele) contacten onder MSM gaat, bemoeilijkt het vinden van een indexpatiënt en/of secundaire patiënten. Daarnaast gaven meerdere geïnfecteerde MSM binnen deze uitbraak aan dat zij in de 2 maanden voor de eerste ziektedag wel homo-ontmoetingsplaatsen bezocht hadden, maar geen seksueel contact hadden gehad. Dit is ook in andere studies opgemerkt, wijzend op indirecte besmetting. (14, 15)

De uitbraak lijkt in Nederland langzaam uit te doven. Echter, in maart 2018 werd opeens een lichte toename gezien onder voornamelijk niet-MSM mannen en vrouwen in het zuidwesten van het land, geïnfecteerd met de VRD_521_2016-stam. Het feit dat het hierbij om een stam gaat die al bijna 2 jaar wereldwijd circuleert, maakt het lastig te bepalen of het inderdaad om een (sub)cluster met een gezamenlijke bron gaat en wie er wel en niet tot dit cluster behoort. Het uitbraakonderzoek binnen dit cluster heeft geen aanwijzingen voor een gemeenschappelijke bron opgeleverd. Te verwachten valt dat de 3 MSM-stammen nog regelmatig in de HAV-surveillance, zowel onder MSM als onder niet-MSM, gevonden zullen worden.

Wij bedanken Gudrun Freidl en alle GGD'en voor hun tijd en inzet die zij gestoken hebben in het onderzoek naar en bestrijden van de uitbraak.

Auteurs

I.H.M. Friesema1, G.J.B. Sonder2, M.W.F. Petrignani1, A.E. Meiberg1, G.G.C. van Rijckevorsel1, W.L.M. Ruijs1, H. Vennema1

1. RIVM, Centrum Infectieziektebestrijding
2. GGD Amsterdam, Afdeling Infectieziektebestrijding

Correspondentie

Ingrid Friesema