Samenvatting

Dit artikel beschrijft een opvallende uitbraak onder Oekraïense kinderen in een noodopvanglocatie in Zeeland. Twaalf kinderen hadden verschijnselen passend bij roodvonk. Op de locatie werden de ziektegevallen en de contextuele setting geïnventariseerd. Bij vijf van de twaalf kinderen met verschijnselen is diagnostiek ingezet. Dit was een derde van de totale groep. Daarnaast heeft bron- en contactonderzoek plaatsgevonden bij de basisscholen waar deze kinderen naartoe gingen. De uitbraak is vanuit historisch, epidemiologisch en microbiologisch perspectief bekeken. De ziektelast kan mogelijk worden toegeschreven aan de virulentiefactor van de gevonden GAS-variant, in combinatie met de verminderde immuniteit in een dichtbevolkte woonomgeving bij deze kwetsbare groep die recent uit een ander geografisch gebied is gekomen.

Inleiding

Roodvonk wordt veroorzaakt door de bacterie Streptococcus pyogenes (Groep-A-streptokokken; GAS). De huidverschijnselen hangen samen met de uitscheiding van erytrogene toxines. De huidverschijnselen komen vaak samen met faryngitis voor. De expressie is afhankelijk van de bestaande of gedeeltelijke immuniteit tegen de toxine (1). De neus, keelholte en huid van de mens  zijn reservoir voor GAS. Dieren zijn geen reservoir, maar kunnen de bacterie wel verspreiden.

Er bestaan verschillende GAS-types, waartegen specifieke immuniteit bestaat. De immuunstatus van de gastheer en het type van de streptokok bepaalt het verloop en de ernst van de GAS-infectie in de gastheer.

De uitbraak

Begin januari 2023 werd er een uitbraak van roodvonk in Zeeland geconstateerd. Vooral kinderen in een noodopvang voor Oekraïense vluchtelingen waren ziek. Gezien de specifieke groep die getroffen was, werden er drie hypothesen geformuleerd.

Hypothese 1: De kinderen hadden als gevolg van hun vlucht uit Oekraïne een verminderde weerstand en waren daardoor gevoeliger voor een GAS-infectie.

Hypothese 2: De kinderen waren in hun thuisland nog niet blootgesteld aan de erytrogene toxine van de streptokok die in Nederland circuleerde, en kwamen pas na aankomst in Nederland hiermee in aanraking.

Hypothese 3: De kinderen zijn in contact gekomen met een ziekmakender type streptokok dan andere typen, die op dat moment in Nederland voorkwam maar niet in Oekraïne.

In dit artikel wordt de uitbraak beschreven en de hypothesen besproken.

Uitbraakbeschrijving

Methode

Dit artikel analyseert een uitbraak van roodvonk onder vluchtelingen uit Oekraïne, die zich in de eerste helft van januari 2023 voordeed. Een inventarisatie van de ziektegevallen en de context werd uitgevoerd door middel van een bezoek ter plaatse. Gevallen werden geïdentificeerd op basis van de aanwezigheid van symptomen van roodvonk, zoals een rode keel en (schilferende) huiduitslag.

Op basis van de mate van huiduitslag passend bij roodvonk en rode keel, werden bij de klinisch meest verdachte gevallen keelswabs afgenomen om de pathogeen te identificeren en om bij een positieve kweek genotypering toe te passen.

Daarnaast werd er een bron- en contactonderzoek uitgevoerd in de scholen van de getroffen kinderen, om verdere verspreiding van de ziekte te voorkomen en meer inzicht te verkrijgen in de oorsprong van de uitbraak.

Resultaten

De onderzochte populatie bestond uit in totaal 34 kinderen, waarvan 30 leerlingen uit het basisonderwijs, 2 peuters en 2 zuigelingen. De kinderen waren samen met 35 volwassenen gehuisvest in een opvanglocatie. De kinderen waren verdeeld over drie verschillende scholen, waarbij de meerderheid één specifieke school bezocht. Uit navraag bij de betreffende scholen, bleek dat er op de school waar de meeste getroffen kinderen zaten een maand eerder één Nederlands kind roodvonk had doorgemaakt. Er was toen geen bacterieel onderzoek verricht.

Bij de evaluatie van 34 kinderen vertoonden 12 kinderen symptomen die consistent waren met een GAS-infectie. De mediane leeftijd van deze twaalf kinderen was 8 jaar met een range van 2 tot 12 jaar. Van de 35 volwassenen presenteerde 1 individu symptomen, voornamelijk keelklachten. Het merendeel van de twaalf kinderen had koorts en keelpijn. Sommigen hadden ook vergrote lymfeklieren. Bijkomende symptomen omvatten aardbeientong, conjunctivitis en impetigo. Bij vijf kinderen werd vervelling van de handpalmen waargenomen.

Bij drie van de twaalf kinderen met symptomen stelde de huisarts complicaties zoals pneumonie en/of lymfadenopathie vast. Daarvoor werd antibiotica voorgeschreven. Voor diagnostische doeleinden werden keelswabs afgenomen bij vijf kinderen. Zij hadden de meest duidelijke symptomen van roodvonk: huiduitslag en een rode keel. Twee monsters waren afkomstig van kinderen uit hetzelfde (grote) gezin. De andere monsters waren afkomstig van kinderen uit andere gezinnen. Zes kinderen met aanhoudende symptomen kregen feneticilline voorgeschreven.

Van de vijf keelswabs waren er twee positief zonder aanwijzingen voor resistentie in het antibiogram. Deze kinderen waren afkomstig uit 2 verschillende gezinnen. Typering identificeerde de streptokokkenvariant EMM-type 1.134 cluster A-C3 serogroep A. De andere drie monsters waren negatief.

Historisch perspectief

In de 19e eeuw waren er grote uitbraken van roodvonk met hoge sterfte. Toename van de bevolking, urbanisatie en slechte leefomstandigheden waren hier debet aan. In de loop van de 20e eeuw verdwenen deze uitbraken, onder invloed van betere hygiëne en woonomstandigheden en vooral door de introductie van penicilline. Sinds enkele jaren is er weer een toename in het aantal meldingen van GAS-infecties, waaronder roodvonk. GAS-infecties komen wereldwijd voor.

Migratie en oorlog hebben historisch gezien bijgedragen aan de wereldwijde verspreiding van ziekten, zoals de pest in de middeleeuwen van Azië naar Europa. De slavenhandel en Europese kolonisatie introduceerden ziekten als gele koorts, syfilis en mazelen in nieuwe regio’s. Vaak met verwoestende gevolgen voor inheemse bevolkingen. In de 19e en 20e eeuw zagen we de verspreiding van cholera in Europa. De uitbraak van de Spaanse Griep kwam aan het einde van de Eerste Wereldoorlog. Onder Belgische vluchtelingen in Zeeland werden in 1914/1915 uitbraken van roodvonk, difterie en buiktyfus gemeld (2, 3).

Migratie is belangrijk geweest met betrekking tot gezondheidshypothesen, zoals bij maligniteiten en hart- en vaatziekten. Voeding en gewoontes verschilden, maar ook was er soms een andere blootstelling aan elementen in landen van vertrek en bestemming. In het huidige perspectief betreft migratie meestal arbeids-, kennis of vluchtelingenmigratie. Migranten kunnen infectieziekten meebrengen die hier minder voorkomen door betere levensomstandigheden (bijvoorbeeld tuberculose), omdat de vector ontbreekt (bijvoorbeeld malaria), of omdat de prevalentie van ziekten in het land van herkomst hoger is dan in Nederland (bijvoorbeeld mazelen, hepatitis A of buiktyfus (4).

Epidemiologisch en microbiologisch perspectief

Evolutionair gezien is er een heropleving van iGAS invasieve groep A-streptokokken (invasieve groep A-streptokokken ) sinds de jaren tachtig, gedomineerd door het type EMM1.0, oftewel M1_global. Vanaf 2009 werd er in Engeland een toename in roodvonk en invasieve streptokokkeninfecties gezien door M1_{UK United Kingdom (United Kingdom)}, een nieuwe afstamming van M1_global (5). Vanaf 2016 is deze afstamming dominant geworden, ook in andere delen van Europa en de buurlanden van Oekraïne. Maar er zijn geen gegevens over Oekraïne zelf (6). Deze variant geeft, onder invloed van verkregen virulentiefactoren (waaronder de roodvonk-exotoxine A), een wat ernstiger ziektebeeld. Het EMM-type 1.134 stamt af van M1_UK en werd in Nederland voor het eerst gedetecteerd in 2020. In 2022 werd het type in 2,5% van de onderzochte monsters gevonden (7).

Naast de evolutie van het virus was er tijdens de coronapandemie, mogelijk door de genomen coronamaatregelen, een dip in iGAS-meldingen. Dit had een verminderde immuniteit als gevolg. Onder invloed van virussen die invasiviteit faciliteren (zoals waterpokken en influenza), nam na de coronapandemie het aantal invasieve gevallen sterk toe, vooral onder kinderen (8, 9).  

Beschouwing

De groep Oekraïners uit de casus was in september 2022 naar Nederland gekomen. Ze waren opgevangen en de kinderen gingen weer naar school. De huisvesting bestond uit hotelkamers met een gezamenlijke kookruimte en wasgelegenheid. Iedere kamer had eigen sanitair. De groep bestond voornamelijk uit vrouwen met kinderen. Contacten met elkaar waren waarschijnlijk intensief en misschien bestonden er suboptimale socio-hygiënische omstandigheden door dicht op elkaar wonen en stress vanwege de oorlog in Oekraïne (10). Deze groep Oekraïense kinderen was dus mogelijk meer vatbaar voor GAS-infecties.

Een andere factor kan ook niet uitgesloten worden. De streptokok wordt door druppels verspreid. Door de coronamaatregelen was de natuurlijke boostering van seizoengebonden respiratoire virussen of bacteriën tijdens de pandemie verminderd. Dit zou ook een verminderde blootstelling aan groep A streptokokken kunnen betekenen en een juist heftiger terugkomen na de maatregelen. Echter, dit gold ook voor Nederlandse kinderen.

De mediane leeftijd van de kinderen in Zeeland die tussen 2013 en mei 2023 roodvonk kregen, was rond 5 à 6 jaar (11). De groep vluchtelingen had een mediane leeftijd van 8 jaar en had daarmee een hogere leeftijd dan de geregistreerde leeftijd van kinderen met roodvonk in Zeeland. Dat zij ouder waren, suggereerde dat deze kinderen in hun thuisland niet eerder in contact waren gekomen met de geïdentificeerde variant en dus vatbaarder waren voor het genotype dat in Nederland circuleerde.

Ook tijdens de Eerste Wereldoorlog toen vele Belgische vluchtelingen naar Zeeland kwamen, was er alleen sprake van uitbraken van roodvonk in het eerste oorlogsjaar, dus kort na de vlucht naar Nederland. De grens was toen nog een echte grens en Nederlandse kinderen gingen niet naar school in Vlaanderen. Er bestond daardoor waarschijnlijk minder uitwisseling van streptokokken over de grens, waardoor de Belgische vluchtelingen toen voor het eerst met de in Nederland circulerende streptokokken in aanraking kwamen. Dit gold nu mogelijk ook voor de Oekraïners.

Conclusie

In een uitbraak van roodvonk onder voornamelijk minderjarige Oekraïense vluchtelingen in Zeeland in januari 2023 werd het GAS-type EMM 1.134 geïdentificeerd. Dit subtype circuleerde al in Nederland en Europa vóór de aankomst van de Oekraïense kinderen in 2022. Daarom is het aannemelijk dat de GAS-infectie bij deze kinderen veroorzaakt werd door een streptokokkenvariant die reeds in Nederland aanwezig was, en niet door een geïmporteerd organisme. De ziektelast kan mogelijk worden toegeschreven aan de virulentiefactor van de streptokokkenvariant, maar ook aan andere factoren die bijdragen aan een verhoogde transmissie in een dichtbevolkte omgeving en een verminderde immuniteit bij een kwetsbare populatie.