Overzicht van bijzondere meldingen, clusters en epidemieën van infectieziekten in binnen- en buitenland tot en met 3 september 2020.

Infectieziekten Bulletin, jaargang 31, nummer 3, december 2020

Auteurs: B.Schimmer

Infectieziekten Bulletin, jaargang 31, nummer 1, september 2020

Epidemiologische situatie COVID-19 in Nederland en wereldwijd

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO World Health Organization (World Health Organization )) berichtte begin januari 2020 over een cluster van patiënten met een klinisch beeld van respiratoire klachten door onbekende oorzaak. Dit cluster was vastgesteld in Wuhan, een Chinese metropool met 19 miljoen inwoners en hoofdstad van de provincie Hubei (zie www.who.int/csr/don/05-january-2020-pneumonia-of-unkown-cause-china/en/). De meeste patiënten hadden een link met de Huanan Seafood Market, waar vis en levende dieren worden verhandeld. Respiratoir materiaal van ernstig zieke patiënten die tot het cluster behoorden, werd nader onderzocht, waarna een nieuw coronavirus werd vastgesteld: SARS severe acute respiratory syndrome (severe acute respiratory syndrome)-CoV coronavirus (coronavirus)-2. Het ziektebeeld kreeg de naam COVID-19. Per 28 januari 2020 is COVID-19 in Nederland aangemerkt als groep A-meldingsplichtige ziekte. Dit betekent dat de behandelend arts en het hoofd van het laboratorium bij het vermoeden van de ziekte dit telefonisch moeten melden bij de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst). Op 30 januari heeft de WHO International Health Regulations and Emergency Committee de opkomst van het nieuwe coronavirus SARS-CoV-2 in en buiten China uitgeroepen tot een pheic (public health emergency of international concern).  

Aantal meldingen

Het aantal meldingen per week van patiënten met COVID-19 is stabiel. In de periode van 26 augustus tot en met 31 augustus zijn minder ziekenhuisopnames gemeld en er zijn minder patiënten overleden dan de week ervoor. Het geschatte reproductiegetal is 0,99 (95% betrouwbaarheidsinterval 0,91-1,08).  De meeste meldingen hebben nog steeds betrekking op jongeren en jongvolwassenen (figuur 1). De incidentie van COVID-19 is het hoogst in Noord-Holland, Zuid-Holland en Noord-Brabant (figuur 2). Het RIVM publiceert wekelijks op dinsdag een rapport over de Epidemiologische situatie van COVID-19 in Nederland. De richtlijn voor COVID-19, met de casusdefinitie en informatie over diagnostiek, behandeling en maatregelen, wordt regelmatig geactualiseerd.

Aantal bij de GGD’en gemelde COVID-19-patiënten vanaf 6 juli t/m 31 augustus 2020, per leeftijdsgroep. (Bron: RIVM)

Figuur 1. Aantal bij de GGD’en gemelde COVID-19-patiënten vanaf 6 juli t/m 31 augustus 2020, per leeftijdsgroep. (Bron: RIVM)

Aantal bij de GGD’en gemelde COVID-19-patiënten per 100.000 inwoners per gemeente met GGD-meldingsdatum van 18 augustus t/m 1 september 10:00 uur. De donkergrijze lijnen geven de grenzen van de GGD-regio’s weer. (Bron: RIVM)

Figuur 2. Aantal bij de GGD’en gemelde COVID-19-patiënten per 100.000 inwoners per gemeente met GGD-meldingsdatum van 18 augustus t/m 1 september 10:00 uur. De donkergrijze lijnen geven de grenzen van de GGD-regio’s weer. (Bron: RIVM)

GGD-teststraten

In week 35 (23 t/m 29 augustus) zijn 161.948 testen afgenomen door de GGD’en en onderzocht. Het percentage positieve uitslagen was 2,2%. Dit percentage vertoont een dalende trend sinds week 32 (3,7%), al is het absolute aantal positieve testen niet naar rato gedaald door het sterk gestegen testvolume (figuur 3).

 Aantal door de GGD’en afgenomen testen en het percentage positieve testen, week 23-35. (Bron: RIVM)

Figuur 3. Aantal door de GGD’en afgenomen testen en het percentage positieve testen, week 23-35. (Bron: RIVM)

Import

Van de 3.846 COVID-19-patiënten die in de afgelopen week bij de GGD’en zijn gemeld (peildatum 3 september 10:00 uur), waren 730 patiënten (19%) in de 14 dagen voor het begin van de ziekte in het buitenland geweest. De hierbij het meest bezochte landen zijn Spanje (139), Frankrijk (104) en Turkije (115).

Clusters

Op basis van de gegevens in Osiris zijn er momenteel 457 actieve COVID-19-clusters (minimaal 3 patiënten gemeld als aan elkaar gerelateerd) in Nederland. De mediane grootte van deze clusters is 4 (range 3-53). De meeste clusters doen zich voor onder huisgenoten (148 clusters), gevolgd door reizen en vakanties (72 clusters). (Bronnen: RIVM, RIVM Nieuwsbericht, Osiris, CoronIT, Nivel)

SARS-CoV-2-besmettingen bij nertsenfokkerijen

Er zijn op dit moment op 45 nertsenfokkerijen besmettingen met SARS-CoV-2 aangetoond. De bedrijven liggen voornamelijk in Noord-Brabant en Limburg. Daarnaast is er bij in ieder geval 2 bedrijven nog sprake van verdenking op besmetting. Daar wordt momenteel aanvullend onderzoek verricht. Gezien de voortdurende nieuwe besmettingen op de nertsfokkerijen is het outbreak management team-zoönosen (OMT Outbreak Management Team (Outbreak Management Team)-Z) bijeen geweest. Het OMT-Z stelt in haar advies dat de mens waarschijnlijk de belangrijkste verspreidingsbron tussen de bedrijven is. Er zijn geen aanwijzingen voor besmetting via voer, voertuigen, huisdieren, wild, op de bedrijven gebruikte materialen of via de lucht. Het risico voor de werknemers op de bedrijven om geïnfecteerd te raken bij contact met besmette nertsen lijkt hoog te zijn. Het risico voor omwonenden van nertsenfokkerijen wordt ingeschat als verwaarloosbaar. Alhoewel het risico voor de volksgezondheid vooralsnog beperkt is. bestaat er nog veel onduidelijkheid over de transmissieroute. Het is dan ook onwenselijk dat het virus blijft circuleren onder de bedrijven (reservoirvorming) waardoor er in een later stadium alsnog transmissie naar de algemene populatie zou kunnen optreden. Op basis van de adviezen van het OMT-Z en BOA-Z heeft het kabinet het te voeren beleid geformuleerd.  Dit betekent onder meer dat het monitoren van de nertsenfokkerijen wordt geïntensiveerd en dat deze bedrijven geen medewerkers mogen uitwisselen. De gehele sector van pelsdierfokkerijen zal met 3 productseizoenen versneld worden beëindigd per 1 maart 2021. In geval besmetting op een fokkerij wordt vastgesteld, worden alle dieren geruimd. (Bron: Kamerbrief nertsen met bijlagen)

COVID-19 in Caribisch Nederland

In totaal zijn er tot en met 2 september 2.799 patiënten met COVID-19 gemeld op de CAS- en BES- eilanden: 2211 op Aruba, 495 op Sint-Maarten, 75 op Curaçao, 9 op Bonaire, 5 op Saba en 4 op Sint-Eustatius. In totaal zijn 32 patiënten overleden (figuur 3). Sinds 26 augustus tot en met 2 september zijn 530 nieuwe patiënten met COVID-19 gemeld, waarvan 451 op Aruba, 53 op Sint-Maarten, 22 op Curaçao en 4 op Bonaire.

antal COVID-19-patiënten in Caribisch Nederland,  1 juli- 2 september 2020

Figuur 4. Aantal COVID-19-patiënten in Caribisch Nederland,  1 juli- 2 september 2020

Voetnoot 1: Figuur 3 is gebaseerd op datum van eerste ziektedag. In geval deze datum ontbrak of de persoon asymptomatisch was, is de testdatum gebruikt. Van veel recente patiënten op Aruba en Sint-Maarten is de meldingsdatum gebruikt vanwege het ontbreken van aanvullende informatie

Voetnoot 2: Vóór 1 juli zijn er in totaal 213 patiënten gemeld op de eilanden, waarvan de meesten in maart en april

Verspreiding SARS-CoV-2 in Europa en wereldwijd

In Europa (EU European Union (European Union )/EEA en Verenigd Koninkrijk) zijn tot en met 3 september 2.278.310 patiënten gerapporteerd met bevestigde COVID-19. Hiervan zijn 182.183 patiënten overleden. Het aantal wereldwijd gerapporteerde patiënten bedraagt tot en met 3 september 26.059.065 waarvan 863.535 overleden. De hoogste aantallen nieuw bevestigde besmettingen sinds 14 dagen zijn gemeld in India (932.598), de Verenigde Staten (545.810), Brazilië (494.279), Colombia (121.891) en Argentinië (111.769) . Figuur 5 toont het aantal meldingen in de afgelopen 14 dagen per 100.000 inwoners per land. (Bron: ECDC)

Aantal nieuw gerapporteerde bevestigde COVID-19-patiënten per 100.000 inwoners in de afgelopen 14 dagen, data van 3 september. (Bron: ECDC)

Figuur 5. Aantal nieuw gerapporteerde bevestigde COVID-19-patiënten per 100.000 inwoners in de afgelopen 14 dagen, data van 3 september. (Bron: ECDC European Centre for Disease Prevention and Control (European Centre for Disease Prevention and Control))

Overige binnenlandse signalen

Voedselgerelateerde uitbraak veroorzaakt door ciguatoxines in vis

Eind mei 2020 kreeg de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit)) een melding van een uitbraak die mogelijk was veroorzaakt door ciguatera. Ciguatera is een vergiftiging die wordt veroorzaakt door ciguatoxines (CTX Cerebrotendineuze Xanthomatose (Cerebrotendineuze Xanthomatose)). Dit toxine komt voor in algen in tropische zeeën. Aangezien dit toxine amper wordt afgebroken in dieren, neemt de concentratie van het gif toe naarmate een dier hoger in de voedselketen staat. De belangrijkste symptomen bij mensen zijn maagdarmklachten, hoofdpijn, spierpijn, gevoelsstoornissen en hallucinaties. De uitbraak betrof 5 patiënten die met elkaar vis hadden gegeten en daarna binnen enkele uren ziek werden. Alle patiënten hadden gastro-enteritis en neuropathische symptomen, waaronder koude allodynie (overgevoeligheid voor aanraking en temperatuur). Niemand werd in het ziekenhuis opgenomen. De vis, een red snapper steak (Lutjanus bohar) afkomstig uit India, was bij een toko gekocht. Er lag nog een restant in de vriezer van 1 van de patiënten. De NVWA besloot dat het product als schadelijk moest worden gezien en een recall en publiekswaarschuwing volgde.

Het restant van de vis is door Wageningen Food Safety Research (WFSR Wageningen Foodsafety Research (Wageningen Foodsafety Research )) in de neuro-2a bioassay gescreend op mogelijke aanwezigheid van ciguatoxines (CTX). Neuro-2a-cellen zijn neurale cellen die in het laboratorium worden gekweekt en zeer gevoelig en specifiek reageren op de aanwezigheid van neurotoxines, zoals ciguatoxines en brevetoxines (BTX). Uit de laboratoriumanalyses bleek dat in het onderzochte vismonster vermoedelijk CTX zat. Binnen de Europese Unie is er geen limiet en beschrijft de wet enkel dat vis die CTX bevat niet op de markt mag worden gebracht. De US Food and Drug Administration (FDA Food and Drug Administration  (Food and Drug Administration )) hanteert echter een limiet van 0,01 μg Pacific CTX1-equivalenten/kg kilogram (kilogram). Op basis van de response in de neuro-2a-test is het waarschijnlijk dat deze FDA-limiet was overschreden. (Bronnen: NVWA, WFSR, GGD Hart voor Brabant)

Tijgermuggen aangetroffen langs snelwegen

Het Centrum Monitoring Vectoren (CMV) van de NVWA doet onderzoek op risicolocaties, zoals tweedehands bandenbedrijven, bamboe-importbedrijven en luchthavens zoals Schiphol naar de aanwezigheid van exotische muggen. Omdat exotische muggen ook via de weg (vakantieverkeer, vrachtwagens) ons land binnen kunnen komen, worden dit jaar, net zoals eerder in 2010 en 2011, ook parkeerplaatsen gemonitord. Half augustus zijn hierbij op 2 locaties in het zuiden van het land eitjes van tijgermuggen (Aedes albopictus) gevonden. Op de betreffende locaties worden larvenbroedplekken bemonsterd en zo nodig bestreden. Tot nu toe leek de import van tijgermuggen beperkt tot import van eitjes in autobanden en lucky-bambooplanten. Dit is de eerste keer dat door snelwegmonitoring tijgermuggen zijn aangetoond. Dit bewijst dat volwassen tijgermuggen via auto’s en/of vrachtwagens naar Nederland kunnen komen en hier vervolgens hun eitjes kunnen afzetten. (Bronnen: RIVM, CMV NVWA)

Overige buitenlandse signalen

Eerste patiënt met autochtone babesiosis in Engeland

Public Health England (PHE Public Health England (Public Health England)) meldde op 31 juli voor het eerst een patiënt met babesiosis die de ziekte in Groot-Brittannië had opgelopen. De patiënt bleek geïnfecteerd met de parasiet Babesia divergens. De diagnose was gebaseerd op klassieke morfologische oudere patiënt met co-morbiditeit, maar niet bekend immuungecompromitteerd. De patiënt wordt momenteel poliklinisch vervolgd. In Devon in het zuiden van Engeland, waar ook de patiënt woont, heeft PHE teken onderzocht op de parasiet Babesia, maar bij geen enkele teek werd Babesia aangetoond. In Nederland wordt onderzoek gedaan naar het voorkomen van Babesia divergens in teken en wild. Daarbij is het aantal teken dat is gevonden met Babesia laag. Tot nu toe is er nog nooit een melding geweest van iemand die een infectie met Babesia opgelopen had in Nederland. Babesia-infecties verlopen waarschijnlijk bij een groot deel van immuuncompetente patiënten asymptomatisch. Als er klachten zijn dan zijn dat meestal weinig specifieke griepachtige klachten. Eventueel kunnen andere symptomen optreden zoals koorts, rillingen, hoofdpijn, spierpijn, vermoeidheid, hepatosplenomegalie en hemolytische anemie. Er is niet veel bekend over infecties met Babesia divergens. De meeste informatie die bekend is gaat over Babesia microti. Deze parasiet komt in de Verenigde Staten veel voor. Door Babesia microti zouden langdurige subklinische infecties kunnen ontstaan die meestal spontaan herstellen maar ook kunnen aanhouden. Bij mensen zonder milt kan een infectie snel en heftig verlopen; binnen 1-3 weken septische koorts, hemoglobinuri of geelzucht door hemolyse. De mortaliteit wordt geschat rond 40%, vooral door multi-orgaanfalen. Het aantal beschreven infecties met Babesia divergens in Europa is beperkt (<50) en betreft vooral patiënten zonder milt. De incubatie tijd varieert van 1-8 weken en er is geen mens-op-mensoverdracht tenzij door bloedtransfusies. Naast dit in Europa relatief zeldzame ziektebeeld kunnen andere ziekten ontstaan na een tekenbeet, zoals de ziekte van Lyme en tekenencefalitis. (Bronnen: PHE, RIVM, LCI-richtlijn Babesiosis)

Eradicatie van wildtype poliovirus in Afrika

De Afrikaanse regionale certificeringscommissie van de WHO meldde op 25 augustus dat de Afrikaanse WHO-regio vrij is van wildtype poliovirus. In de afgelopen 4 jaar zijn geen nieuwe patiënten met wildtype poliovirus gemeld. In augustus 2016 is in Nigeria voor het laatst bij een patiënt wildtype poliovirus 1 vastgesteld. Van het poliovirus bestaan 3 serotypen: type 1, 2 en 3. Het wildtype poliovirus 1(wpv1) is nu nog actief in Pakistan en Afghanistan. Tot nu zijn in 2020 daar 65 respectievelijk 37 patiënten gemeld. De andere 2 varianten zijn wereldwijd uitgeroeid. Een hoge vaccinatiegraad tegen polio blijft van belang aangezien momenteel in 16 landen binnen de Afrikaanse WHO-regio vaccine-derived poliovirus type 2 circuleert. In populaties met een lage vaccinatiegraad tegen polio kan incidenteel een vaccine-derived poliovirus ontstaan bij gebruik van het oraal levend verzwakt poliovaccin. In Jemen is op basis van 15 patiënten met Acute Flaccid Paralysis (AFP Acute Flaccid Paralysis (Acute Flaccid Paralysis)) waarbij vaccine-derived poliovirus type 1 is vastgesteld, momenteel een uitbraak van cVDPV1. (Bron: WHO)

Elfde uitbraak van ebolavirus in de Democratische Republiek Congo

De WHO meldde op 1 juni een nieuwe ebolavirusuitbraak in de provincie Équateur in het noordwesten van de Democratische Republiek Congo (DRC). Dit is de elfde ebolavirusuitbraak in DRC sinds het virus in 1976 in het land werd ontdekt. Aanvullend contactonderzoek is gestart en er is verscherpte surveillance in de regio. De uitbraak breidt zich nog steeds uit. In 11 health zones werden tot 3 september 104 bevestigde en 6 waarschijnlijke patiënten geteld, waarvan 47 (case fatality ratio 43%) zijn overleden. In 8 health zones werden tussen 12 augustus en 1 september 24 bevestigde patiënten gerapporteerd. Onder de patiënten waren 3 gezondheidswerkers. Meer dan 27.492 mensen zijn sinds de start van deze uitbraak gevaccineerd, waaronder hoogrisicocontacten (n= 7.244) en gezondheidswerkers (n= 2.641). In 2018 was in dezelfde regio tussen mei en juli een ebolavirusuitbraak met 54 bevestigde patiënten.

Waarschijnlijk is de uitbraak nu ontstaan door een nieuwe introductie vanuit het dierreservoir. Er is geen directe relatie aangetoond met de tiende uitbraak in het oosten van de DRC (provincies Noord-Kivu, Zuid-Kivu en Ituri) die begon in augustus 2018 en duurde tot juni 2020. In die uitbraak werden 3.470 patiënten vastgesteld in 29 health zones, waarvan  3.317 bevestigde - en 153 waarschijnlijke patiënten. Daarvan overleden  2.287 patiënten (overall case fatality rate 66%). Een derde van de patiënten (1152/3470) overleed toen buiten de ebolabehandelcentra. (Bronnen: WHO (elfde uitbraak)WHO (tiende uitbraak))

Auteur

B. Schimmer, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven

Correspondentie

Barbara Schimmer