Introductie

Zwemevenementen in niet-aangewezen zwemwater kunnen leiden tot infectieziekten (1) en soms tot uitbraken met veel zieken (2,3). Het is vaker beschreven dat deze uitbraken kunnen ontstaan na hevige regenval (3), maar de risico's zijn moeilijk te voorspellen (4). Dit maakt het lastig te motiveren waarom deze risico's opwegen tegen de nadelen van maatregelen als het annuleren of verplaatsen van een evenement.

Dit artikel beschrijft twee uitbraken die ontstonden na een zwemevenement in oppervlaktewater: één uitbraak na het Open Nederlands Kampioenschap (ONK) Open Water Zwemmen in 2022 in Sleeuwijk en één uitbraak na de Roermond City Swim (RCS) in 2023. Beide evenementen werden voorafgegaan door regenval. Bij het ONK was er bewezen riooloverstort en bij de RCS zeer waarschijnlijke riooloverstort.

Dit artikel dient als extra onderbouwing voor de arts infectieziektebestrijding die advies wil geven over risico’s op infectieziekten bij evenementen in niet-aangewezen zwemwater. Deze voorbeelden laten zien waarom hevige regenval met riooloverstort vlak voor een evenement een serieus risico vormt. Hier moet over nagedacht worden in de voorbereiding van dergelijke evenementen. De arts infectieziektebestrijding kan hier, al dan niet in het kader van vergunningverlening, gevraagd of ongevraagd advies over geven, eventueel in samenwerking met collega's van de GHOR Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio) en andere afdelingen binnen de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst), zoals medische milieukunde en technische hygiënezorg.

 

Uitbraak 1: Norovirus na de Open Nederlandse Kampioenschappen Open Water Zwemmen West-Brabant 2022 (5)

Evenement & aanleiding tot uitbraakonderzoek

Het Open Nederlands Kampioenschap Open Water Zwemmen (ONK) is een jaarlijks terugkerend evenement, waarbij zwemmers strijden om Nederlandse titels openwaterzwemmen. De zwemlocatie kan per jaar wisselen. Op vrijdag 9 en zaterdag 10 september 2022 vond het ONK plaats in een kanaal bij Sleeuwijk, West-Brabant. De GGD West-Brabant is niet betrokken geweest bij de advisering voorafgaand aan het evenement.

Er waren 306 deelnemers aan het ONK. De zwemafstanden varieerden van 250 meter tot 10 kilometer. Naast de deelnemers waren er toeschouwers en ongeveer 80 vrijwilligers en medewerkers. Op maandag 12 september ontving de GGD West-Brabant meerdere meldingen van  deelnemers die ziek waren geworden na de zwemwedstrijd. Zij hadden last van onder andere braken en diarree. Naar aanleiding van deze meldingen is de GGD West-Brabant in het kader van de Wet publieke gezondheid bron- en contactonderzoek gestart middels een retrospectief cohortonderzoek en een omgevingsonderzoek (5).

Methode

Voor het cohortonderzoek is een digitale vragenlijst opgesteld. Deze stuurde de organisatie op 7 oktober 2022 naar deelnemers, medewerkers en bekende aanwezigen. In de vragenlijst werd gevraagd om deze door te sturen naar eventuele toeschouwers. Na één week werd een herinnering verzonden. Inwoners die zich bij de GGD hadden gemeld met klachten zijn gevraagd om hun feces te laten onderzoeken. Ook werd in de vragenlijst gevraagd of respondenten al fecesonderzoek hadden gehad door een (huis)arts en wat de uitslag daarvan was.

Op maandag 12 september zijn er van vijf plekken op en rondom de zwemlocatie watermonsters genomen. Deze zijn geanalyseerd op de aanwezigheid van E. coli Escherichia coli (Escherichia coli) en enterokokken. Ook is het rapport opgevraagd van de waterkwaliteitsmeting die op 29 augustus was uitgevoerd op aanvraag van de organisatie.

Voor het omgevingsonderzoek zijn bronnen in kaart gebracht die mogelijk kunnen leiden tot verhoogde concentraties van pathogenen in het zwemwater. Bij waterschap en gemeente is informatie opgevraagd over waterstromen, riooloverstort en lozingen vanuit de rioolwaterzuiveringsinstallatie (RWZI Rioolwaterzuiveringsinstallatie (Rioolwaterzuiveringsinstallatie)) in de buurt.

In eerste instantie is een univariabele risicoanalyse uitgevoerd, waarin getoetst is of kenmerken en blootstellingen verschilden tussen de zieke en niet-zieke groep. Dit werd gevolgd door een multivariabele risicoanalyse door middel van logistische regressie. In de multivariabele analyse is gecorrigeerd voor de kenmerken en blootstellingen die relevant bleken uit de univariabele analyse. Daarnaast zijn attackrates (AR) berekend. Gerapporteerde effectmaten zijn AR’s en odds ratios (OR’s), beide met 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI’s).  P≤0,05 werd beschouwd als statistisch significant. Analyses zijn uitgevoerd in SPSS Statisch computerprogramma (Statisch computerprogramma)-versie 28 en R versie 4.2.2. Een uitgebreide beschrijving van de methode is te vinden in een eerdere publicatie van deze uitbraak (5).

Resultaten

Vragenlijst

De respons op de vragenlijst was 63% onder deelnemers aan de zwemwedstrijd. In totaal hebben 253 mensen de vragenlijst ingevuld, waarvan 193 zwemmers en 60 niet-zwemmers. 60% van de respondenten (153 mensen) had minstens één gastro-intestinale klacht. Van de respondenten met gastro-intestinale klachten gaf 79% aan dat familieleden en/of vrienden later soortgelijke klachten hebben gekregen. In de epidemiologische curve (figuur 1) is een piek te zien op zondag 11 september, waarna de incidentie snel daalt en laag blijft. 

 

Door middel van multivariabele analyses zijn verschillende blootstellingen onderzocht, waaronder toiletgebruik, nuttigen van de door de organisatie verstrekte soep, het nuttigen van daar gekochte etenswaren en zwemmen. Daaruit bleek dat alleen het zwemmen geassocieerd is met ziekte (AR: 73%, gecorrigeerde OR: 5.9, 95% BI: 2.2-15.3). Bij nadere subgroepanalyse, waarbij ook zwemafstand en zwemdag zijn meegenomen, bleek dat zwemmen op zaterdag een vergroot risico gaf op gastro-intestinale klachten ten opzichte van zwemmen op vrijdag (AR vrijdag: 21%, AR zaterdag: 85%, gecorrigeerde OR: 27,0 95% BI: 8.4-86.4). 

Microbiologische uitkomsten

In vier van de vijf fecesmonsters werd norovirus gevonden. Het fecesonderzoek dat niet positief was voor norovirus was positief voor cryptosporidium (geduid als toevalsbevinding vanwege incubatietijd en eerste ziektedag van de respondent).

Uit de watermonsters die zijn afgenomen op maandag 29 augustus (voorafgaand aan de wedstrijd), en maandag 12 september (na de wedstrijd), bleek dat de concentraties E. coli en enterokokken binnen de norm waren. Uitzondering hierop was een hogere E. coli-concentratie ter hoogte van de RWZI-uitlaat op 12 september. 

Omgevingsonderzoek

De zwemwedstrijd vond plaats in een kanaal dicht bij de rivier de Merwede (figuur 2). Het water vanuit de regio stroomt via een gemaal door dit kanaal naar de rivier. Gedurende de zwemwedstrijd heeft het waterschap het gemaal stilgezet, zodat er minder stroming in het kanaal was. Het gemaal is in de nacht van vrijdag op zaterdag weer aangezet en zaterdagochtend weer stilgezet. De RWZI, waarvan de uitlaat zich 1,5 kilometer stroomafwaarts van de zwemlocatie bevindt, heeft volgens het waterschap normale hoeveelheden water geloosd in de dagen rondom de zwemwedstrijd. De waterpeilmetingen van de rioolwateropvangbassins in de naastgelegen plaats laten zien dat er op zaterdagochtend rond 04:00 uur op meerdere plekken riooloverstort is geweest door regenval. Deze riooloverstorten bevonden zich stroomopwaarts van de zwemwedstrijd. Tijdens de riooloverstort en enkele uren daarna stond het gemaal nog aan, waardoor de fecale contaminatie zich richting de zwemlocatie kon verspreiden.

 

 

Interpretatie resultaten en conclusie

De epidemiologische curve wijst op een puntbron en toont een korte incubatietijd. Dat past bij een virale infectie. Het klachtenpatroon en het feit dat norovirus is aangetoond in feces, maken norovirus de meest waarschijnlijke verwekker van de gastro-intestinale klachten van de deelnemers aan het ONK. De uitbraak was sterk geassocieerd met zwemmen op de zaterdag. Het is aannemelijk dat de riooloverstort in de nabije omgeving na regenval op zaterdagochtend de oorzaak van de fecale verontreiniging is geweest.

 

Uitbraak 2: Norovirus na de Roermond City Swim in augustus 2023

Evenement & aanleiding tot uitbraakonderzoek

De Roermond City Swim (RCS) is een jaarlijks terugkerend evenement waarbij deelnemers geld inzamelen voor een goed doel door verschillende afstanden te zwemmen. Op 26 augustus 2023 konden deelnemers meedoen aan verschillende zwemonderdelen in de Roer en Maas in Nederland en/of een zwemplas in Duitsland. De afdeling infectieziektebestrijding van de GGD heeft, voordat het evenement plaatsvond, ongevraagd advies gegeven in een bijlage bij het standaard GHOR-advies met vergunningsvoorwaarden. Naar aanleiding daarvan werden burgers via de website verwezen naar een online brief van de GGD (6). De brief informeerde deelnemers over de infectierisico’s bij zwemmen in niet-aangewezen zwemwater en wat ze konden doen om de kans hierop te verkleinen. Afspraken of waarschuwingen over de invloed van hevige regenval werden in dit aanvullende advies niet meegenomen.

Op 26 augustus vond het evenement plaats. Op 30 augustus kreeg GGD Limburg-Noord de eerste signalen binnen van grote aantallen mensen met klachten van gastro-enteritis, begonnen vlak na de City Swim. Op 31 augustus werd een uitbraakonderzoek gestart door de GGD.  De vragenlijst werd dezelfde dag nog verstuurd.

Methode

Vragenlijsten voor dit retrospectief cohortonderzoek werden uitgezet onder deelnemers (n=368) en vrijwilligers (n=97) zowel in Nederland als in Duitsland. De deelnemers werd gevraagd de vragenlijst ook door te sturen naar hun publiek. Fecesonderzoek werd ingezet bij een kleine groep respondenten (met klachten) die daarvoor open stonden en die om deze reden een e-mailadres met ons hebben gedeeld.

Op de dag van de RCS is een watermonster afgenomen bij de finish in Roermond. Dit werd onderzocht op de aanwezigheid van norovirus. Naar aanleiding van de vragenlijst werden attack rates (AR) berekend. Vervolgens werd het relatieve risico (RR relatieve risico's (relatieve risico's)) berekend van zwemmers versus niet-zwemmers. Attack Rates werden daarna berekend per zwemonderdeel onder de deelnemers.

Om een inschatting te maken van het blootstellingsrisico per zwemonderdeel, hebben we de organisatie gevraagd om per zwemonderdeel de gemiddelde zwemtijden door te geven. Hoelang een respondent in het water verbleef konden we niet per vragenlijst/deelnemer opvragen, omdat de gegevens anoniem verwerkt zijn.

Toiletbezoek is niet als risicofactor geanalyseerd, omdat vrijwel geen van de respondenten hiervan gebruik had gemaakt. Ook het analyseren van horecagebruik bleek niet zinvol. Vrijwel alle respondenten hadden in één of meer horecagelegenheden gegeten en/of gedronken.

Resultaten

Vragenlijst

De respons op de vragenlijst was 58% (277 van de 465 verstuurde vragenlijsten), maar varieerde per onderdeel (figuur 3). Onder de respondenten waren 214 zwemmers, zes vragenlijsten zijn extra binnengekomen via respondenten die dit hadden doorgestuurd naar hun publiek. Negen respondenten hebben niet aan één, maar aan twee zwemonderdelen meegedaan.

De epicurve (figuur 4) past bij een puntbron. Alle respondenten met klachten hadden symptomen die passen bij een gastro-enteritis. Huidklachten werden niet genoemd. Zeven respondenten hadden ook luchtwegklachten. Niemand had ernstige klachten waarvoor ziekenhuisopname nodig was.

 

Er bleek een duidelijke relatie tussen zwemmen en ziek worden (AR 52% versus 17%; RR 3,0; 95% BI 1,8-5,3). De hoogste AR (86%) zagen we bij het zwemonderdeel “25 km kilometer (kilometer)” (zie figuur 4 en 5). Zwemmers van dit onderdeel bevonden zich gemiddeld 180 minuten in het water. Bij de zwemonderdelen aan de Roerkade zagen we attack rates tussen de 40 en 67% (gemiddelde zwemtijd 18 tot 68 minuten). De attack rates van het evenement in Duitsland waren veel lager (AR respectievelijk 17% en 33%).

Microbiologische resultaten

Bij zeven van de negen geteste deelnemers werd met PCR polymerase chain reaction (polymerase chain reaction) norovirus gevonden (type GI generieke informatie (generieke informatie), GII of beide). De overige twee fecesmonsters bleken negatief voor zowel norovirus als andere pathogenen. Ook in het watermonster op de dag van de RCS werd norovirus (GI) gevonden.

Omgevingsanalyse

Op twee onderdelen na vonden alle zwemonderdelen plaats op de locatie weergegeven in figuur 5. In de figuur zijn ook de vier locaties van potentiële riooloverstort te zien. Op de route van het zwemonderdeel “25km”, die meer stroomopwaarts startte in de Roer, bleken nog drie andere locaties te liggen waar potentiële overstort kon plaatsvinden. Voorafgaand aan het evenement is er veel regen gevallen (data van het KNMI Koninklijk Nederlands Meteorologisch Instituut (Koninklijk Nederlands Meteorologisch Instituut)-meetstation Roermond: op 25-8-2023 43 mm, op 26-8-2023: 261 mm). Het was niet mogelijk om riooloverstort te meten. De waterschappen concludeerden dat er gezien de hevige regenval naar alle waarschijnlijkheid sprake was geweest van riooloverstort in de Roer.

Interpretatie resultaten en conclusie

Mogelijk hebben meerdere ziekteverwekkers een rol gespeeld bij het ontstaan van klachten. Maar omdat norovirus zowel in de fecesmonsters als in het water werd gevonden, lijkt dit de meest voorkomende verwekker. Dit wordt bevestigd door de overwegend korte incubatietijd, in combinatie met klachten die passen bij een milde gastro-enteritis.

Net als bij de uitbraak na het ONK is het grote aantal zieken meest waarschijnlijk veroorzaakt door verontreinigd water. De hoge attack rate ondersteunt dit vermoeden. De attack rate was hoger wanneer zwemmers gemiddeld langer in het water verbleven. Dit wijst op een dosis-responsrelatie en dit ondersteunt nogmaals de causale relatie met zwemmen in water.

Gezien de grote verschillen in attack rates tussen de zwemonderdelen in Roermond en Duitsland, is het meest waarschijnlijk dat de besmettingen werden veroorzaakt door verontreinigd water in de Roer of Maas. We achten de kans zeer groot dat het norovirus via riooloverstort in het water terecht is gekomen.

Discussie en conclusie

Dit artikel beschrijft twee uitbraken na zwemmen in niet-aangewezen zwemwater. Deze uitbraken ontstonden na regenval en riooloverstort. Dit onderstreept nogmaals de risico's van zwemmen in niet-aangewezen zwemwater en specifiek na recente regenval en/of riooloverstort.

Dat er risico's bestaan na regenval en/of riooloverstort is niet nieuw (3,7). Het door GGD'en gebruikte LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)-draaiboek Waterrecreatie en infectieziekten raadt daarom aan om een negatief zwemadvies te geven in geval van riooloverstort in de 24 uur voorafgaand aan een evenement (4). Ook de Stichting Toegepast Onderzoek Waterbeheer (STOWA Foundation for Applied Water Research (Foundation for Applied Water Research)) heeft een handreiking opgesteld waarin het risico voor infectieziekten, zeker na riooloverstort en regenval, beschreven staat. Geadviseerd wordt om de waterkwaliteit in kaart te brengen. In sommige gevallen, afhankelijk van bijvoorbeeld de aanwezigheid van riooloverstortplaatsen en de kans op met pathogenen vervuilde afspoeling, kan dit betekenen dat een evenement alleen doorgaat bij matige (<10 mm) tot geen regenval (8).

Advies geven over de invloed van regenval en/of riooloverstort is complex en daarom lastig in praktijk te brengen. Ten eerste kan de waterbeheerder niet altijd voorspellingen doen over de waterkwaliteit, doordat er beperkte metingen worden gedaan in niet-aangewezen zwemwater. Factoren die de waterkwaliteit beïnvloeden zijn erg veranderlijk, moeilijk in kaart te brengen en dus moeilijk te voorzien (4,8).

Ten tweede is niet bij elke gemeente bekend wanneer er sprake is van riooloverstort. Dit werd duidelijk bij de uitbraak in Roermond.

Ten derde is de ernst van het effect van riooloverstort op de gezondheid onzeker. Dit is afhankelijk van onder andere de omvang van de overstort, de grootte van het ontvangende water en de stromingen (4). 

Ten vierde is het de vraag of het vermijden van gezondheidsrisico's opweegt tegen de nadelen van maatregelen als een negatief zwemadvies. Er kunnen grote belangen spelen voor de organisatie, gemeente, horeca en deelnemers. Hoewel er verschillende ziekteverwekkers zijn die ziekte kunnen veroorzaken (4,8), gaat het vaak om een mild ziektebeeld (9). Net als in de hier beschreven uitbraken wordt vaak het norovirus gevonden.

Voorspellingen doen is dus complex, maar wel mogelijk. Een mooi voorbeeld waarin deze verschillende factoren zijn meegenomen is het ontwikkelde waterkwaliteitsmodel door Waterschap de Dommel (10). Op basis van de locatie, stromingen, rioolwaterzuiveringen en riooloverstorten konden zij een model ontwikkelen waarmee bij verschillende weersomstandigheden een advies kon worden gegeven over het wel of niet laten doorgaan van het zwemevenement Swim to Fight Cancer 2015. Met dit model voorspelden ze dat regenval stroomopwaarts geen negatieve invloed zou hebben op de waterkwaliteit voor dit evenement. Deze voorspelling bleek juist. Vanwege de complexiteit en kosten realiseren we ons wel dat dit soort modellering niet in alle gevallen mogelijk is. 

Hoewel niet alle gemeenten inzicht hebben in de mate en momenten van riooloverstort, kunnen we leren van uitbraken zoals hier beschreven door de risico's beter onder de aandacht te brengen. Wij pleiten ervoor om vaker rekening te houden met regenval en kans op riooloverstort bij advisering en/of vergunningverlening. Het scenario van hevige regenval kort voor het evenement zou vooraf met alle betrokken partijen besproken moeten worden en er moeten afspraken gemaakt worden over de consequenties hiervan.

Ondanks dat de belangen groot zijn, de risico's onzeker en het ziektebeeld vaak mild, kan een potentiële uitbraak toch aanleiding geven voor een negatief zwemadvies. Niet alleen leidt een dergelijke uitbraak tot een onwenselijk groot aantal zieken, huisartsbezoeken en/of onrust, ook kan de imagoschade voor de organisatie erg nadelig zijn.

Conclusie

Deze uitbraken bevestigen het soms grote gezondheidsrisico van regenval en riooloverstort vlak voor een zwemevenement in niet-aangewezen zwemwater. Momenteel is de GGD niet altijd betrokken bij de advisering vooraf. De Wet publieke gezondheid geeft in het kader van het voorkomen van infectieziekten een grondslag voor meer betrokkenheid.

Zowel landelijk (via richtlijnen, samenwerking LCI & STOWA), als lokaal (door contact tussen GGD en GHOR, gemeente en/of organisatie evenement, en waterbeheerder) is meer aandacht nodig voor het risico op uitbraken, met name na hevige regenval en riooloverstort. Landelijk zijn de handreiking van de STOWA en het draaiboek van de LCI middelen om op inhoud het gesprek te voeren over de risico's en het beleid. Deze documenten laten, doordat voorspelbaarheid lastig blijft, ook ruimte voor eigen interpretatie. Bovendien zijn het vrijblijvende adviezen.

Bij riooloverstort in de 24 uur voor een evenement adviseert het LCI-draaiboek om niet te zwemmen. Dit artikel helpt om het advies over riooloverstort na regenval in het bestaande LCI-draaiboek te onderbouwen. We pleiten er dan ook voor dat iedere collega betrokken bij dergelijke advisering dit draaiboek ter hand neemt.

De huidige ervaring heeft ervoor gezorgd dat de organisatie van de RCS in de toekomst voorzorgsmaatregelen neemt door het afgelasten van in ieder geval een deel van het evenement bij hevige regenval (11). Het ONK heeft hun wedstrijd in 2023 op een andere plek georganiseerd, waar minder invloed van riooloverstort is. Wellicht zullen ook andere GGD’en en organisatoren gebruik kunnen maken van deze ervaringen.