In wetenschappelijke publicaties worden verschillende definities gehanteerd voor de termen ‘respiratoire druppels’, ‘aerosolen’ en ‘aerogene transmissie’. Dit heeft tijdens de COVID-19-pandemie internationaal geleid tot verwarring in de advisering en soms felle discussies tussen wetenschappelijke disciplines. De WHO World Health Organization (World Health Organization) heeft daarom op 18 april 2024 het rapport ‘Global technical consultation report on proposed terminology for pathogens that transmit through the air’ gepubliceerd (1). In dit rapport wordt voorgesteld de term ‘infectieuze respiratoire partikels’ (IRP’s) te gebruiken voor respiratoire druppels én aerosolen. Ook worden er nieuwe definities voor de transmissie van IRP’s voorgesteld. 

Onder meer het Amerikaanse Center for Disease Control and Prevention (CDC Centers for Disease Control and Prevention (Centers for Disease Control and Prevention)), het European Center for Disease Prevention and Control (ECDC European Centre for Disease Prevention and Control (European Centre for Disease Prevention and Control)), aerosolwetenschappers en natuurkundigen hebben deelgenomen aan een werkgroep van de WHO hierover en een consensus bereikt over de nieuwe terminologie en definities.  

De WHO ziet het voorstel voor nieuwe terminologie als een eerste fase in het internationale wetenschappelijke debat. De WHO stelt dat verder technisch en multidisciplinair onderzoek nodig is om meer inzicht te krijgen in de maatregelen om transmissie van IRP’s te voorkomen. Ook is nader overleg nodig voordat de WHO haar richtlijnen gaat herzien. Dit artikel geeft een samenvatting van het WHO-rapport en bespreekt de gevolgen van de nieuwe terminologie voor bestaande richtlijnen en advisering op het gebied van infectieziektebestrijding en -preventie.   

Druppel- of aerosoltransmissie? 

Tijdens de COVID-19-pandemie verschenen wetenschappelijke publicaties waarin werd geconcludeerd dat transmissie van SARS severe acute respiratory syndrome (severe acute respiratory syndrome)-CoV coronavirus (coronavirus)-2 geheel of voornamelijk via druppels nabij de besmettelijke persoon plaatsvond, maar ook publicaties waarin werd geconcludeerd dat transmissie alleen via aerosolen plaatsvond. Een belangrijke oorzaak voor deze tegenstrijdige conclusies was dat verschillende wetenschappelijke disciplines verschillende definities hanteerden (2). Zo gebruikten professionals werkzaam in de infectieziektebestrijding en -preventie veelal de WHO-definitie van groter dan 5 µm voor respiratoire druppels en 5 µm of kleiner voor aerosolen en druppelkernen. Andere wetenschappers, zoals aerosoldeskundigen, legden deze scheiding bij ongeveer 100 µm, omdat druppeltjes tot deze afmeting enige tijd in de lucht kunnen blijven en niet een ballistisch traject volgen (2).  

Ook aerogene transmissie had verschillende definities:  

• Professionals in de infectieziektebestrijding en -preventie gebruiken de term voor indirecte overdracht van pathogenen over een langere afstand en tijd, waarbij het pathogeen langdurig infectieus is en in de lucht blijft. Hierdoor is overdracht van pathogenen mogelijk als de besmettelijke persoon de ruimte al enige tijd heeft verlaten. Ook kunnen mensen in andere ruimtes van het gebouw worden besmet. Pathogenen die via aerogene transmissie worden verspreid hebben daardoor vaak een hoog reproductiegetal.  

• Andere wetenschappers, waaronder natuurkundigen en aerosolonderzoekers, gebruiken de term voor overdracht van een pathogeen dat ‘door de lucht’ gaat, ongeacht de afstand, en tot ziekte kan leiden.  

• Ook werd in wetenschappelijke publicaties de term aerosoltransmissie gebruikt om aan te geven dat overdracht van SARS-CoV-2 plaatsvindt via aerosolen door de lucht, ongeacht de afstand van de besmettelijke persoon ten opzichte van andere personen in een ruimte.  

Deze verschillende definities zorgden ervoor dat publicaties niet goed met elkaar konden worden vergeleken, dat er verschillende interpretaties ontstonden en dat een goede vertaling naar beleid niet altijd mogelijk was (1, 2).  

Transmissie van Infectieuze Respiratoire Partikels (IRP’s) 

De WHO onderkent dat verschillende definities hebben geleid tot veel discussie tussen wetenschappers en tot verwarring bij het publiek. Na meerdere jaren van discussies heeft de WHO met een grote groep deskundigen van verschillende disciplines consensus bereikt over nieuwe terminologie die zowel vanuit de infectieziektebestrijding als de aerosolwetenschap kan worden geaccepteerd. ‘Infectieuze respiratoire partikels’ (IRP’s) zijn alle infectieuze deeltjes die worden uitgescheiden vanuit de luchtwegen, ongeacht het formaat. Hiermee vervalt het onderscheid tussen druppels en aerosolen. Voor het overdragen van IRP’s door de lucht worden twee transmissieroutes voorgesteld:  

• Aerogene transmissie/inhalatie: inhalatie van IRP’s over elke afstand. 

• Directe depositie: depositie van IRP’s op korte afstand door de lucht direct op de slijmvliezen (ogen, neus, mond) van een persoon.  

In het WHO-rapport wordt niet toegelicht wat onder ‘korte afstand’ wordt verstaan. Het rapport beschrijft wel dat transmissie van IRP’s door de lucht van veel factoren afhangt, zoals:  

• de concentratie van het pathogeen dat per individu wordt uitgescheiden;  

• de dosis-respons-relatie;  

• hoe lang een pathogeen infectieus blijft;  

• omstandigheden in de omgeving (luchtstromen, luchtvochtigheid, zonlicht, ventilatie, etc.).  

Ook wordt in het rapport beschreven dat nabij de bron de concentratie het hoogst is en dat verdunning optreedt verder weg van de bron. Geconcludeerd wordt dat de kans op infectie afhangt van de karakteristieken van het pathogeen en van de situatie. De WHO stelt daarom dat voor dezelfde transmissieroute verschillende preventieve en mitigerende maatregelen kunnen worden genomen. De keuze voor de maatregelen is afhankelijk van: 

• het pathogeen  

• de bron  

• de omgeving  

• de gastheer  

Volgens de WHO zijn er richtlijnen nodig die rekening houden met de verschillende factoren die leiden tot transmissie, maar valt dit niet binnen de reikwijdte van het WHO-rapport. Hiervoor is nader onderzoek en overleg nodig.  

Afbakening  

De voorgestelde terminologie is alleen bedoeld voor respiratoire infectieziekten. Voorbeelden van infectieziekten die onder de nieuwe terminologie vallen zijn influenza, tuberculose, RSV Respiratoir Syncytieel Virus (Respiratoir Syncytieel Virus)-infectie, kinkhoest en mazelen. Respiratoire infectieziekten waarvan het reservoir zich bevindt in het milieu, bijvoorbeeld legionellose, vallen echter niet onder deze nieuwe terminologie. Infectieziekten waarvan de voornaamste symptomen niet respiratoir zijn, maar waarvan de verwekker wel via de lucht kan worden overgedragen en langdurig infectieus kan blijven (bijvoorbeeld waterpokken, norovirusinfectie en scabiës crustosa), vallen ook niet onder de nieuwe terminologie. Of voor deze infectieziekten een nieuwe definitie voor aerogene transmissie noodzakelijk is, wordt in het WHO-rapport niet besproken.  

Gevolgen nieuwe terminologie voor infectieziektepreventie en -bestrijding  

De preventieve en mitigerende maatregelen tegen pathogenen die worden overgedragen via de lucht zijn in infectieziekterichtlijnen tot nu toe vooral gebaseerd op de term ‘druppeltransmissie’ voor overdracht op korte afstand (zowel inhalatie als depositie) en de term ‘aerogene transmissie’ voor overdracht over langere afstand en tijd (aerosolvormende handelingen uitgezonderd) (3-6).  

De nieuwe definitie van aerogene transmissie van IRP’s is ruimer dan de huidige definitie van aerogene transmissie. Hierdoor vervalt het onderscheid tussen korte en langere afstand. Het is onduidelijk wat voor gevolgen dit heeft voor te nemen maatregelen bij een bepaalde infectieziekte. De maatregelen tegen pathogenen die vooral op korte afstand kunnen worden ingeademd verschillen van de maatregelen tegen pathogenen die naar andere ruimtes kunnen worden verspreid of buiten over kilometers afstand iemand kunnen besmetten. Ook is uit vele onderzoeken naar de transmissie van SARS-CoV-2 gebleken dat aerogene transmissie over langere afstand en tijd afhankelijk kan zijn van specifieke omstandigheden en van een stapeling van factoren, zoals een besmettelijk persoon met een relatief hoge uitscheiding van SARS-CoV-2 die voor enige tijd verblijft in een slecht geventileerde ruimte (2, 7). 

De nieuwe definitie ‘directe depositie van IRP’s’ lijkt daarentegen een nauwe definitie van druppeltransmissie te zijn. Alleen IRP’s die op korte afstand via de lucht direct op de slijmvliezen komen, vallen hieronder. Inhalatie van IRP’s valt geheel onder aerogene transmissie. Het is onduidelijk onder welke transmissieroute IRP’s vallen die niet direct op de slijmvliezen zijn gevallen, maar wel op het lichaam/gezicht en daarna via de handen alsnog in de slijmvliezen terechtkomen.  

De WHO past de richtlijnen nog niet aan, omdat nader onderzoek nodig is naar de overdracht van IRP’s en de gevolgen voor de maatregelen om overdracht te voorkomen. In het rapport staat dat de huidige druppelinfectiemaatregelen voorlopig gehandhaafd kunnen worden om directe transmissie van IRP’s te voorkomen, maar dat zorgpersoneel wel kwetsbaar kan zijn voor infectie door inademing als het pathogeen zich ook via de aerogene transmissieroute kan verspreiden.  

Aandachtspunten voor richtlijnen en advisering 

Vooralsnog is het aan te raden om – in navolging van de WHO – de bestaande adviezen voor de mitigerende maatregelen en de preventie van infectieziekten te handhaven. Voor richtlijnontwikkeling en -advisering is het nodig om tot een uniforme beschrijving te komen van de besmettingsweg en dynamiek. Dit moet gebeuren op basis van empirisch onderzoek, zoals resultaten uit bron- en contactonderzoek. Dan kunnen de juiste aanbevelingen worden gegeven voor de meest effectieve en proportionele maatregelen.  

Voor de implementatie van de nieuwe terminologie in bestaande richtlijnen is een nadere onderverdeling in aerogene transmissie voor alle infectieziekten (ook niet-IRP’s) wenselijk. Daarmee kunnen effectieve maatregelen worden geadviseerd. Bij ingrijpende maatregelen is het van belang om ook te kijken naar de proportionaliteit, duurzaamheid en uitvoerbaarheid via onder meer kosten-batenanalyses en het in kaart brengen van mogelijke neveneffecten. In het WHO-rapport staat hierover alleen dat er een balans moet zijn tussen wetenschappelijke inzichten enerzijds en beschikbaarheid en betaalbaarheid van bijvoorbeeld persoonlijke beschermingsmiddelen anderzijds, om ongelijkheid in de gezondheidszorg te minimaliseren.   

Vervolgstappen 

Het WHO-rapport is een goede eerste aanzet om te komen tot terminologie voor transmissie door de lucht, die multidisciplinair kan worden toegepast. Als belangrijke volgende stap wordt de implementatie van de definities in onderzoeken/studies genoemd, om onder meer maatregelen voor transmissie door de lucht van IRP’s te kunnen onderbouwen. Het aanpassen van de richtlijnen van de WHO volgt pas na een fase van meer overleg en onderzoek. Het rapport beschrijft niet of in nieuwe of herziene richtlijnen de nieuwe term IRP al kan worden opgenomen. Een risico is dat niet alle betrokken wetenschappelijke disciplines bereid zijn de nieuwe terminologie te gebruiken (8). Ook kunnen er verschillende interpretaties ontstaan van de nieuwe definitie voor transmissie door de lucht van IRP’s, zoals onderverdelingen in verschillende afstanden of gebaseerd op bepaalde situaties, om aan te kunnen sluiten bij huidige richtlijnen of proportioneel beleid. Dit kan zorgen voor nog meer onduidelijkheid.  

Een tijdspad voor de vervolgstappen wordt niet gegeven. Maar voor het bereiken van een internationale wetenschappelijke consensus over infectiepreventiemaatregelen van IRP’s zijn mogelijk meerdere jaren nodig. Eén van de eerste en belangrijkste stappen hiervoor is het verder verfijnen van de nieuwe definities voor transmissie van IRP’s door de lucht. Hiermee worden verschillende interpretaties voorkomen en is het mogelijk specifieke preventieve maatregelen aan te bevelen. Van belang is dat professionals uit de infectieziektepreventie en -bestrijding hierbij betrokken zijn om een vertaling te maken van de wetenschappelijke inzichten naar uitvoerbare en proportionele maatregelen in de praktijk.  

Voor Nederlandse richtlijnen en adviezen worden op korte termijn geen veranderingen verwacht. Wel is het raadzaam om bij de ontwikkeling van nieuwe richtlijnen, of bij de herziening van bestaande, bedacht te zijn op de verschillende manieren waarop transmissie van pathogenen door de lucht kan zijn beschreven. Het is de verwachting dat de komende jaren wetenschappelijke artikelen verschijnen waarin de nieuwe WHO-terminologie voor transmissie door de lucht wordt toegepast. Voor uniforme en werkbare richtlijnen is het van belang dat de komende jaren ook in Nederland met relevante partijen overeenstemming wordt bereikt over definities van transmissieroutes die in lijn zijn met het WHO-rapport.