Wet cupping is in Nederland voornamelijk populair onder moslims en ook onder sommige topsporters. (1,2) Volgens de islamitische overlevering zou de profeet Mohammed zelf hijama hebben ondergaan. Vermoedelijk is sinds 2015 het aantal aanbieders van wet cupping in Nederland toegenomen (4), maar het exacte aantal is onbekend omdat niet alle aanbieders geregistreerd zijn bij de Kamer van Koophandel of publiekelijk adverteren met wet cupping. 

De effectiviteit van wet cupping is niet bewezen, mede omdat er onvoldoende grootschalige studies van goede kwaliteit zijn uitgevoerd. (5-8) Er lijkt een kans dat behandelaren of cliënten bloedoverdraagbare aandoeningen (BOA), zoals hepatitis B en hepatitis C, oplopen als wet cupping niet hygiënisch wordt uitgevoerd. (9, 10) Uit voorgaande studies blijkt dat door wet cupping het risico op hepatitis C hoger is landen waar hepatitis C veel voorkomt, waaronder Egypte (11) en Saoedi-Arabië (12). In Nederland zijn mensen geboren in landen waar hepatitis B en C veel voorkomt, een belangrijke risicogroep voor deze infectieziekten. (13) In 2016 werd geschat dat in Nederland 81% van de mensen met chronische hepatitis B en 60% van de mensen met chronische hepatitis C, een eerstegeneratie-migratieachtergrond hebben. (13)

In 2012 onderzocht GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Haaglanden, in samenwerking met het RIVM, een wetcupping-praktijk naar aanleiding van een melding van acute hepatitis B bij een cliënt van deze praktijk. (1) Hierbij bleek dat er waarschijnlijk geen sprake was geweest van transmissie via de cups. (1) GGD Utrecht organiseerde een paar jaar later een voorlichtingsbijeenkomst in een lokale moskee over de potentiële infectierisico’s van wet cupping. 

In 2015 stelden bezorgde Kamerleden een aantal vragen over cupping (14, 15) en adviseerden om een grootschalig onderzoek te doen. Dit is tot op heden niet uitgevoerd. Wel kwam cupping toen weer op de radar bij het RIVM en de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd)).In 2018 heeft het RIVM een hygiëneadvies opgesteld voor het veilig en hygiënisch uitvoeren  van wet en dry cupping (16), om het risico op BOA en bacteriële infecties bij behandelaar en cliënt zo klein mogelijk te houden. Een potentieel risico bij wet cupping is dat er in het lichaam wordt geprikt of gesneden.

In Nederland zijn alleen BIG Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg) (Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg)-geregistreerde beroepsbeoefenaren, zoals artsen, hiertoe bevoegd (artikel 36 van de Wet BIG Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg)). (17) In Nederland is het de IGJ die toeziet op alternatieve zorgverlening waaronder wet cupping valt. In de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) is vastgelegd dat zorg niet mag leiden tot schade of een aanmerkelijke kans op schade voor de gezondheid van de cliënt. (18). Als de IGJ een melding krijgt over een alternatieve zorgverlener, dan kan zij dit nader onderzoeken. Bij navraag bij de IGJ blijkt dat er weinig meldingen binnen zijn gekomen over wetcupping-praktijken, maar is er mogelijk sprake van onderrapportage.

In 2019 deed de GGD Amsterdam onderzoek naar het aantal wetcupping-praktijken in de regio’s Amsterdam en Kennemerland, en naar de kennis en werkwijzen van wetcupping- behandelaren in relatie tot de potentiële infectierisico’s.

Methode

De hygiëneadviseurs van de GGD’en Amsterdam en Kennemerland stelden met behulp van Google en de website van de Kamer van Koophandel een lijst op van wetcupping-praktijken en -opleidingsplaatsen. De praktijkhouders werden telefonisch benaderd voor een interview. De interviews werden afgenomen door een hygiëneadviseur en een epidemioloog infectieziekten van de GGD Amsterdam. Hierbij werd een interviewgids gebruikt met een topiclijst. De gesprekken werden, met toestemming van de behandelaren, opgenomen en nadien uitgeschreven. De vragen gingen over gevolgde opleidingen/cursussen, de hoeveelheid bezoekers en de kenmerken van (bezoekers aan) de praktijk, de behandelprocedures en afvalverwerking, de gebruikte materialen (cups, mesjes/naalden) en middelen voor schoonmaken en desinfecteren, het gevolgde protocol/advies, het gebruik van persoonlijke beschermingsmaterialen en overige preventieve maatregelen (bijvoorbeeld vaccinatie tegen HBV hepatitis B virus (hepatitis B virus)).

Voorafgaand aan de bezoeken was er binnen het onderzoeksteam een discussie over welke bevoegdheden GGD-medewerkers hebben als er sprake zou zijn van infectierisico’s. Moeten zij dit melden? Besloten werd om dit niet te doen omdat dit behandelaren zou kunnen weerhouden om vrijuit te spreken.

Resultaten

Werving

In de regio Amsterdam werden 10 wetcupping-praktijken gevonden: 9 in Amsterdam en 1 in Zaandam. De behandelaren van 1 grote praktijk en 1 kleine praktijk aan huis in Amsterdam, waren bereid tot een gesprek. Drie praktijkhouders gaven aan niet deel te willen nemen aan het onderzoek, en 2 gaven aan niet meer actief te zijn of geen wetcupping-behandelingen te geven. Met 3 andere praktijken kwamen wij niet of niet met de juiste persoon in contact.

In de regio Kennemerland werden 3 praktijken gevonden die alle 3 niet wilden meedoen aan het onderzoek. 

Volgens de betrokken hygiëneadviseurs van de GGD’en hadden de afwijzingen mogelijk te maken met wantrouwen jegens de GGD en angst voor de consequenties na deelname. Ook meldden de behandelaren dat zij terughoudend waren vanwege het mogelijke ontstaan van een negatief beeld over wet cupping in de media en in de niet-islamitische samenleving, en uit angst dat resultaten tegen hen gebruikt zouden worden. Los hiervan werd in maart 2020 vanwege COVID-19 ook een verbod ingesteld op het uitoefenen van contactberoepen, waardoor verdere werving nog gecompliceerder werd. 

Uitvoer onderzoek

De interviews met de 2 behandelaren werden eind 2019 en begin 2020 afgenomen. Tijdens het bezoek aan de kleine praktijk kregen de onderzoekers uitleg over de behandelprocedures bij wet cupping en werden de materialen en middelen getoond die daarbij gebruikt worden. In de grote praktijk konden de onderzoekers ook een behandeling bijwonen. 

Bevindingen

Uit de 2 observaties en interviews kwamen de volgende bevindingen naar voren:

Behandelaren en cliënten

• De cliënten zijn voornamelijk afkomstig uit de islamitische gemeenschap. Volgens 1 behandelaar is er sprake van een toename van het aantal cliënten zonder migratie-achtergrond, maar deze cliënten kiezen vaker voor ander therapieën zoals drycupping-massage, of wet cupping in combinatie met sapkuren, massage of voedingsadvies. 
• De behandelaren werken vanuit holistische of orthomoleculaire principes.  
• De kleine praktijk maakt niet veel reclame, de grote praktijk heeft een website. 
• Tijdens onze bezoeken waren behandelaren in eerste instantie terughoudend, maar naarmate het gesprek vorderde, werden zij meer bereid om informatie te delen en bij 1 praktijk om de handeling te laten zien. 
• De behandelaren wilden met hun deelname positieve bekendheid geven aan wet cupping (in de media en de politiek), bijdragen aan eenduidige richtlijnen en kwakzalverij binnen hun branche voorkomen.

Branchevereniging

De branchevereniging Hijama (Beroepsvereniging voor hijama en cupping) is momenteel niet actief en heeft geen leden. Eén van de behandelaren in dit onderzoek uitte de hoop dat de beroepsvereniging actief wordt en een keurmerk instelt en betrokken wordt bij eventuele toekomstige wetgeving over hijama. 

Scholing en BIG-registratie 

Er zijn diverse opleidingen en cursussen voor hijama waarbij een deelnemer na afronding een certificaat krijgt. Een bekende opleiding is de klassikale en online cursus Hijama en Cupping Rotterdam (19) en de cursus Hijamah Adviezen in Utrecht. Beide behandelaren hebben 1 van deze cursussen gevolgd. Eén van hen had daarnaast een medische opleiding afgerond. Zij zijn beide niet (meer) geregistreerd in het BIG-register. Bij de grote praktijk werden collega’s intern opgeleid door ervaren behandelaren. 

Kennis over infectiepreventie

Beide behandelaren beschikken over voldoende kennis over het hygiëneadvies van het RIVM. De behandelaar van de grote praktijk had een eigen advies opgesteld, omdat deze locatie het advies van het RIVM niet specifiek genoeg vond. Beide behandelaren leken voldoende bekend te zijn met de potentiële infectierisico’s van wet cupping. Zij waren gevaccineerd tegen hepatitis B (of een titerbepaling is gedaan, is niet nagevraagd).

De wetcupping-behandeling

Intake
Voorafgaand aan elke behandeling wordt met de client een uitgebreid intakegesprek gehouden. Hierbij worden vragen gesteld over gezondheid, allergieën, klachten, medicatie en bloeddruk. Sommige cliënten worden uiteindelijk niet behandeld, bijvoorbeeld omdat zij kanker hebben, zwanger zijn of bepaalde medicatie gebruiken. Cliënten krijgen mondeling en schriftelijk advies over voor- en nazorg. Naast leefregels worden er ook voedingsadviezen gegeven. De grote praktijk had deze informatie ook op hun website staan. 

Materialen en werkwijzen 
Tijdens de behandeling werken de behandelaren over het algemeen volgens het hygiëneadvies van het RIVM. In tabel 1 staat een aantal constateringen met betrekking tot de gebruikte materialen en werkwijzen tijdens de bezoeken.

Auteurs

 E. Generaal^1,3, C. Kuijs¹, M. Prins^2,3, T. Veenstra³, J. Worp¹

1. GGD Amsterdam
2. Amsterdam UMC Universitair Medisch Centrum (Universitair Medisch Centrum)
3. Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM

Correspondentie

E. Generaal

De informatie over de juiste werkwijzen, materialen en middelen staan vermeld in het RIVM hygiëneadvies. (16) Indien deze informatie nog ontbrak, dan is dit hieronder beschreven als aanbeveling voor het RIVM om toe te voegen. 

Aanbevelingen 

Verbetering van het RIVM-hygiëneadvies voor wet cupping

In het RIVM-advies ontbreken concrete aanbevelingen over het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen zoals oogbescherming en een medisch mondneusmasker (type IIR, en die voldoet aan de eisen). Wij adviseren om dit punt op te nemen in het advies omdat er kans is dat bloed in het gelaat spat bij het verwijderen van de bebloede cups. Ook adviseren wij om in plaats van dagelijks schone kleding, bij elke klant schone kleding of een schoon (disposable) schort te dragen.

Verder adviseren wij om het gebruik van materialen en middelen te updaten conform de herziene hygiënerichtlijn voor piercen. Bijvoorbeeld het gebruik van desinfectiemiddelen met virusclaim voor oppervlakken en naaldcontainers met EN-ISO International Organization of Standardization (International Organization of Standardization)-keurmerk 23907-1 (International Organization of Standardization) en een UN United Nations (United Nations)-keurmerk. Ook moet meer aandacht worden besteed aan de potentiele gezondheidsrisico’s en nazorg bij wet cupping.

Het gebruik van steriele cups, zoals staat vermeld in het RIVM-advies, is volgens onze beoordeling niet noodzakelijk omdat er geen direct contact is tussen de cup en de huidbeschadiging. Wél moeten behandelaren disposable cups gebruiken die na afloop worden weggegooid. In het hygiëneadvies moet worden opgenomen dat de bebloede cups na gebruik niet schoongeveegd mogen worden alvorens weg te werpen, omdat dit een risicovolle handeling is. Daarnaast adviseren wij om de bebloede materialen (cups en bebloede tissues) te beschouwen als medisch afval en als zodanig weg te gooien. Ook dit zou in het RIVM-advies meer gespecificeerd kunnen worden.

In het RIVM-advies wordt onvoldoende aandacht besteed aan het hygiënisch terugleggen van de naald of het mesje gedurende de behandeling om recappen te voorkomen. Het mesje of de naald wordt regelmatig gerecapt omdat na elke incisie de cup vacuüm moet worden getrokken. Recappen is niet toegestaan volgens de Europese richtlijn. (20)

Ook om prik- en snijaccidenten te voorkomen, adviseren wij gebruik te maken van een steriele houder waaraan het steriele mesjes of de steriele naald al vastzit, zodat het mesje of naald niet zelf hoeft worden te bevestigd of verwijderd. Na gebruik wordt het geheel weggegooid in de naaldcontainer. Dit in plaats van de desinfecteerbare houder die wordt geadviseerd door het RIVM.

Samenwerking tussen wetcupping-branche en GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)

Tijdens de cursussen worden verschillende werkwijzen aangeleerd, waaronder recappen, het niet gebruiken van een mes/naaldhouder, het gebruik van desinfectiemiddelen zonder de juiste Ctgb Board for the Authorisation of Plant Protection Products and Biocides (Board for the Authorisation of Plant Protection Products and Biocides)- of RVG Register Verpakte Geneesmiddelen (Register Verpakte Geneesmiddelen) nummers en een onjuiste manier van schoonmaken en desinfecteren, die niet conform het RIVM-hygiëneadvies zijn. Daarom lijkt het nuttig dat er een samenwerking komt tussen wetcupping- behandelaren en de GGD.

Als de GGD betrokken wordt bij de opleiding, werkprotocollen en advisering van wet-cupping- behandelaren, dan is het van belang dat de medewerkers voldoende geschoold zijn over wet cupping en het (herziene) hygiëneadvies van het RIVM. Wij bevelen de GGD aan om een vertrouwensrelatie op te bouwen met de wetcupping-behandelaren door met hen en de opleiders in gesprek te gaan over hun wensen ten aanzien van de protocollen. Dit kan lastig zijn omdat uit ons onderzoek is gebleken dat de wetcupping-praktijken moeilijk of niet te vinden zijn, ondanks onze poging om sleutelfiguren te benaderen. De meeste behandelaren waarmee wij in contact kwamen, waren terughoudend om deel te nemen aan ons onderzoek. Misschien vanwege de toezichthoudende rol van de GGD of een algemeen wantrouwen jegens overheidsinstanties. Daarnaast is het goed voorstelbaar dat men niet bereid was tot deelname door de negatieve persberichten over wet cupping, bijvoorbeeld vanuit de Vereniging tegen de Kwakzalverij. (21, 22) 

Overwegingen voor de toezichthouder IGJ Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd) en de overheid

Beroepsregistratie in het BIG Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg)-register geeft duidelijkheid over de bevoegdheid (juiste kwalificaties) van zorgverleners. De behandelaren uit dit onderzoek hadden geen BIG-registratie, hoewel die vanwege de aard van de behandeling wel wettelijk vereist is. Maar als ze wél BIG-geregistreerd zouden zijn, dan zou het lastig zijn om de registratie te behouden omdat wet cupping geen erkende medische handeling is. 

Een andere beroepsgroep die ook (kleine) incisies in de huid maakt is die van piercers/tatoeëerders. Omdat zij een vergunning nodig hebben is het mogelijk om voorwaarden aan veilige werkwijzen te stellen en op de juiste uitvoering hiervan toe te zien. De 2 beroepsgroepen zijn niet helemaal vergelijkbaar: wet cupping is bedoeld als zorghandeling en piercen en tatoeëren niet. Bovendien komt er bij wet cupping meer bloed vrij dan bij piercen of tatoeëren. Toch zou het een overweging kunnen zijn om voor wet cupping dezelfde vergunningsplicht in te stellen als voor piercen en tatoeëren. Het voordeel is dat de beroepsgroep in beeld is en dat zij moeten werken conform de nieuwe hygiënerichtlijn.  Een nadeel zou kunnen zijn dat de vergunningsplicht het ‘onder de radar gaan behandelen’ (zonder vergunning) in de hand zou kunnen werken. In 2007 heeft de samenwerking met tatoeëerders en piercers veel inzet gevergd vanuit de GGD en uiteindelijk is die vergunningsplicht genormaliseerd en wordt deze samenwerking inmiddels als positief ervaren.

Conclusie

Tijdens de bezoeken aan de 2 behandelaren hebben wij geconstateerd dat zij over het algemeen de werkwijzen in het hygiëneadvies van het RIVM goed opvolgen. Er waren een aantal verbeterpunten. Belangrijk is dat de bevindingen van dit onderzoek gebaseerd zijn op observaties en gesprekken bij slechts 2 wetcupping-praktijken. De behandelaren van deze praktijken waren bekwaam. Het is goed mogelijk dat minder bekwame behandelaren niet bereid waren tot een gesprek met de GGD. 

Wij concluderen dat er onvoldoende zicht is op de schaal en manier waarop wet cupping wordt uitgevoerd. Er is daarom laagdrempelige samenwerking met de branche nodig. Om voldoende behandelaren te bereiken zouden op landelijk niveau sleutelfiguren benaderd kunnen worden. Het is belangrijk om gesprekken te blijven voeren met de beroepsgroep, hen mee te nemen in de besluitvorming en hen laagdrempelig van adviezen te voorzien ter preventie van infectierisico’s. Indien een grootschalig onderzoek gedaan zou worden adviseren wij om het onderzoek door een derde, onafhankelijke, partij te laten uitvoeren. 
 

Dit onderzoeksproject is bekostigd door het RIVM (regionaal programmabudget infectieziektenbestrijding, 2019). 

Auteurs

E. Generaal^1,2, C. Kuijs¹, M. Prins^1,3, T. Veenstra², J. Worp¹

1. GGD Amsterdam
2. Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM
3. Amsterdam Universitair Medisch Centrum

Correspondentie

E. Generaal