Introductie

Legionellose wordt veroorzaakt door verschillende soorten bacteriën van het geslacht Legionella. In Nederland zorgt Legionella pneumophila voor meer dan 90% van de gemelde legionellapneumonieën. Deze bacterie wordt meestal overgedragen via vernevelend besmet water. Via deze kleine druppeltjes komen de legionellabacteriën in de lucht. Mensen kunnen de bacteriën daarna onbewust inademen. (1)

Een minder vaak voorkomende veroorzaker van legionellose is L. longbeachae. Deze legionellabacterie werd voor het eerst geïsoleerd in 1980 bij een patiënt met pneumonie in Long Beach, Californië. In Europa wordt ongeveer 5% van de legionellosegevallen veroorzaakt door andere soorten dan L. pneumophila, waarbij L. longbeachae de meest voorkomende is. In Australië, Nieuw-Zeeland en Japan is L. longbeachae een even frequente verwekker van legionellose als L. pneumophila. (2)

In tegenstelling tot L. pneumophila wordt L. longbeachae zelden in water gevonden. Uitbraken door L. longbeachae zijn meestal geassocieerd met blootstelling aan grond, compost en potgrond, maar de exacte transmissieroute van L. longbeachae is nog niet bekend. (2) In een uitbraakonderzoek in Nieuw-Zeeland in 2015 werd L. longbeachae aangetoond in koelwaterinstallaties. Hoewel transmissie via water bij deze uitbraak niet definitief kon worden vastgesteld, suggereert dit onderzoek dat watergedragen overdracht van L. longbeachae onder bepaalde omstandigheden wel mogelijk is. (3)

In het najaar en de winter van 2024/2025 werden in de regio Utrecht vier patiënten met legionellose gemeld die binnen een straal van één kilometer van elkaar woonden. Op basis van de LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)-richtlijn betrof het een geografisch cluster. Vanwege het potentiële publieke gezondheidsrisico startte de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) nader brononderzoek, in samenwerking met de Bronopsporingseenheid legionellapneumonie (BEL) van Streeklab Haarlem (nationaal legionella-referentielaboratorium) en de lokale omgevingsdienst. (1) Uit dit onderzoek bleek dat het om een L. longbeachae-cluster ging, wat uitzonderlijk is in Nederland. Dit artikel beschrijft de belangrijkste bevindingen.

Methoden

Casusdefinitie en gegevensverzameling

De GGD verzamelde meldingsgegevens, klinische gegevens en laboratoriumresultaten. Hiervoor nam de GGD contact op met de behandelend artsen, de betrokken laboratoria en (contactpersonen van) de patiënten. Een cluster werd gedefinieerd als ≥ 2 patiënten met legionellose wonend binnen 1 km kilometer (kilometer) en met een eerste ziektedag in de periode van 1 augustus 2024 tot en met 31 januari 2025.

Brononderzoek

Het brononderzoek werd uitgevoerd door de BEL in samenwerking met de omgevingsdienst. Binnen een straal van 1 km rond de patiënten werden mogelijk aerogeen verspreidende waterinstallaties geïdentificeerd en bemonsterd volgens de richtlijn. Op dat moment was nog niet bekend dat het een L. longbeachae-cluster betrof. Monsteranalyse vond plaats met kweek.

Laboratoriumonderzoek patiënten

Diagnostiek omvatte: 

• urine‑antigeentest (UAT)
• qPCR gericht op L. pneumophila en Legionella spp species (species).
• kweek op BCYE‑agar. 

L. pneumophila-isolaten werden getypeerd met core genome multilocus sequence typing (cgMLST). Daarmee werd het sequence-type (ST) bepaald. (4)

Resultaten

Tabel 1 toont de demografische en diagnostische gegevens van de vier onderzochte patiënten. Aanvankelijk werd gedacht dat alle vier bij het geografische cluster hoorden, maar tijdens het brononderzoek werd patiënt 1 uitgesloten. Bij deze patiënt werd een afwijkende verwekker vastgesteld: de legionellose werd bevestigd met een UAT, waarmee specifiek antigeen van L. pneumophila wordt aangetoond. (1) Bij patiënt 2 daarentegen werd met een sputumkweek L. longbeachae als verwekker vastgesteld. Bovendien verbleef patiënt 1 een deel van de incubatieperiode in het buitenland. Voor patiënt 1 en 2 werd daarom aangenomen dat ze waarschijnlijk niet gerelateerd waren aan een gemeenschappelijke bron binnen het geografische cluster. Voor patiënt 1 leek een blootstelling in het buitenland waarschijnlijker, en een lokale, gedeelde bron met patiënt 2 werd als minder waarschijnlijk ingeschat, omdat L. longbeachae zich doorgaans niet over lange afstanden verspreidt.

* Na bekend worden van alle informatie, bleek patiënt 1 niet binnen het cluster te vallen. 

Bij de overige twee patiënten (patiënt 3 en 4) was een openbare bron in de omgeving mogelijk. Binnen het clustergebied bevonden zich: 

• een koeltoren
• een rioolwaterzuiveringsinstallatie
• een bedrijf met een groot waterbassin voor industriële doeleinden 

Bij al deze drie locaties nam de BEL monsters.

Tijdens het wachten op de uitslagen van de milieumonsters werd aanvullende informatie over patiënt 3 bekend. Ook bij deze patiënt werd L. longbeachae gekweekt uit sputum. Deze kweekuitslag werd later aan de GGD gemeld dan de initiële PCR-uitslagen, omdat legionella langzaam groeit en niet op de gebruikelijke voedingsmedia. (1)

Bij patiënt 4 werd met PCR Legionella non-pneumophila-DNA gedetecteerd in het sputum. Helaas was het bij deze patiënt niet mogelijk om met kweek een isolaat te verkrijgen waarmee de verwekker verder kon worden gedetermineerd. Maar in Nederland is L. longbeachae de meest voorkomende verwekker van non-pneumophila legionella-infecties. (5)

Bekend is dat L. longbeachae voorkomt in de grond. Infectie met deze verwekker is geassocieerd met blootstelling aan tuinaarde en potgrond. (2, 6) Alle drie de patiënten gaven echter aan geen contact te hebben gehad met tuinaarde, compost of potgrond in de incubatieperiode. Ook kwamen uit de gesprekken geen aanwijzingen voor een andere mogelijke bron of wijze van transmissie.

Voor de twee beschikbare L. longbeachae‑isolaten (patiënten 2 en 3) was typering met de huidige methode, ontwikkeld voor L. pneumophila, niet discriminerend genoeg voor L. non-pneumophila om verwantschap vast te stellen.

Bemonstering door de BEL toonde geen Legionella-soorten aan in de koeltoren en bij de rioolwaterzuiveringsinstallatie. In de monsters afgenomen bij het waterbassin van het bedrijf werden twee verschillende Legionella-soorten aangetoond. Die verschilden van de bij de patiënten geïsoleerde L. longbeachae. In overleg met de BEL is besloten om de aangetroffen Legionella-soorten als een toevalsbevinding te beschouwen zonder relatie met het cluster. De resultaten zijn gedeeld met de omgevingsdienst, die het vervolgtraject met het betrokken bedrijf afhandelde.

Signalering in de regio

De GDD heeft de artsen-microbioloog en behandelaren in de regio geïnformeerd over het cluster en hen verzocht bij een verdenking op legionellose gericht te testen, met specifieke aandacht voor L. longbeachae. Daarbij is benadrukt dat de UAT, de meest gebruikte diagnostische test voor legionellose, L. longbeachae niet aantoont. Door collega-zorgverleners te attenderen op dit cluster konden eventuele aanvullende gevallen sneller worden opgespoord.

Discussie

Drie weken na de bemonstering was er een afsluitend overleg tussen de GGD en de BEL. Tijdens dit overleg was de conclusie dat verdere bemonstering op dat moment niet zinvol was. Tot nu toe worden clusters met L. longbeachae meestal in verband gebracht met blootstelling aan potgrond of compost. (2, 6) Aangezien geen van de drie patiënten in dit cluster dergelijk contact had gehad en er weinig bekend is over alternatieve transmissieroutes, werd geconcludeerd dat verdere bemonstering niet zou bijdragen aan de bronopsporing.

Ook laat de ervaring van de BEL zien dat veel legionelloseclusters spontaan eindigen zonder dat de bron achterhaald wordt. Mocht er in de toekomst een nieuwe patiënt zijn die binnen dit cluster past, dan zal opnieuw worden beoordeeld of aanvullende bemonstering zinvol is.

Speculatief is nog gedacht aan de mogelijkheid van aerogene verspreiding vanuit het bemonsterde bedrijf. Dat bedrijf heeft een groot waterbassin dat onder andere voor grondreiniging wordt gebruikt. Wellicht kan aerosolisatie van besmette gronddeeltjes optreden bij dit bedrijfsproces. Hier is echter geen bewijs voor gevonden.

Conclusie

Dit onderzoek beschrijft een bijzonder cluster van L. longbeachae zonder een geïdentificeerde gemeenschappelijke bron. Een belangrijke leerpunt is dat clusters met L. longbeachae ook kunnen voorkomen zonder contact met potgrond of tuinaarde. Daarnaast is het noodzakelijk om gerichte diagnostiek te verrichten op Legionella non-pneumophila. Bij toekomstige clusters van L. longbeachae is het te overwegen om grondmonsters af te nemen. Verder is de ontwikkeling van geschikte typeringsmethoden voor L. longbeachae wenselijk, om beter in staat te zijn patiëntenisolaten te vergelijken met stammen uit omgevingsmonsters en zo bronopsporing te versterken.

Dankwoord

Wij danken Jaap van Otten (Regionale Uitvoeringsdienst Utrecht) voor zijn waardevolle bijdrage aan het brononderzoek. Tevens danken wij Alvin Bartels (LCI-RIVM) en Martijn Keet (CIb-RIVM) voor hun inhoudelijke bijdrage aan dit manuscript.

Voor tekstuele aanpassingen is gebruik gemaakt van ChatGPT (OpenAI). De eindredactie is gedaan door een menselijke redacteur.