Screeningsbeleid

CPT Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding) | richtlijnen screening | screeningsbeleid | gepubliceerd 1 november 2023

Screening

Binnen de tuberculosebestrijding worden twee stadia in ziekteontwikkeling onderscheiden:

Tuberculose-infectie (TBI), waarbij de bacterie wel aanwezig is, maar er (nog) geen ziekteverschijnselen zijn;
Tuberculoseziekte, waarbij de infectie is overgegaan in ziekte met symptomen en/of radiologische afwijkingen.

Na infectie met een bacterie uit het Mycobacterium tuberculosis-complex wordt ongeveer 10% van de mensen daadwerkelijk ziek, meestal binnen twee jaar na infectie. Bij bepaalde aandoeningen of condities is de kans op het ontwikkelen van tuberculose aanzienlijk verhoogd en verloopt de ziekte vaak ernstiger (zie Tabel).

Aandoening/conditie	Relatief risico (95% BI)*	Referentie
Met aanbeveling van WHO World Health Organization (World Health Organization ) voor testen en behandeling tbc Tuberculose (Tuberculose)-infectie
Hiv humaan immunodeficientievirus (humaan immunodeficientievirus)-infectie	13 (11 – 15)	WHO 2023
TNF-alfa remmers*	OR: 1,5 (1,0 – 2,3) (OR: 2,3 (1,1 – 4,6) bij reumatoïde artritis)	Khelgati 2024
Hemodialyse	7,8 (3,3 – 18,7)	Dobler 2011
Orgaan- of hematologische transplantatie	26,6 (17,4 – 40,8)	Torre-Cisneros 2009
Silicose	4,0 (2,9 – 5,6)	Ehrlich 2021

Aangegeven door WHO met een verhoogd risico op tuberculose
Problematisch alcoholgebruik (alcohol use disorder)	3,3 (2,1 – 5,2)	Imtiaz 2017
Diabetes mellitus	1,6 (1,3 – 1,8)	Franco 2024a
Roken	1,6 (1,3 – 1,8)	Jayes 2016
Ondervoeding	2,0 (1,7 – 2,2)	Franco 2024b

Tabel: Relevante aandoeningen of condities met een verhoogd risico op tuberculose.
Leeftijd
Kinderen jonger dan 5 jaar	2-5**	Marais 2004

Screening is een bekende vorm van actieve opsporing binnen de tuberculosebestrijding en wordt al sinds de jaren vijftig van de vorige eeuw toegepast. In de jaren zestig formuleerden Wilson en Jungner, in opdracht van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), de criteria voor verantwoord screenen (Wilson 1968). Volgens deze criteria moet sprake zijn van een ernstige ziekte, een herkenbaar en behandelbaar stadium vóórdat klachten ontstaan, en een voldoende lange periode tussen het ontstaan van afwijkingen en het optreden van ziekteverschijnselen. Daarnaast moeten geschikte en betrouwbare tests beschikbaar zijn en moet behandeling bewezen (kosten-)effectief zijn.

Binnen de tuberculosebestrijding voldoet screening aan deze voorwaarden, met name bij risicogroepen. Het Nederlandse screeningsbeleid richt zich, afhankelijk van de doelgroep, op het opsporen van tuberculoseziekte of TBI, gevolgd door curatieve of preventieve behandeling. Dat is in de eerste plaats bedoeld om ziekte bij het individu te voorkomen of te behandelen, maar dient daarnaast ook een belangrijk volksgezondheidsdoel: het beperken van verdere verspreiding van tuberculose in de samenleving.

De WHO heeft richtlijnen opgesteld, zowel voor screening op actieve tuberculose als voor opsporing en preventieve behandeling van tuberculose-infectie (WHO 2021a, WHO 2024).

In Nederland vereist de Wet op het bevolkingsonderzoek (Wbo) dat nut en noodzaak van radiologische screening zorgvuldig worden afgewogen tegen kosten en mogelijke risico’s voor het individu. Het screeningsbeleid wordt daarom regelmatig geëvalueerd en waar nodig aangepast, mede op basis van epidemiologische ontwikkelingen en technologische mogelijkheden.

Screeningsmethoden

Screening op tbc-infectie (TBI)

Voor screening op TBI zijn drie testen beschikbaar (zie CPT Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding)-richtlijn Diagnostiek tbc-infectie):

Tuberculinehuidtest (THT)
Tuberculose-antigeen huidtesten (zoals de Siiltibcy)
Interferon-gamma release assays (IGRA’s)

Screening op TBI is vooral zinvol wanneer de kans op een recente infectie groot is (bijvoorbeeld in het kader van contactonderzoek) of als er een verhoogd risico bestaat op ziekte na infectie (zie Tabel).

Screening op ziekte

De screening kan bestaan uit een screening met een thoraxfoto (radiologische screening) of screening op klachten (symptoomscreening).

Radiologische screening

Screening met een thoraxfoto is de meest gebruikte methode voor het opsporen van pulmonale en andere vormen van intrathoracale tuberculose, zoals pleuritis of lymfeklier-tuberculose in de borstkas. Deze methode heeft een sensitiviteit van 85% en een specificiteit van 96% als radiologische afwijkingen die passen bij tuberculose worden opgevolgd (WHO 2021a, WHO 2021b). De sensitiviteit is lager bij personen met een verstoorde cellulaire afweer. Bij een afwijkende thoraxfoto die wijst op mogelijke tuberculose, is aanvullend (bacteriologisch) onderzoek noodzakelijk.

Periodieke herhaling van het onderzoek kan overwogen worden bij personen met een (vermoedelijk) recente infectie, wanneer er geen onderzoek naar TBI plaatsvindt of wanneer infecties niet worden behandeld.

Vanwege blootstelling aan straling moet radiologische screening altijd plaatsvinden met een zo laag mogelijke stralingsdosis (volgens het ALARA As Low As Reasonably Achievable (As Low As Reasonably Achievable) (As Low As Reasonably Achievable)-principe).

Symptoomscreening

Bij symptoomscreening wordt systematisch naar klachten gevraagd die kunnen passen bij tuberculose (zie Vragenlijst Tuberculoseonderzoek). Hierbij wordt gevraagd naar de vier meest voorkomende symptomen van tuberculose: hoesten, koorts, nachtzweten en gewichtsverlies.

De sensitiviteit en specificiteit van symptoomscreening zijn lager dan die van radiologische screening (WHO 2021a, WHO 2021b). Bij een positieve uitkomst is vervolgonderzoek nodig, bijvoorbeeld een thoraxfoto en/of bacteriologisch onderzoek.

Gecombineerde screening

Afhankelijk van de doelgroep kan ook worden gekozen voor een gecombineerde screening op TBI en tuberculoseziekte.