Sekswerkers vormen een belangrijke doelgroep binnen de infectieziektebestrijding, maar hun toegang tot publieke seksuele gezondheidszorg is vaak beperkt. Dit proefschrift onderzoekt de ziektelast van seksueel overdraagbare aandoeningen (soa) en hiv humaan immunodeficientievirus (humaan immunodeficientievirus) , evenals de seksuele-gezondheidsbehoeften van thuiswerkende en migranten sekswerkers in Nederland. Hierbij is specifieke aandacht voor vrouwelijke sekswerkers (FSW: female sex workers) en mannelijke sekswerkers die seks hebben met mannen (MSW-MSM: male sex workers who have sex with men).

Door kwalitatief en kwantitatief onderzoek te combineren, levert dit proefschrift nieuwe inzichten op over seksueel (risico)gedrag, zorgbehoeften en barrières bij deze weinig door zorg bereikte groepen. Centraal staat de boodschap dat seksuele gezondheidszorg beter moet aansluiten op de realiteit van de thuissekswerkers en migranten sekswerkers. Toegankelijke, op maat gemaakte en niet-stigmatiserende zorg is essentieel om hun seksuele gezondheid te bevorderen en soa seksueel overdraagbare aandoening (seksueel overdraagbare aandoening ) effectief te bestrijden.

Seksueel (risico)gedrag

Thuissekswerkers, zowel vrouwelijke als mannelijke, blijken vaak bewust bezig met soa-risicoreductie. Over het algemeen gebruiken zij condooms bij vaginale of anale seks, maar minder consequent bij orale seks. Vooral het vertrouwen in vaste klanten speelt hierbij een rol, naast factoren als seksueel genot, klantvoorkeuren en risico-inschatting.

Vrouwelijke sekswerkers, inclusief vrouwelijke thuissekswerkers, blijken dan ook vaker geïsoleerde faryngeale (orale) gonorroe te hebben dan vrouwen die geen sekswerk verrichten (2,3% versus 0,8%; p<0,001). Dit benadrukt het belang van routinematig oraal testen bij sekswerkers, niet alleen voor de individuele gezondheid, maar ook in het kader van antimicrobiële resistentie. Daarnaast laten kwantitatieve analyses van soa-data uit Zuid-Limburg zien dat vrouwelijke thuissekswerkers met 16% een hoger soa-vindpercentage hebben dan vrouwelijke sekswerkers die in vergunde sekswerklocaties, zoals clubs, werken (9%). Dit wijst op mogelijke sekswerklocatie-gebonden risico’s voor de seksuele gezondheid.

Bij MSW–MSM komt regelmatig chemsex voor: seks onder invloed van drugs, veelal GHB/GBL. Hoewel chemsex plezier kan vergroten, brengt het ook extra gezondheidsrisico’s met zich mee. Mannelijke sekswerkers in Zuid-Limburg vertonen hogere percentages soa (40%) en chemsex (48,6%) dan hun Amsterdamse collega’s (respectievelijk 31,3% en 40,5%). Dit laat zien dat (rand)stedelijke focus alleen niet volstaat en dat landelijke strategieën nodig zijn voor zowel preventie als surveillance.

Verder blijkt dat kennis over en gebruik van risicoreductie-strategieën, zoals PEP of vaccinatie tegen hepatitis B, nog beperkt is onder MSW–MSM, terwijl er regelmatig condoomfalen wordt gerapporteerd.

Vrouwelijke thuisssekswerkers hebben zich veelal laten vaccineren tegen hepatitis B, op aanbeveling van GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)-zorgverleners van de soa-poli. Toch blijven er hiaten bestaan vanwege gebrek aan bewustzijn of negatieve percepties tegenover vaccinatie.

Vrouwelijke thuissekswerkers laten zich regelmatig testen op soa, maar minder vaak dan hun intentie is. De meeste MSW-MSM laten zich eveneens regelmatig testen op soa, maar enkelen hebben dit zelden of nog nooit gedaan. In beide groepen spelen praktische belemmeringen en psychologische drempels een rol bij het uitblijven (herhaal)testen.

Toegang soa-zorg

De toegang tot soa-zorg van de GGD blijkt niet vanzelfsprekend voor thuissekswerkers. Zorgtoegang wordt sterk beïnvloed door stigma en vertrouwen in de GGD, maar de barrières verschillen deels tussen vrouwelijke en mannelijke thuissekswerkers.

Belangrijke barrières voor vrouwelijke sekswerkers zijn onder meer:

• wantrouwen naar de GGD vanwege juridische zorgen en angst voor repercussies van autoriteiten
• angst voor soa-testresultaten
• zorgen over vertrouwelijkheid, kosten en anonimiteit van de GGD-zorg

Bij mannelijke sekswerkers komen andere barrières naar voren, zoals:

• stigma rond sekswerk
• stigma rond homoseksualiteit
• het feit dat sommigen zichzelf niet als sekswerker of MSM mannen die seks hebben met mannen (mannen die seks hebben met mannen) identificeren

Dit kan ertoe leiden dat zij het risico op soa lager inschatten en het zorgaanbod minder goed kennen of zich er niet door aangesproken voelen.

Tegelijkertijd zijn er ook kansen. In beide groepen blijken de volgende zaken bij te dragen aan beter gebruik van het zorgaanbod van de soa-poli van de GGD:

• direct en persoonlijk contact met de soa-poli-verpleegkundigen
• online zichtbaarheid en promotie van de beschikbare soa-zorg
• het versterken van de vertrouwensband tussen cliënt en zorgverlener

GGD-professionals moeten dus niet alleen informeren, maar ook barrières zoals schaamte, angst of onduidelijkheid over het zorgaanbod actief wegnemen.

Verder blijkt het bieden van garanties over de vertrouwelijkheid en anonimiteit een belangrijke voorwaarde om daadwerkelijk gebruik te maken van het soa-zorgaanbod van de GGD. Voor MSW–MSM zijn specifieke communicatiekanalen, zoals datingapps of specifieke online platforms, geschikt om hen te bereiken. Vertrouwen opbouwen vraagt tijd en maatwerk, maar blijkt cruciaal om deze groepen structureel in beeld te houden.

Migranten sekswerkers

Een belangrijk deel van dit proefschrift richt zich ook op migranten sekswerkers. Deze groep, naar schatting bijna de helft van de totale sekswerkerspopulatie in Nederland, kent unieke uitdagingen. Analyses van landelijke soa-poli-data laten zien dat eerste generatie migranten FSW, veelal afkomstig uit Oost-Europa (50,5%), een lager risico hebben op een chlamydia- en gonorroe-diagnose dan FSW die in een westers land (Europa, Oceanië of Noord-Amerika) zijn geboren (aOR 0,78; 95%-BI: 0,65-0,94; p<0,01). Wel worden zij juist vaker gediagnosticeerd met hepatitis B, syfilis of hiv (aOR 6,38; 95%-BI: 2,63-15,49; p<0,001). Tegelijkertijd hebben zij minder vaak een herhaalconsult, wat duidt op een zwakkere betrokkenheid bij de soa-zorg.

Eerste generatie migranten MSW–MSM, veelal afkomstig uit Latijns-Amerika (50%), hebben een significant hogere kans op een soa-diagnose dan in een westers land geboren MSW-MSM (aOR:1,6; 95% BI: 1,3-1,9; p<0.001). Opvallend is dat de eerste generatie migranten MSW-MSM, ondanks verhoogde soa-prevalentie, een relatief hoge retentie in de zorg hebben dan MSW-MSM die in een westers land zijn geboren.

De resultaten over migranten sekswerkers laten zien dat het belangrijk is om outreach te verbeteren en toegankelijke, laagdrempelige soa-zorg te bieden om gezondheidsverschillen bij migranten sekswerkers effectief aan te pakken.

De barrières die spelen bij migranten bij toegang tot soa-zorg zijn meervoudig, zo blijkt uit literatuuronderzoek in dit proefschrift:

• juridische drempels
• angst voor uitzetting of uitsluiting
• een dubbel stigma rond zowel sekswerk als migratieachtergrond
• discriminerend gezondheidsbeleid

Desondanks is ook hier winst te behalen. De toegankelijkheid van soa-zorg voor migranten sekswerkers kan vergroot worden door:

• het bieden van cultureel-sensitieve seksuele gezondheidszorg
• het bieden van informatievoorziening in meerdere talen
• het gebruik van migranten- of community-netwerken
• het inzetten van peers bij outreach

Het verbeteren van toegang tot zorg voor migranten vereist een intersectionele benadering om de meervoudige ongelijkheden waarmee zij worden geconfronteerd aan te pakken.

Conclusie

Dit proefschrift laat zien dat een ‘one size fits all’-aanpak in soa-zorg niet werkt. De seksuele gezondheidszorg moet aansluiten bij de leefwereld van de sekswerker. Thuissekswerkers hebben unieke risico’s en zorgbehoeften. Zij willen vaak wel testen, maar ervaren drempels. Migranten sekswerkers hebben een verhoogd risico op soa en vragen om specifieke strategieën om hen in zorg te krijgen én te houden. Structurele factoren, zoals werkomgeving, regelgeving, stigma, beperkte zorgzichtbaarheid, laag zorgbewustzijn en juridische zorgen, beperken de toegang tot soa-zorg van de GGD.

Effectieve soa-zorg vraagt daarom om maatwerk en flexibiliteit:

• preventie en counseling afgestemd op kennis, gedrag en behoeften
• actieve drempelverlaging door vertrouwen, begrip en veiligheid te bieden
• outreach met peers en internetveldwerk
• laagdrempelig contact met gespecialiseerde GGD-professionals

Investeringen van beleidsmakers en GGD’en in toegankelijke en inclusieve zorg zijn dus nodig om soa-preventie, vroegtijdige opsporing en blijvende betrokkenheid bij de soa-zorg te versterken. Alleen zo kan de publieke seksuele gezondheidszorg in Nederland toegankelijke, niet-stigmatiserende en afgestemde zorg bieden aan sekswerkers die hen bereikt, begrijpt en respecteert.

Proefschrift

Charlotte Peters is 11 juni 2025 cum laude gepromoveerd aan Maastricht University op haar proefschrift ‘Beyond the red lights: Understanding the STI/HIV burden and sexual healthcare needs of home-based and migrant sex workers’.