Samenvatting

Handhygiëne is een effectieve maatregel om zorginfecties te voorkomen. Toch is de naleving hiervan in bijvoorbeeld verpleeghuizen laag. Verbetering blijkt vooral mogelijk als de verbeterstrategie zich richt op factoren die gedrag bevorderen of belemmeren. Dit onderzoek test een op maat gemaakt strategie om handhygiëne van verpleeghuispersoneel te verbeteren. De resultaten zijn direct toepasbaar. 

Inleiding 

Handhygiëne wordt gezien als de meest effectieve maatregel om zorginfecties te voorkomen. Daarbij is het belangrijk om de handen op het juiste moment en de juiste manier te reinigen en/of te desinfecteren. Ondanks dat dit een eenvoudige, snelle activiteit is, is de naleving van handhygiëne in bijvoorbeeld verpleeghuizen laag.  

Uit de literatuur blijkt dat verbetering mogelijk is (1). De vraag is echter welke strategie handhygiëne in verpleeghuizen effectief verbetert. Veel gedragsveranderingstheorieën en -modellen stellen dat verbeterstrategieën die zich richten op determinanten van gedrag, namelijk de factoren die bevorderen of belemmeren, waarschijnlijk effectiever zijn dan strategieën die geen rekening houden met deze factoren (2,3).  

Doel van het onderzoek

Het hoofddoel van dit onderzoek was het ontwikkelen en testen van een strategie om handhygiëne te verbeteren. Een strategie die rekening houdt met de barrières en bevorderende factoren die zorgprofessionals in verpleeghuizen ervaren. Het uiteindelijke doel was het voorkomen van zorggerelateerde infecties. Dit verbetert het welzijn, de veiligheid en de kwaliteit van leven van bewoners.  

Implementatiemodel van Wensing en Grol

Verandering gaat echter niet vanzelf: het vereist een systematische, stapsgewijze aanpak. In dit onderzoek is het implementatiemodel van Wensing en Grol gebruikt. Hiermee werd het implementatieproces stap voor stap begeleid naar een duurzame verbetering van de naleving van handhygiëne in verpleeghuizen (4). Gebaseerd op het model van Wensing en Grol werden de volgende stappen gevolgd om de naleving van handhygiëne te verbeteren:

• Stap 1: Definiëren wat er verstaan wordt onder goede handhygiëne
• Stap 2: De huidige situatie in kaart brengen
• Stap 3: Identificeren van determinanten van gedrag
• Stap 4: Een strategie ontwikkelen om de huidige prestaties te verbeteren
• Stap 5: De verbeterstrategie uitvoeren en evalueren  

Figuur 1: Jouw 5 momenten voor handhygiëne 

Stap 1: Definiëren wat er verstaan wordt onder goede handhygiëne

Wanneer moet handhygiëne worden toegepast? Oftewel: wanneer is het nodig om handen te wassen met water en zeep en/of te desinfecteren met handalcohol? Om dit te definiëren gebruikten we de ‘My 5 Moments for Hand Hygiene’-aanpak van de WHO World Health Organization (World Health Organization ) (figuur 1).  

Stap 2: De huidige situatie in kaart brengen 

Aan het onderzoek deden 14 verpleeghuizen mee met in totaal 23 afdelingen. De huidige naleving van de handhygiëne werd in kaart gebracht door directe observaties, uitgevoerd volgens de richtlijnen van de WHO. Er werden 1691 handhygiëne-indicaties gezien bij in totaal 271 medewerkers. De gemiddelde naleving ervan was 17%. De naleving varieerde echter sterk per afdeling: van 5% tot 38% (figuur 2). De naleving van handhygiëne was het hoogst ‘na contact met een bewoner’ (25%), gevolgd door ‘voor contact met de bewoner’ (18%), ‘na aanraken van de omgeving van de bewoner’ (11%), ‘na contact met lichaamsvloeistoffen’ (10%) en ‘voor een schone of aseptische handeling’ (9% ) en varieerde van afdeling tot afdeling. De gemiddelde naleving van handhygiëne varieerde van 17% voor stagiaires tot 24% voor verpleegkundigen, wederom met grote verschillen tussen afdelingen.

Figuur 2: Handhygiëne naleving per afdeling

Stap 3: Identificeren van determinanten van gedrag  

In dit onderzoek werden semigestructureerde focusgroepdiscussies ingezet om determinanten van handhygiëne te identificeren. Daarbij gebruikten we de uitgebreide checklist van Flottorp (de TICD-checklist) voor het identificeren van determinanten van de praktijk om de gegevensverzameling en analyse te begeleiden (5). Uit onze focusgroepdiscussies bleek het volgende:

• Zorgprofessionals streven voortdurend naar een evenwicht tussen hygiënisch werken, adequaat reageren op de acute zorgbehoeften van bewoners en het zorgen voor een huiselijke omgeving
• Bewoners kunnen het verlenen van zorg bemoeilijken door onvoorspelbaar gedrag of onwil om zorg te ontvangen.
• Zorgprofessionals werken vaak alleen. Men ziet het handhygiënegedrag van collega’s niet, waardoor teaminteracties geen invloed hebben.
• Managers besteden onvoldoende aandacht aan handhygiënenaleving en ondanks het belang van leiderschap voor het gedrag van zorgprofessionals, hebben managers moeite om deze rol op zich te nemen.

Deze factoren beïnvloeden de naleving van handhygiëne in verpleeghuizen, naast reeds bekende determinanten, zoals langdradige en/of ingewikkelde richtlijnen, kennis en vergeetachtigheid. Zorgprofessionals gaven ook aan te weinig tijd te hebben voor handhygiëne, zagen handschoenen vaak als vervanging voor goede handhygiëne en meldden een gebrek aan handhygiënemiddelen.  

Dit betekent dat programma's ter verbetering van de handhygiëne in zorginstellingen strategieën moeten bevatten die gericht zijn op het verbeteren van leiderschap. Dat betekent concreet:

• Managers moeten zorgprofessionals ondersteunen en feedback geven over hun activiteiten.
• Voor het geven van feedback tussen professionals over handhygiëne moeten vooraf verwachtingen rond gedrag en communicatie worden uitgesproken.
• Interventies moeten ook gericht zijn op de aanwezigheid en beschikbaarheid van middelen en materialen. Dit omvat de beschikbaarheid van handalcohol en voldoende tijd om handhygiëne uit te voeren.
• Er is aandacht nodig voor het juiste gebruik van handschoenen en handhygiëne na het gebruik van handschoenen.

Handhygiëne moet worden gezien als een integraal onderdeel van patiëntenzorg en activiteiten ter verbetering van de handhygiëne moeten een plek krijgen in de dagelijkse praktijk. Training op de werkplek helpt zorgverleners om te ervaren hoe en wanneer zij handhygiëne moeten toepassen en om handhygiënemomenten in de dagelijkse praktijk te gaan herkennen. Tot slot lijkt het cruciaal om de huidige risicoperceptie en het bewustzijn van infectierisico's te vergroten en hier in de dagelijkse praktijk voortdurend aandacht aan te besteden.  

Stap 4: Een strategie ontwikkelen om de huidige prestaties te verbeteren

We ontwikkelden een strategie ter verbetering van de handhygiëne om de gevonden determinanten aan te pakken. De interventie legde de nadruk op handhygiëne met handalcohol en besteedde expliciet aandacht aan het juiste gebruik van handschoenen en aan het uitvoeren van handhygiëne na het gebruik van handschoenen. Uiteindelijk bestond onze strategie om de handhygiëne te verbeteren uit de volgende opeenvolgende activiteiten:

• Een gecombineerde voorlichtings- en trainingssessie door een deskundige infectiepreventie
• Verstrekking van voorlichtingsbrochures
• Verstrekking van geheugensteuntjes (bijv. posters)
• Een observatiesessie met directe feedback door een deskundige infectiepreventie
• Twee teambijeenkomsten begeleid door de teammanager en een externe coach

Stap 5: De verbeterstrategie uitvoeren en evalueren  

Om de effectiviteit van de zorgvuldig ontwikkelde, op maat gemaakte verbeterstrategie voor de naleving van handhygiëne door zorgprofessionals in verpleeghuizen te testen, hebben we een stepped-wedge cluster-randomized controlled trial uitgevoerd. We hebben voor dit ontwerp gekozen, omdat in een stepped-wedge-ontwerp alle instellingen die meedoen aan het onderzoek uiteindelijk de verbeterstrategie ontvangen. Na het in kaart brengen van de huidige situatie kreeg de eerste groep met verpleeghuizen (n=4) de interventie aangeboden. Daarna werd in alle verpleeghuizen (n=14), ook de verpleeghuizen die nog geen interventie hadden ontvangen (n=10), weer de naleving van handhygiëne gemeten. Na die meetperiode kreeg de tweede groep verpleeghuizen (n=3) de interventie aangeboden, en werd daarna weer in alle verpleeghuizen de handhygiënenaleving gemeten. Dat ging zo door tot alle verpleeghuizen de interventie hadden ontvangen en er een eindmeting van de naleving van handhygiëne had plaatsgevonden.

Resultaat

Onze uitgebreide, op maat gemaakte verbeterstrategie bleek effectief. Na correctie voor tijd en clustering was de algehele naleving van handhygiëne na de interventie 13% hoger (95% BI 9-17) dan ervoor.  

De interventie had het grootste absolute effect op de naleving van handhygiëne (23% (95% BI 7-39)) vóór een schone/aseptische handeling, gevolgd door na contact met een bewoner (18% (95% BI 10-26)). Vóór contact met een bewoner en na contact met lichaamsvloeistof waren de absolute interventie-effecten ook statistisch significant: respectievelijk 14% (95% BI 7-22) en 10% (95% BI 5-15). Er werd geen significante verbetering gezien na het aanraken van de omgeving van een bewoner (1% (95% BI -11-13)).

Evaluatie

Voor de procesevaluatie ontwikkelden we determinantsscores voor iedere activiteit in de interventie. We hielden bij hoe iedere activiteit werd uitgevoerd en gevolgd. Hoe beter de interventie was uitgevoerd en gevolgd, hoe meer punten een verpleeghuis kreeg. Uit de procesevaluatie bleek dat verpleeghuizen waar meer teamleden werden blootgesteld aan de verschillende interventiecomponenten een groter effect van de interventie lieten zien. Wat betreft handhygiëne met handalcohol lieten verpleeghuizen met hogere scores voor alle determinanten behalve leiderschap significant meer verbetering zien dan verpleeghuizen met lagere scores.

Kosten

Om de kosten en besparingen van onze verbeterstrategie in vergelijking met gebruikelijke zorg te onderzoeken, voerden we een kostenanalyse uit vanuit medisch perspectief. We definieerden drie periodes en vonden geen statistisch significante verschillen in de totale kosten tussen de ‘gebruikelijke zorg’-periode voordat de handhygiëne-interventie werd uitgevoerd, de ‘interventie’-periode tijdens de interventie en de ‘post-interventie’-periode nadat de interventie was uitgevoerd, figuur 3.  

De kosten in de ‘gebruikelijke zorg’-periode bedroegen per week €680 (CI 95%: 450-910). Ervan uitgaande dat het effect van onze verbeterstrategie twaalf maanden zou aanhouden, bedroegen de kosten per week in de interventieperiode en de post-interventieperiode respectievelijk €627 (CI 95%: 383- 871) en €731 (CI 95%: 508-954). Als we ervan uit zouden gaan dat het effect van de interventie 24 maanden aanhoudt, daalden de gemiddelde kosten voor de interventieperiode en de post-interventieperiode tot respectievelijk €719 tijdens de interventie en €715 na de interventie. In het artikel Cost Analysis of a Hand Hygiene Improvement Strategy in Long-Term Care Facilities gaan we hier dieper op in.  

Figuur 3: Studie-opzet

Het in dit proefschrift beschreven onderzoek biedt belangrijke inzichten in de waargenomen barrières en bevorderende factoren met betrekking tot handhygiëne onder zorgprofessionals in verpleeghuizen. Hoewel de sector met veel uitdagingen wordt geconfronteerd, hebben we aangetoond dat door de juiste determinanten aan te pakken, de naleving van handhygiëne in verpleeghuizen dusdanig kan worden verbeterd dat de kosten opwegen tegen de baten van de voorkomen infecties. En dat dit bijdraagt aan het welzijn van de bewoners.

Inmiddels zijn de resultaten uit dit onderzoek opgenomen in de handhygiënemodule van het Surveillance Netwerk Infectieziekten in Verpleeghuizen (SNIV) van het RIVM (figuur 4). Verpleeghuizen kunnen alle tools om handhygiëne te verbeteren vinden op www.sniv.nl of contact opnemen met SNIV Surveillance Netwerk Infectieziekten Verpleeghuizen (Surveillance Netwerk Infectieziekten Verpleeghuizen) via SNIV@rivm.nl.

Figuur 4: alle modules van SNIV samengevat in het SNIV-huis