Samenvatting

Het aantal reizigers dat zich na een rabiës risico-incident in het buitenland meldt bij de GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Hollands Midden is de afgelopen jaren flink gestegen. Meer inzicht in wie deze reizigers zijn en wat er precies is gebeurd helpt reizigerspoliklinieken preventief reisadvies te verbeteren In dit retrospectieve dossieronderzoek zijn alle meldingen van internationale reizigers tussen 2014 en 2025 bij de GGD Hollands Midden geanalyseerd. Er is gekeken of er de afgelopen 12 jaar een verandering in kenmerken van de reizigers of het incident heeft plaatsgevonden en  hoe vaak reizigers het dier zelf hebben benaderd.

In totaal zijn 553 dossiers meegenomen in het onderzoek. 55% van de incidenten betrof vrouwen en de mediane leeftijd was 28 jaar. De meeste incidenten vonden plaats in Zuidoost-Azië (40%) en bij de meeste incidenten was een hond betrokken (44%). Vrouwen hadden iets vaker een incident met een aap en mannen met een hond. Bij de helft van de incidenten waarbij de aanleiding was vastgelegd, had de reiziger het dier zelf benaderd. Hoe jonger de reiziger, hoe vaker het contact was uitgelokt. Vooral bij incidenten met een kat was het contact opvallend vaak uitgelokt door de reiziger (67%).

In de afgelopen 12 jaar is het aandeel van incidenten met katten gestegen, van 13% in 2014-2017 tot 34% in 2022-2025. Ook was er een verschuiving van reisbestemming; met name de Oost-Mediterrane regio en Europa zijn in aandeel gestegen. De mate waarin er bij de rabiës risico-incidenten sprake was van uitgelokt contact is niet veranderd.

Met de resultaten uit dit onderzoek kunnen reisadviezen worden versterkt door te focussen op het gedrag van reizigers ten opzichte van dieren, vooral bij jongvolwassenen en vooral in het geval van katten.

Inleiding

Rabiës wordt veroorzaakt door een infectie met een lyssavirus en wordt overgedragen door een beet, krab of lik van een geïnfecteerd zoogdier. Het merendeel van de besmettingen van de mens wereldwijd is veroorzaakt door een hondenbeet, maar ook katten en wilde zoogdieren zoals vleermuizen kunnen de mens besmetten.(1, 2) Vanwege het dodelijke verloop en het ontbreken van effectieve behandeling van rabiës bij mensen wordt na een incident met een mogelijk rabide dier zo snel mogelijk postexpositieprofylaxe (PEP) gestart.(3) 
De meeste rabiës risico-incidenten vinden plaats in het buitenland waar rabiës, in tegenstelling tot in Nederland, vaak nog veel voorkomt onder huisdieren en/of wilde dieren. 
Het advies bij een rabiës risico-incident is om na het reinigen en desinfecteren van de wond zo snel mogelijk contact op te nemen met de alarmcentrale van de reisverzekering voor een risicobeoordeling en rabiës-PEP-advies. Soms moeten reizigers direct naar Nederland terugkomen voor de uitvoer van dit advies, in andere gevallen zoeken reizigers pas na thuiskomst medische hulp. De GGD is in Nederland de belangrijkste verantwoordelijke organisatie voor de PEP-behandeling na blootstelling aan rabiës.

De Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering-richtlijn (LCR-richtlijn) stelt dat alle reizigers naar een land met rabiësrisico geïnformeerd moeten worden over rabiës.(4) Het vermijden van contact met zoogdieren moet hierbij benadrukt worden.
Uit onderzoek naar de kenmerken van reizigers met een rabiës risico-incident blijkt dat onder andere jonge leeftijd, man zijn, het hebben van huisdieren en Zuidoost-Azië als reisbestemming voorspellers zijn voor zo’n incident.(5) De aanleiding van het rabiës risico-incident werd echter niet meegenomen. Uit onderzoek onder Nederlandse reizigers naar rabiës risicolanden blijkt dat 52% tijdens hun reis contact had gehad met dieren, ondanks dat zij allemaal vooraf reisadvies over rabiës hadden ontvangen.(6) Onbekend is hoe vaak deze reizigers zelf het initiatief tot contact met het dier namen. Ook zien we dat het aantal mensen dat zich meldt bij de GGD Hollands Midden vanwege een rabiës risico-incident de afgelopen jaren flink is toegenomen, van 26 incidenten in 2014 tot 99 in 2025.

Daarom is onderzocht wat de kenmerken zijn van reizigers en rabiës risico-incidenten, door alle meldingen van de afgelopen 12 jaar bij de GGD Hollands Midden te analyseren. Onderzocht is:

1. In welke mate hebben reizigers met een rabiës risico-incident het contact zelf uitgelokt? Hangt dit uitlokken samen met demografische en epidemiologische kenmerken van de reiziger of het incident?
2. Zijn de demografische of epidemiologische kenmerken van de reizigers of het incident veranderd in de afgelopen 12 jaar?

Met de uitkomsten kan het advies in reizigerspoliklinieken beter afgestemd worden op het gedrag van de specifieke reiziger en daarmee kunnen incidenten en het risico op rabiës mogelijk worden voorkomen.

Methode

Er is retrospectief dossieronderzoek uitgevoerd onder alle internationale reizigers met een mogelijke blootstelling aan rabiës, die tussen 1 januari 2014 en 31 december 2025 bij de GGD Hollands Midden zijn gemeld. Demografische kenmerken (leeftijd, geslacht) en incidentkenmerken (land van incident, betrokken dier, soort verwonding, type verwonding, aanleiding van het incident, risicovolle handelingen) zijn verzameld. De verzamelde variabelen zijn geanonimiseerd verwerkt in een dataset. 
Dossiers zijn uitgesloten als het incident in Nederland of een ander land zonder rabiësrisico plaatsvond, of als er geen contact met, of verwonding door, een dier was. Het land van het incident is ingedeeld naar continent volgens de WHO (World Health Organization)-indeling.(7) De aanleiding van het incident is, indien bekend, gecategoriseerd als ‘contact uitgelokt’ (reiziger heeft het dier actief benaderd; bijvoorbeeld om het te aaien, oppakken, voeren, spelen) of ‘contact niet uitgelokt’. Daarnaast is beoordeeld of er sprake was van risicovolle handelingen, zoals het bezitten van eten, per ongeluk contact hebben met het dier (bijvoorbeeld op een poot of staart stappen), of rennen/fietsen in de nabijheid van dieren. Voor de trendanalyse zijn de meldingen verdeeld in drie perioden: 2014-2017, 2018-2021 en 2022-2025. De data zijn geanalyseerd met R. Met beschrijvende analyses is gekeken naar de demografische en epidemiologische kenmerken van de reizigers en de rabiës risico-incidenten. Daarnaast zijn relevante verbanden, verschillen in aanleiding van het incident en veranderingen door de tijd onderzocht en getoetst met Pearsons’s chi-kwadraat en Fisher’s exact toetsen.

Resultaten

Voor dit onderzoek zijn gegevens uit 586 dossiers van reizigers geanalyseerd die in het buitenland een risico-incident hadden met een mogelijk rabiës-geïnfecteerd dier. Alleen incidenten met type 1, 2 of 3 verwondingen, volgens de classificatie van de LCI (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)-richtlijn rabiës, zijn meegenomen in de analyse.(3) In totaal zijn 33 incidenten uitgesloten omdat deze toch in Nederland hadden plaatsgevonden (n = 4), er geen daadwerkelijk contact met het dier was geweest (n = 3) of er geen sprake was van een rabiësrisico op basis van het land en/of betrokken dier (n = 26). Uiteindelijk zijn 553 incidenten in het onderzoek geïncludeerd (tabel 1).

Tabel 1 Kenmerken van reizigers en het rabiës risico-incident 

Waarden zijn n (%). Percentages zijn berekend over de beschikbare gegevens.
*Andere manier van mogelijk (slijmvlies)contact met het dier, zoals via de neus van het dier of via objecten
 

Algemene kenmerken

De mediane leeftijd van de totale groep was 28 jaar (range 1-81 jaar). In ruim de helft van de incidenten (n = 281) ging het om een reiziger tussen de 18 en 30 jaar oud. Er vonden iets meer incidenten plaats bij vrouwen dan bij mannen (55% versus 45%, p-waarde 0.01). Vrouwen hadden iets vaker een incident met een aap en mannen juist vaker met een hond (p-waarde 0.02), (zie figuur 1). 

Figuur 1 Percentuele verdeling van soort dier per geslacht

Veruit de meeste incidenten vonden plaats in Zuidoost-Azië, met name in Indonesië (n = 97, 18% van de gehele groep) en Thailand (n = 81, 15%). Binnen Europa vond 63% (n = 56) van de incidenten plaats in Turkije. In de Oost-Mediterrane regio vonden de meeste incidenten plaats in Marokko (n = 59, 79%).
Bij 44% van de incidenten was een hond betrokken; deze incidenten resulteerden vaker in een beet (n = 167, 69%). Katten krabden juist vaker (n = 100, 66%). Slechts 32 van alle incidenten kwamen door een lik, in alle gevallen was dit door een hond. Bij 19 van de incidenten (3,4%) was een vleermuis betrokken.
Er werden verbanden waargenomen tussen de diersoort en het continent waar het incident plaatsvond. Incidenten met apen vonden bijvoorbeeld voornamelijk plaats in Zuidoost-Azië (71%) of Afrika (12%), wat overeenkomt met de geografische verspreiding van deze diersoort. Incidenten met een hond (n = 241) vonden het meest plaats in Zuidoost-Azië (40%) en de Amerikaanse regio (20%). In Europa en de Oost-Mediterrane regio betrof meer dan de helft van de incidenten een kat.

Aanleiding incident

In 347 (63%) van de dossiers werd ook de aanleiding van het incident beschreven. Bij de helft (n = 172) van deze incidenten had de reiziger het dier vooraf actief benaderd, ofwel het contact uitgelokt. Er was geen verschil tussen mannen en vrouwen wat betreft het uitlokken van het incident, maar wel tussen de verschillende leeftijdsgroepen (p-waarde <0.001): jongere reizigers lokten vaker contact met het dier uit (zie figuur 2). 

Figuur 2 Percentage incidenten waarbij het contact is uitgelokt of niet uitgelokt per leeftijdsgroep

Er was ook een duidelijk verband tussen het soort dier en de aanleiding van het incident (p-waarde <0.001). Vooral bij katten was het uitgelokt contact opvallend hoog: bij 67% van de incidenten met een kat (66 van de 99) had de reiziger het dier actief benaderd (zie figuur 3). 

Figuur 3 Percentage incidenten waarbij het contact is uitgelokt of niet uitgelokt per soort dier

De aanleiding van het incident verschilde bovendien per regio (p-waarde <0.001). In Afrika, de Oost-Mediterrane regio, Europa en het Westelijk Pacifisch gebied werd bij gemiddeld 62% (103 van de 166) van de incidenten het contact uitgelokt. In de Amerikaanse regio en Zuidoost-Azië was dit duidelijk minder vaak het geval: respectievelijk 35% (16 van de 46) en 39% (53 van de 135) van de incidenten. Ook het soort verwonding speelde een rol: bij krabincidenten was het dier vaker actief benaderd (55%, 68 van de 123) dan bij bijt-incidenten (43%, 84 van de 194, p-waarde=0.023). 
Van de 175 incidenten waarbij het dier niet actief werd benaderd, was bij 35% toch sprake van een risicovolle handeling zoals het bezitten van eten, per ongeluk contact hebben met het dier (bijvoorbeeld op een poot of staart stappen) of rennen/fietsen in de buurt van het dier (zie tabel 1). Vooral bij incidenten met katten kwamen risicovolle handelingen vaker voor dan bij andere dieren (p-waarde < 0.001) (zie figuur 4). De groep ‘overige dieren’ is vanwege de kleine aantallen buiten beschouwing gelaten. Er werden geen verschillen gevonden in geslacht, leeftijd of reisbestemming wat betreft de risicovolle handelingen.

Figuur 4 Percentage risicovolle handelingen per soort dier

Trends over de tijd

De verdeling naar geslacht en leeftijdsgroep van de reizigers is in de afgelopen twaalf jaar onveranderd gebleven. Wel veranderde de verdeling van de betrokken diersoorten significant tussen de verschillende perioden (p-waarde < 0.001). Het aandeel rabiës risico-incidenten met een kat nam toe van 13% in 2014-2017 naar 34% in 2022-2025 (zie figuur 5). 

Figuur 5 Verdeling soort dier over de jaren

In de eerste periode (2014-2017) kwamen incidenten met apen relatief vaker voor.
Ook de reisbestemmingen verschilden door de jaren heen (p-waarde < 0.001). In 2014-2017 vond 58% van de incidenten plaats in Zuidoost-Azië, terwijl dit aandeel daalde naar 35% in 2022-2025. Voor de Oost-mediterrane regio was juist een toename te zien: van 5% in 2014-2017 naar 17% in 2022-2025. Het aandeel incidenten in Europa steeg van 12% in 2014-2017 tot 19% in 2022-2025. Het aandeel incidenten waarbij de reiziger het dier actief benaderde bleef stabiel over de tijd (p-waarde 0.621).

Discussie

Uit deze analyse van het stijgende aantal bij de GGD Hollands Midden gemelde rabiës risico-incidenten tussen 2014 en 2025 kwamen enkele duidelijke patronen naar voren. Vooral jonge reizigers meldden zich relatief vaak met een incident, de meeste incidenten deden zich voor in Zuidoost-Azië, honden waren het vaakst betrokken en het ging meestal om een beet. In de helft van de gevallen had de reiziger het dier actief benaderd. Jongere reizigers lokten dit contact vaker uit dan oudere reizigers. Met name bij incidenten met katten was relatief vaak sprake van een actieve benadering door de reiziger. Wanneer het contact niet bewust werd uitgelokt, was er bij incidenten met katten relatief vaak sprake van een risicovolle handeling.  
Deze inzichten bieden aanknopingspunten voor gerichtere voorlichting aan reizigers met een hoog risico op een incident. Hoewel de LCR (Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering)-richtlijn aangeeft alle reizigers te adviseren contact met zoogdieren in rabiës risicolanden te vermijden, blijkt dat juist jonge reizigers vaak toch actief contact zoeken. Vooral bij incidenten met katten werd het dier opvallend vaak actief benaderd. Als het lukt om het gedrag van reizigers om dieren actief te benaderen te beinvloeden, zal het aantal risico-incidenten afnemen. Daarnaast ontstond 18% van de incidenten door risicovolle situaties zoals het bezitten van eten, fietsen of rennen, of het per ongeluk verstoren van het dier. Ook in situaties waarin dieren ongewenst contact zoeken, kan gerichte voorlichting over veilig gedrag mogelijk bijdragen aan het voorkomen van incidenten. Het is echter evident dat een incident soms ook zonder enige aanleiding kan plaatsvinden, zoals bij 114 van de onderzochte incidenten.

Het onderzoek kent enkele beperkingen. Reizigers met een rabiës risico-incident die volledig in het buitenland zijn behandeld en reizigers die geen medische hulp zochten ontbreken. Deze groepen komen niet in beeld bij de GGD. Ook is het totale aantal reizigers in de regio Hollands Midden dat naar rabiës risicolanden is gereisd onbekend. Een sterk punt van dit retrospectieve dossieronderzoek is dat kenmerken van de reiziger en het incident over de tijd vergeleken konden worden. Hierdoor blijkt dat, hoewel de kenmerken van de reiziger niet zijn veranderd, het aandeel incidenten met apen duidelijk is afgenomen. Dit hangt mogelijk samen met de wijziging van het PEP-behandeladvies voor incidenten met apen in de LCI-richtlijn waardoor deze behandeling vaker in het buitenland wordt afgerond.(3) Tegenwoordig zien we juist meer incidenten met katten. Ook is er een verschuiving in reisbestemming: het aandeel incidenten in de Oost-Mediterrane regio en Europa is toegenomen. Mogelijk speelt hierbij mee dat reizen naar deze bestemmingen vaker zonder reisorganisatie worden geboekt, waardoor reizigers minder vaak gewezen worden op rabiësrisico.

Een andere beperking is de rapportage van de incidenten in de dossiers: voor de risicobeoordeling en het rabiës-PEP-advies is de aanleiding van het incident niet vereist, waardoor deze informatie slechts in 63% van de dossiers was vastgelegd. Ook gegevens over de reisduur en het al dan niet bezoeken van een reizigerspolikliniek voorafgaande aan de reis was niet vastgelegd. Binnen GGD Hollands Midden zijn hierover inmiddels nieuwe afspraken gemaakt, zodat deze informatie voor toekomstig onderzoek wel wordt geregistreerd.

Opvallend is dat veel rabiës risico-incidenten jongere reizigers betroffen (17-30 jaar). Hoewel niet onderzocht is of deze groep relatief vaker naar risicogebieden reist, zou dit de hogere incidentie van rabies-risicoincidenten in deze groep deels kunnen verklaren. Eerdere studies tonen echter aan dat jonge leeftijd een onafhankelijke voorspeller is van rabiës risico-incidenten(5, 8). Daarnaast is er samenhang tussen reisbestemming en de daar veelvoorkomende diersoorten, maar dit had geen invloed op onze voornaamste bevindingen rondom katten en honden. Een multivariabele regressieanalyse had meer inzicht kunnen bieden in de onafhankelijke bijdrage van de verschillende reizigers- en incidentkenmerken door voor confounders te corrigeren, maar dit viel buiten de reikwijdte van dit onderzoek. Desondanks biedt dit onderzoek waardevolle inzichten in de reizigers die zich tussen 2014 en 2025 bij de GGD Hollands Midden hebben gemeld met een rabiës risico-incident.

Conclusie

Uit de analyse van de bij de GGD Hollands Midden gerapporteerde rabiës risico-incidenten tussen 2014 en 2025 blijkt dat in de helft van de gevallen het contact met het dier door de reiziger zelf was uitgelokt. Vooral jongere reizigers en incidenten met katten waren hierbij opvallend: jongeren lokten contact vaker uit en bij katten werd het dier relatief vaak actief benaderd. Wanneer het contact niet bewust werd uitgelokt, was bij incidenten met katten opvallend vaak sprake van risicovol gedrag.

Hoewel het aandeel uitgelokt contact stabiel bleef over de afgelopen 12 jaar nam het aandeel incidenten met katten duidelijk toe. Ook was er een verschuiving zichtbaar in de reisbestemmingen waar incidenten plaatsvonden, met name in de Oost-mediterrane regio en Europa steeg het aantal incidenten.

Aanbevelingen

Dit onderzoek laat zien dat de analyse van incidenten met infectierisico waardevolle inzichten geeft in het gedrag van reizigers en aanknopingspunten biedt om reisadvisering te evalueren en verbeteren. Consistente uitvraag en registratie van dit soort informatie, zoals de aanleiding van een rabiës risico-incident, is hiervoor essentieel. Hoewel de LCR-richtlijn aangeeft dat alle reizigers naar rabiës risicolanden geïnformeerd moeten worden over het vermijden van contact met dieren, blijkt uit dit onderzoek dat vooral bij kinderen en jonge reizigers extra nadruk op dit advies nodig is. Reisadvies zou zich specifiek moeten richten op het gedrag van de reiziger ten opzichte van zoogdieren, met bijzondere aandacht voor het omgaan met katten. Vervolgonderzoek zou zich kunnen richten op het ontwikkelen van interventies die veilig en risicobewust gedrag ten opzichte van dieren stimuleren, vooral voor jongvolwassen reizigers. Hierbij is het belangrijk ook reizigers te bereiken die hun reis niet via een reisorganisatie boeken of naar de reizigerspolikliniek komen voor advies.