Seoulvirus is een orthohantavirus dat wordt overgedragen door ratten. In 2016 is voor het eerst een patiënt met seoulvirus gediagnosticeerd in Nederland. In 2017 werden 3 patiënten gediagnosticeerd. Alle vier de patiënten hadden contact gehad met ratten, zowel tamme huisdierratten als voederratten voor reptielen. Bij deze ratten is ook seoulvirus gevonden. Dit artikel geeft een kort overzicht van de casussen en het onderzoek dat momenteel loopt naar seoulvirus bij in Nederland gehouden ratten.

ib september 2018

Auteurs: M. Maas, A. de Vries, T. Hoornweg, J. Reimerink

Infectieziekten Bulletin, jaargang 29, nummer 7, september 2018

Het genus orthohantavirus (voorheen: hantavirus) behoort tot de Bunyaviridae familie. Orthohantavirussen circuleren in specifieke knaagdier- , insectivoor- en vleermuisgastheren. In Nederland is de circulatie van 3 typen orthohantavirussen aangetoond. Puumalavirus (PUUV Puumala hantavirus (Puumala hantavirus)) is gevonden in rosse woelmuizen (Myodes glareolus) en tulavirus (TULV) in veldmuizen (Microtus arvalis). Seoulvirus komt voor bij ratten, bij zowel wilde als tamme ratten. Het seoulvirus is in Nederland voor het eerst in 2015 in wilde bruine ratten (Rattus norvegicus) beschreven. (1)  Transmissie van orthohantavirussen gaat via feces, urine en speeksel. In het milieu kunnen orthohantavirussen ongeveer tot 2 weken overleven. (2)

Er worden 2 ziektebeelden onderscheiden bij orthohantavirussen, waaronder hemorragische koorts met renaal syndroom (HKRS) dat wordt gezien in Europa en Azië. De orthohantavirussen in Europa veroorzaken milde vormen van HKRS, met vooral griepachtige klachten en nier- of leverklachten. De ernst van deze klachten kan verschillen. Het merendeel van de infecties verloopt asymptomatisch. De meerderheid van de humane gevallen in Europa, inclusief Nederland, wordt veroorzaakt door PUUV. (3) In 2016 is in Nederland voor het eerst een humane infectie met seoulvirus vastgesteld. Seoulvirusinfectie geeft een ernstigere vorm van HKRS en de case fatality rate van seoulvirusinfecties wordt geschat tussen de 1-2%.

Casusbeschrijvingen

In oktober 2016 meldde een 28-jarige man zich bij de huisarts. Hij had sinds 4 dagen koorts en last van braken en diarree. Hij werd opgenomen met het vermoeden van een gastro-enteritis of colitis. Hij werd getest op leptospirose, omdat hij meldde in de Rijn te hebben gezwommen. Diagnostiek voor leptospirose was negatief. Vanwege zijn vrijwilligerswerk op een fokkerij voor voederratten, en omdat de man zelf ook voederratten had voor zijn slangen, is hij tevens getest op orthohantavirus. De patiënt bleek serologisch positief voor orthohantavirus in de mozaïek IFA Institut für Arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (Institute for Occupational Safety and Health of the German Social Accident Insurance) (Institut für Arbeitsschutz der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (Institute for Occupational Safety and Health of the German Social Accident Insurance)), met de hoogste titers tegen seoulvirus. De RT-PCR Reverse transcriptase-Polymerase chain reaction (Reverse transcriptase-Polymerase chain reaction) was echter negatief.  Serotypering met behulp van een orthohantavirus virus neutralisatie test (VNT virus neutralisation test (virus neutralisation test)) bevestigde een infectie met seoulvirus.

In april 2017 is seoulvirus bij nog 2 patiënten gediagnosticeerd. Het betrof 2 mannen van 66 en 32 jaar uit dezelfde stad, die binnen 2 weken beide ziek werden. Zij hadden allebei contact met een voederrattenfokkerij met ongeveer 300 ratten. Beide mannen waren serologisch positief in de orthohantavirusmozaïek IFA en positief in de RT-PCR voor seoulvirus.

De vierde patiënt die in mei 2017 werd gediagnosticeerd, was een 17-jarige man die 2 tamme ratten als huisdier had. De herkomst van deze ratten was onduidelijk, waardoor een eventuele bron niet kon worden getest.

De 4 patiënten vertoonden een HKRS-beeld, waarbij opviel dat alle 4 ook duidelijk afwijkingen hadden in de leverfunctie. Alle patiënten zijn hersteld.

Rattenonderzoek

Seoulvirus komt voor bij zowel bruine als zwarte (Rattus rattus) ratten. Tamme ratten die als huisdier worden gehouden of dienen als voederdier voor bijvoorbeeld reptielen, zijn genetisch bruine ratten. Ratten zijn dragers van seoulvirus en worden zelf niet ziek van een besmetting met het virus. Ze kunnen besmet raken met het seoulvirus door elkaar te bijten en te krabben of door in contact te komen met besmette uitwerpselen van andere ratten. De ratten van de 4 patiënten zijn getest op het voorkomen van seoulvirus. Hiervoor is de humane orthohantavirus ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent assay (Enzyme-Linked Immunosorbent assay) aangepast door het gebruik van rattenspecifieke reagentia.

Van de eerste patiënt zijn 10 ratten getest, waarvan 5 ratten vers geëuthanaseerd en 5 ingevroren dieren. Hiervan waren 2/5 verse dieren serologisch positief in de orthohantavirus ELISA en de RT-PCR. Van de bevroren ratten waren 4/5 ratten positief in beide testen. Van de fokkerij waar de patiënt als vrijwilliger werkte, en waar waarschijnlijk zijn eigen ratten vandaan kwamen, zijn 56 ratten getest. 40 volwassen ratten waren allemaal serologisch positief en allemaal RT-PCR-positief. Van de 16 nog niet helemaal volwassen ratten was 1 rat serologisch positief, maar geen enkele was positief in de RT-PCR.

Van de fokkerij waaraan de tweede en derde patiënt verbonden waren, zijn 10 ratten getest. Deze waren allemaal positief in de orthohantavirus ELISA en RT-PCR. De 2 tamme ratten van de vierde patiënt waren ook positief in de orthohantavirus ELISA en RT-PCR.

Discussie

Serologie speelt een belangrijke rol bij de diagnostiek van orthohantavirussen, omdat de viremische fase erg kort is en de viral load vaak laag. Er wordt op zowel IgM immuunglobuline M (immuunglobuline M) als IgG Immunoglobulin G (Immunoglobulin G) getest. Voor de bevestiging is sinds kort ook een virusneutralisatietest (gouden standaard) beschikbaar op het RIVM, en wordt ook qPCR uitgevoerd. Orthohantavirusdiagnostiek kan zowel bij het RIVM als bij het Erasmus MC Erasmus University Medical Center (Erasmus University Medical Center) worden uitgevoerd.

Orthohantavirusinfecties zijn meldingsplichtig in Nederland sinds december 2008. (3) De 4 patiënten zijn afzonderlijk gediagnosticeerd , in 3 verschillende regio's van het land.

Bij de eerste fokkerij zijn verschillende aanpassingen gedaan om het risico op verspreiding van het virus te verminderen. Bijvoorbeeld door de vrouwtjesratten na het spenen van de jongen in vaste in plaats van willekeurige fokbakken terug te plaatsen, om verspreiding van het virus tegen te gaan. Bij het tweede bedrijf zijn door de eigenaren alle volwassen ratten gedood en heeft men verder gefokt met de jonge dieren. Of deze maatregelen effectief waren, wordt momenteel onderzocht. Verder zijn beide fokkerijen gewezen op het handhaven van strikte hygiëne: intensief contact met ratten vermijden, handen goed wassen na contact met ratten of het rattenverblijf, en het hok regelmatig verschonen. Verder is men er op gewezen dat ook ratten die gezond ogen het virus bij zich kunnen dragen.

Risico-inventarisatie en lopend onderzoek

Na het vaststellen van de eerste patiënt is een risico-inventarisatie gemaakt om het risico van seoulvirus voor de Nederlandse volksgezondheid te kunnen bepalen. Uitgaande van resultaten uit het buitenland, is de kans op besmetting met seoulvirus waarschijnlijk klein. Mensen die veel in contact komen met gehouden ratten lopen meer risico op besmetting. De risico-inventarisatie werd echter bemoeilijkt door het ontbreken van cijfers over het houden van ratten in Nederland. Er is veel onbekend over aantallen gehouden ratten (zowel tamme huisdierratten als voederratten), aantallen fokkerijen, de contacten tussen verschillende fokkerijen en verschillende sectoren en of seoulvirus over deze houderijen is verspreid. Ook is onbekend of de verschillende soorten houderijen (tamme ratten, voederratten) allebei in dezelfde mate besmet zijn. Deze kennishiaten zijn ook genoemd in het deskundigenberaad zoönosen over seoulvirus in oktober 2017, waarbij werd geadviseerd om onderzoek te doen naar de kennis die nog ontbreekt.

Daarom is in 2018 een onderzoek gestart naar het voorkomen van seoulvirus bij gehouden ratten in Nederland. Dit betreft zowel huisdierratten als voederratten. Geëuthanaseerde en dode ratten worden verzameld via dierenartsen, ratteries (hobbymatige/kleinschalige fokkers van ratten) en commerciële fokkerijen. Op het RIVM worden de ratten getest met zowel serologie als PCR polymerase chain reaction (polymerase chain reaction). De resultaten van het onderzoek worden in 2019 verwacht. Met de informatie kan gerichter voorlichting worden gegeven aan bijvoorbeeld ratteneigenaren, verenigingen, dierenartsen en (huis)artsen. Meer informatie is te vinden op www.rivm.nl/seoulonderzoek. Zolang onduidelijk is of seoulvirus over heel Nederland verspreid is, in welke populaties het voorkomt, en welke maatregelen kunnen worden ingezet ter voorkoming van verspreiding, worden geen ruimingsmaatregelen aangeraden. Wel wordt aangeraden verschillende preventieve maatregelen te nemen.

Auteurs

M. Maas, A. de Vries, T. Hoornweg, J. Reimerink, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven

Correspondentie

Miriam Maas

Dank

Veel dank gaat uit naar de betrokkenen vanuit de laboratoria, de microbiologen, GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)'en en de artsen, evenals de personen betrokken bij het onderzoek van de ratten: de NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit) en de uitvoerders van de secties.

  1. Verner-Carlsson, J., Lõhmus, M., Sundström, K., Strand, T.M., Verkerk, M., Reusken, C., Yoshimatsu, K., Arikawa, J., van de Goot, F., Lundkvist, Å., 2015. First evidence of Seoul hantavirus in the wild rat population in the Netherlands. Infection ecology & epidemiology 5, 27215
  2. Kallio, E.R., Klingström, J., Gustafsson, E., Manni, T., Vaheri, A., Henttonen, H., Vapalahti, O., Lundkvist, Å., 2006. Prolonged survival of Puumala hantavirus outside the host: evidence for indirect transmission via the environment. Journal of General Virology 87, 2127-2134.
  3. Uiterwijk, M., Friesema, I., Valkenburgh, S., Holtslag, M., van Pelt, W., van den Kerkhof, H., van der Giessen, J., Kortbeek, T., Nijsse, R., Maassen, K. 2017. Staat van Zoönosen 2016. In State of Zoonotic Diseases 2016 (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu RIVM).