Samenvatting

In de zomer van 2022 werd aan de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) een cluster van huiduitslag bij meerdere kinderen op een kinderdagverblijf gemeld, waarbij een baby (index) van 4 maanden oud met uitgebreide huiduitslag was opgenomen in het ziekenhuis. Bij vier familieleden van deze index werden vergelijkbare symptomen vastgesteld, ondanks dat ze in verschillende huishoudens woonden. Onderzoek van de GGD en aanvullend diagnostisch onderzoek door het regionale ziekenhuis en RIVM wees uit dat de index en oma positief testten op het coxsackievirus A6. Coxsackievirus A6 is een non-polio enterovirus en is een bekende verwekker van hand-voet-mondziekte (HVM-ziekte), maar kan ook een atypisch beeld geven. De familie herstelde na verloop van tijd, maar de moeder ontwikkelde onychomadesis, waarbij al haar vingernagels van beide handen loslieten, een zeldzaam symptoom van deze infectie. De bijzonderheid van deze situatie ligt in de diagnostische uitdagingen die de symptomen met zich meebrengen voor artsen. Hierdoor wordt er niet direct aan enterovirussen gedacht, wat leidt tot onnodige aanvullende diagnostische procedures.

Er is momenteel geen vaccin of behandeling beschikbaar voor non-polio enterovirussen,  waardoor preventie bestaat uit goede handhygiëne en het vermijden van nauw contact met zieke personen. Het herkennen van (atypische) HVM hand-voet-mondziekte (hand-voet-mondziekte) kan behulpzaam zijn om deze virusinfectie tijdig vast te stellen en onnodige aanvullende diagnostiek te voorkomen. 

Inleiding

In de zomer van 2022 ontving de GGD een melding van een kinderdagverblijf (KDV) over meerdere kinderen met een huiduitslag. Eén dag voor de melding aan de GGD werd één van deze kinderen (de index) opgenomen in het ziekenhuis in verband met hoge koorts en huiduitslag over het hele lichaam.
Binnen enkele dagen werden ook de oudere zus, de moeder, de oma en uiteindelijk de vader van de index ziek, allemaal met vergelijkbare symptomen. Ondanks uitgebreide medische onderzoeken bleef de oorzaak onbekend totdat een uitstrijkje van de oma en een bloedtest van de baby positief testten op enterovirus, dat door het RIVM werd getypeerd als het coxsackievirus A6.

Casus

Op 29 juni 2022 ontving de afdeling infectieziektebestrijding van de GGD een melding van een KDV kinderdagverblijf (kinderdagverblijf) over meerdere kinderen met een huiduitslag. Na contact met het KDV bleek het te gaan om kinderen uit verschillende groepen. De kinderen hadden uitslag over hun hele lichaam en sommigen kinderen vertoonden ook verkoudheidsklachten.
Eén dag voor de melding aan de GGD werd één van deze kinderen (de index) opgenomen in het ziekenhuis in verband met hoge koorts en huiduitslag over het hele lichaam. Aanvankelijk werd er gedacht aan waterpokken (zie Figuur 1A).
Naast de eerdere melding van het KDV werd de GGD op 4 juli 2022, zes dagen na de ziekenhuisopname van de index, ook benaderd door een bezorgd familielid om te overleggen over de voortdurende verspreiding van de huiduitslag onder meerdere gezinsleden. In de periode van 29 juni tot en met 2 juli ontwikkelden ook de oudere zus (3 jaar), moeder, oma en vader van de index koorts en huiduitslag. Alleen opa en tante van de index kregen geen klachten, ondanks contact met de zieke familieleden.  

De situatie strekte zich uit over 3 verschillende huishoudens, waarbij allen in meer of mindere mate contact hadden met de index:

• Huishouden 1: Bestond uit de index, de moeder van de index en de zus van de index.
• Huishouden 2: Bestond uit de vader van de index (de ex-partner van de moeder).
• Huishouden 3: Bestond uit de oma, opa en tante van de index.

Figuur 1A-B. 
1A: Rode papels en plaques, deels op rode bodem, enkel met donkerrood centrum en neiging tot vesikels verspreid over het gehele van de 4-maanden oude index. 
1B: Vuurrode ronde maculae met enkele erosies en vervelling op de hand van de moedervan de index.

Ziektebeloop

Het ziektebeeld bij de index, familieleden en andere kinderen van het KDV kinderdagverblijf (kinderdagverblijf) begon met koorts. Eén tot twee dagen later verscheen er huiduitslag, verspreid over het hele lichaam, inclusief de handen en voeten. Na 6 dagen droogde de huiduitslag in en begon de huid te vervellen wat gepaard ging met pijn en jeuk. De zieke familieleden en de andere kinderen op het KDV herstelden volledig binnen anderhalve week vanaf de eerste ziektedag. Alleen bij de moeder duurde het herstel langer en begonnen 25 dagen na de eerste ziektedag de handnagels los te laten (onychomadesis, zie Figuur 2).

Na 71 dagen vanaf de eerste ziektedag gaf de moeder aan dat haar huid onder haar voeten en handen nog steeds erg droog en kwetsbaar was. Het volledige ziektebeloop is samengevat in Tabel 1. 

Figuur 2 Onychomadesis van de handnagels van de moeder van de index: digitus II, III, IV Informatievoorziening (Informatievoorziening ) van de rechterhand. 

Diagnostiek

Bij de ziekenhuisopname van de index werd materiaal van een oropharynxswab en nasopharynxswab getest op influenzavirus, SARS severe acute respiratory syndrome (severe acute respiratory syndrome)-CoV-2, en het Respiratoir Synctieel (RS)-virus. Alle uitslagen waren negatief.  

Vanwege de doorgaande transmissie van het ziektebeeld onder familieleden werd door de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) ruim een week later aanvullende diagnostiek ingezet. Hiervoor werd een microbioloog van het betrokken ziekenhuis en een viroloog van het RIVM geconsulteerd. Aangezien de oma van de index als laatste familielid huiduitslag ontwikkelde, besloot de GGD een oropharynxswab en uitstrijkje van oma’s huidlaesie af te nemen voor onderzoek.
Het bloed van de index, werd op verzoek van de GGD nader onderzocht op parvovirus, rubella, Mycoplasma en enterovirussen. Zowel de PCR polymerase chain reaction (polymerase chain reaction) op het bloed van de index  als het laesieuitstrijkje van de oma testten positief op enterovirus.
Aanvullende typering van het PCRpositieve materiaal op enterovirus door het RIVM toonde bij de index coxsackie virus A6 aan (zie Tabel 2), een bekende verwekker van handvoetmondziekte (HVM-ziekte). Bij de oma was typering door de lage ‘viral load’ niet mogelijk. Desondanks kan worden aangenomen dat de oma ook besmet was met coxsackievirus A6. 

* Huiduitstrijk van een laesie niet beschikbaar. 
** Serum niet beschikbaar. 

Achtergrond

HVM hand-voet-mondziekte (hand-voet-mondziekte)-ziekte wordt veroorzaakt door enterovirussen. Enterovirussen (EV) omvatten een breed scala aan virussen, waaronder coxsackievirussen en echovirussen.(1,2) Er zijn meer dan 100 verschillende typen die zijn onderverdeeld in 4 species die mensen infecteren (EV-A tot en met EV externe veiligheid (externe veiligheid)-D). De verdeling is gebaseerd op de genetische diversiteit in het VP1-gen, dat codeert voor een van de capsid-eiwitten van het virus en gerelateerd is aan de klassieke serologische indeling.  Enterovirussen kunnen verschillende ziekten veroorzaken, waaronder milde verkoudheden, HVM-ziekte en soms ernstigere aandoeningen zoals virale meningitis, acute slappe verlamming of myocarditis.(3,4)

Klinische presentatie

Enterovirussen staan bekend om het veroorzaken van HVM-ziekte. Het klinisch beeld van een Coxsackie A6 virusinfectie varieert van koorts en uitslag aan handen, voeten en de mond, tot een meer atypische presentatie met uitgebreide blaasjes en bulleuze laesies over het lichaam, vervelling van handpalmen en voetzolen en onychomadesis.(4,5) Minder frequent zijn neurologische complicaties, zoals meningitis.(6) Onychomadesis komt vaker voor bij HVM-ziekte veroorzaakt door coxsackievirus A6, maar is ook geassocieerd met andere typen enterovirussen, zoals coxsackievirus A10 en B1.(7-9)

Epidemiologie

HVM-ziekte is geen meldingsplichtige ziekte in Nederland. Bij uitbraken worden meldingen geregistreerd volgens artikel 26 van de Wet Publieke Gezondheid, die geldt voor instellingen waar kwetsbare groepen samenkomen. Daardoor melden niet alle instellingen een uitbraak van HVM-ziekte, wat resulteert in onvolledige gegevens over het aantal uitbraken van HVM-ziekte. HVM-ziekte komt wereldwijd voor, met grote epidemieën in Zuidoost-Azië.(1)

In Nederland worden de klinische data voor HVM-ziekte niet centraal geregistreerd. Wel wordt gebruikgemaakt van laboratoriumsurveillance. Het systeem is primair gebaseerd op het uitsluiten van poliovirus in enterovirus positieve materialen. Daarnaast wordt de circulatie van non polio enterovirus gemonitord. Coxsackievirus A6 komt veel voor in Nederland en behoort tot de top 5 meest gedetecteerde typen van de afgelopen jaren.(11,12)
In Europa werkt het European Non-Polio Enterovirus Network (ENPEN) aan een Europese surveillance van HVM-ziekte, waarbij gegevens uit ziekenhuizen worden verzameld om de verspreiding en impact van de ziekte te onderzoeken en om betere preventie- en behandelingsstrategieën te ontwikkelen.(13)  

Behandeling en preventie

Voor HVM-ziekte bestaat (nog) geen specifieke behandeling. De algemene behandeling is dan ook symptomatisch en bestaat uit rehydratie en pijnstilling. Hiervoor wordt paracetamol of ibuprofen geadviseerd en zo nodig orale lidocaïnegel (2%) bij zeer pijnlijke laesies in de mond.(11)

Momenteel is geen specifiek vaccin dat beschikbaar is voor de algemene bevolking om te beschermen tegen HVM-ziekte.(14-16) Wel wordt er onderzoek gedaan naar vaccins voor specifieke enterovirussen, zoals enterovirus D68 en enterovirus A71, die geassocieerd zijn met ernstige symptomen, vooral bij kinderen.(17) In China zijn drie geïnactiveerde vaccins goedgekeurd tegen enterovirus A71.(18) Vaccinonderzoek tegen coxsackievirus A6 vindt plaats, maar beperkt zich nog tot experimentele studies bij muizen.(14,15 )

Coxsackievirus A6 is over het algemeen geen aerogene ziekte. Het wordt meestal verspreid door direct contact met besmette personen of voorwerpen, evenals door fecaal-oraal contact en door druppels die vrijkomen bij hoesten en niezen.(1,11) Goede hygiënemaatregelen, zoals regelmatig handen wassen en het vermijden van nauw contact met zieke mensen, zijn vaak de beste manieren om de verspreiding van enterovirussen te voorkomen.(1,19)

Beschouwing  

Dit artikel beschrijft een familiecluster met een atypisch verlopende HVM-ziekte veroorzaakt door coxsackievirus A6. Het is belangrijk om atypische symptomen, zoals uitgebreide huiduitslag en onychomadesis, te herkennen als mogelijke uiting van een coxsackievirus A6-infecties om hier gericht diagnostiek naar in te zetten. Dit is van belang om onnodige aanvullende diagnostiek te voorkomen en gerichter adviezen te kunnen geven aan de index en zijn/haar omgeving. Aangezien het huidbeeld bij index, kinderen van het KDV en familieleden van index met name gegeneraliseerd was, werd initieel niet aan HVM-ziekte gedacht.  

De GGD heeft adviezen gegeven om infectiepreventie toe te passen in het betreffende KDV. Alle personen binnen het KDV en de familie van de index hadden milde klachten die binnen twee weken verdwenen, behalve de index en de moeder van de index. Uiteindelijk werden 13 personen met symptomen geregistreerd: 10 kinderen van het KDV (inclusief de index en de zus van de index) en de moeder, oma en vader van de index.  

Conclusie

Een infectie met coxsackievirus A6 kan atypisch verlopen met gegeneraliseerde huiduitslag, vervelling van handpalmen en voetzolen en onychomadesis. Kennis over deze klinische presentatie kan leiden tot gerichte diagnostiek, waarmee onnodige aanvullende diagnostiek wordt voorkomen en gerichte adviezen gegeven kunnen worden aan patiënt en diens omgeving.

Dit artikel is eerder verschenen in het Tijdschrift voor Infectieziekten Nummer 2, mei 2025 en met toestemming van de redactie, de auteurs en de betrokkenen overgenomen in het Infectieziekten Bulletin.