Achtergrond

Het aantal diagnoses met Chlamydia trachomatis (chlamydia) neemt toe in Nederland. Het is onduidelijk of dit komt door een toename in transmissie of door betere opsporing (1). Een nationaal seroprevalentie-onderzoek naar chlamydia kan inzicht geven in de impact van bestrijdingsmaatregelen. In dit onderzoek is de seroprevalentie van chlamydia onderzocht onder de algemene Nederlandse bevolking van 15 tot 39 jaar in de periode 1996 tot 2017, met speciale aandacht voor verschillen naar geslacht en leeftijd.

Voor deze studie is gebruikgemaakt van gegevens uit het Pienter-project, een grootschalig onderzoek naar de afweer tegen infectieziekten onder de Nederlandse bevolking (2-4). Dit onderzoek werd elke tien jaar uitgevoerd (1995/1996, 2006/2007 en 2016/2017) door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) in samenwerking met de regionale GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)’en. Het Pienter-project brengt de aanwezigheid van antistoffen tegen verschillende infectieziekten in kaart en onderzoekt welke factoren, zoals sociaal-economische status, gedrag en blootstelling, hiermee samenhangen. In de context van vaccinatie wordt dit ook wel immunosurveillance genoemd, omdat het inzicht geeft in de immuunstatus van de bevolking ten aanzien van infectieziekten waarvoor vaccinaties beschikbaar zijn (5).

Voor chlamydia is er geen vaccin beschikbaar en is beperkt bekend of antistoffen een beschermende werking hebben (6). Na infectie ontwikkelen sommige mensen langdurige antistoffen, terwijl bij anderen de antistoffen afnemen of verdwijnen (7, 8). In deze studie onderzoeken we of antistoffen gebruikt kunnen worden om in te schatten:

• welk deel van de bevolking ooit een chlamydia-infectie heeft doorgemaakt;
• welke trends over de tijd hierin zichtbaar zijn;
• welke factoren samenhangen met seropositiviteit. 

Methode

Over Pienter

De opzet van het Pienter-project is elders uitgebreid beschreven (2-4). In het kort werden drie onderzoeksrondes uitgevoerd:

• in 1995–1996 (Pienter 1, ‘1996’)
• in 2006–2007 (Pienter 2, ‘2007’)
• in 2016–2017 (Pienter 3, ‘2017’)

Voor elke ronde werd een representatieve steekproef getrokken uit de Nederlandse bevolking (0–89 jaar). In willekeurig geselecteerde gemeenten, gekozen op basis van geografische spreiding en proportioneel naar inwoneraantal, werd een leeftijdsgestratificeerde steekproef samengesteld op basis van de gemeentelijke basisadministratie.

Genodigden kregen een uitnodiging met informatie en een toestemmingsformulier in verschillende talen. Ze vulden een vragenlijst in en leverden lichaamsmateriaal in tijdens een consult. Wie niet kon komen, kreeg een thuisafnameset of huisbezoek. Alle deelnemers gaven schriftelijk toestemming. De responspercentages verschilden per ronde: 55% in 1996, 33% in 2007 en 16% in 2017.

Over deze sub-studie

In onze sub-studie werden deelnemers van 15 tot 39 jaar geïncludeerd. Deze groep is het meest relevant voor de overdracht van chlamydia. Er werd een power-analyse gedaan, zodat de steekproefomvang voldoende was om een verandering van 3% in de algehele chlamydia-seroprevalentie tussen de verschillende Pienter-rondes te kunnen detecteren (9). Wegingsfactoren op basis van bevolkingsstatistieken (geboortegeslacht, leeftijd en migratieachtergrond) werden toegepast om de seroprevalentieschattingen representatief te maken voor de algemene Nederlandse bevolking. De gewogen schattingen werden gestratificeerd naar geboortegeslacht, leeftijd (<25 jaar, en 25 jaar en ouder) en geboortecohort.

Om determinanten van chlamydia-seropositiviteit te onderzoeken, zijn logistische regressie-analyses uitgevoerd, gestratificeerd naar geslacht. Vanwege het lage aantal seropositieven per ronde zijn de gegevens uit alle drie de Pienter-rondes samengevoegd. De volgende variabelen met betrekking tot seksueel risicogedrag zijn meegenomen:

• ooit een soa seksueel overdraagbare aandoening (seksueel overdraagbare aandoening )-diagnose gehad
• leeftijd bij eerste seks
• aantal recente sekspartners
• het hebben van een vaste partner
• condoomgebruik met de vaste partner

Univariabele analyses zijn uitgevoerd, gevolgd door multivariabele logistische regressie met backward stepwise-selectie. Interactietermen tussen ronde en leeftijd of migratieachtergrond zijn toegevoegd om veranderingen over tijd mee te nemen. Gewogen odds ratio’s (OR’s) en gecorrigeerde odds ratio’s (aOR’s) met 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI) zijn gerapporteerd.

Resultaten

Er werden 4.304 deelnemers geïncludeerd tussen 15 en 39 jaar. Het aandeel met een Nederlandse achtergrond daalde van 88% (1996) naar 82% (2017). Het aantal deelnemers met een eerdere seksueel overdraagbare aandoening (soa) nam toe van 2,7% naar 7,3%. Tussen 2007 en 2017 nam het condoomgebruik toe. De meeste deelnemers hadden minder dan twee recente sekspartners, en steeds meer waren vóór hun 18e seksueel actief.

De gewogen chlamydia-seroprevalentie bedroeg 10,5% (95% BI: 9,2%–12,0%) bij vrouwen en 5,8% (95% BI: 4,7%–7,0%) bij mannen. Bij vrouwen jonger dan 25 jaar nam de seroprevalentie tussen 1996 en 2017 licht toe – ondanks een intensiever test- en behandelbeleid in deze periode – maar deze trend was niet significant. Bij vrouwen van 25 jaar en ouder daalde de seroprevalentie significant tussen 1996 en 2007, waarna deze stabiel bleef. Mannen vertoonden geen duidelijke trends over tijd (Tabel 1; Figuur 1).

Tabel 1. Gewogen aantallen Chlamydia trachomatis IgG Immunoglobulin G (Immunoglobulin G)-positieven en gewogen Chlamydia trachomatis IgG-seroprevalentie in de algemene bevolking (leeftijd 15-39 jaar) in Nederland in 1996, 2007 en 2017 (n=4.304)

Figuur 1. (A) Jaarlijks aantal geregistreerde chlamydiatesten bij Nederlandse centra voor seksuele gezondheid (CSG) bij vrouwen (2003–2017), en (B) chlamydia-seroprevalentie onder vrouwen in de algemene bevolking in onze studie; beide uitgesplitst naar leeftijdsgroep (<25 jaar en ≥25 jaar).

De seroprevalentie nam significant toe met de leeftijd binnen bepaalde geboortecohorten, met name bij vrouwen geboren tussen 1988 en 1992 (van 4,7% bij 15–19 jaar tot 15,0% bij 25–29 jaar). Ook bij mannen van cohorten uit 1967–1971 werd een significante stijging met leeftijd gevonden (Figuur 2).

Figuur 2. Chlamydia trachomatis IgG Immunoglobulin G (Immunoglobulin G)-seroprevalentie meetjaar en leeftijdsgroep voor vrouwen (A) en mannen (C), en per geboortecohort voor vrouwen (B) en mannen (D) voor de cohorten 1967–1971, 1972–1976 en 1977–1981, met 95%-betrouwbaarheidsintervallen. Platte lijnen in B en D duiden op ontbrekende data. P-waarden zijn gebaseerd op een chi-kwadraattoets of lineaire trendanalyse (*=P<0,05; **=P<0,01; ***=P<0,001).

Een niet-westerse migratieachtergrond (zowel bij mannen als vrouwen), een eerdere soa seksueel overdraagbare aandoening (seksueel overdraagbare aandoening ) en twee of meer recente sekspartners (alleen bij vrouwen) hingen samen met een hogere kans op seropositiviteit. Bij vrouwen was ook een leeftijd van 25 jaar of ouder een significante factor in 1996 (Tabel 2).

Tabel 2. Determinanten van Chlamydia trachomatis (CT) IgG-seropositiviteit bij vrouwen en mannen van in de algemene bevolking (leeftijd 15-39 jaar) in Nederland

Discussie

Wat hebben we gevonden?

Uit drie landelijke serologische onderzoeken in Nederland tussen 1996 en 2017 blijkt dat de algehele chlamydia-seroprevalentie bij vrouwen van 15–39 jaar gemiddeld 10,5% is. Bij vrouwen ouder dan 25 jaar daalde de seroprevalentie tussen 1996 en 2007, maar bleef daarna stabiel. Bij vrouwen jonger dan 25 jaar nam de seroprevalentie licht toe, maar deze stijging was niet significant. Binnen geboortecohorten viel vooral de sterke stijging op bij vrouwen geboren tussen 1988 en 1992, waarbij seropositiviteit ongeveer verdrievoudigde tussen 15–19 en 25–29 jaar. Bij mannen lag de seroprevalentie rond de helft van die bij vrouwen, zonder duidelijke trends over tijd.

Beperkingen

De dalende Pienter-responspercentages tussen 1996 en 2017 kunnen leiden tot een onderschatting van de seroprevalentie door gezonde-responder-bias (10). Daarnaast heeft de gebruikte serologische test een beperkte sensitiviteit, vooral bij mannen, waardoor eerdere infecties mogelijk werden gemist. Seropositiviteit is afhankelijk van factoren zoals de persistentie of afname van antilichamen, het doormaken van herhaalde infecties (bijvoorbeeld door seksueel gedrag), en de immuunrespons na infectie (7). Het is echter niet waarschijnlijk dat deze factoren systematisch zijn veranderd over de tijd, dus zullen ze de trends naar verwachting niet sterk hebben beïnvloed. Het relatief lage aantal seropositieven beperkt ook de statistische kracht van sommige analyses. Zo zien we bijvoorbeeld dat personen met een migratieachtergrond vaker seropositief zijn, ook gecorrigeerd voor gedrag, maar het is onvoldoende duidelijk of dit specifiek voor bepaalde groepen geldt.

Context

Andere studies vinden ook een hogere seroprevalentie bij vrouwen dan bij mannen, waarschijnlijk door verschillen in immuunrespons en gedrag (11, 12). Net als in onze studie zien andere onderzoeken dat de seroprevalentie bij vrouwen stijgt met de leeftijd en afvlakt rond 30 jaar (12). Internationale studies rapporteren soms hogere seroprevalentie (12-14), zoals een Engels onderzoek uit 2010/2012 met 25% seropositieve vrouwen. Dit verschil wordt vermoedelijk veroorzaakt doordat zij een gevoeliger Pgp3-gebaseerde test gebruikten, terwijl onze studie en vergelijkbare onderzoeken een MOMP-gebaseerde test gebruikten (15).

Vanaf het begin van de jaren 2000 werden in veel Europese landen, mede door de beschikbaarheid van betrouwbare NAAT-tests, steeds meer mensen getest en behandeld voor chlamydia. In sommige landen, zoals het Verenigd Koninkrijk, werd zelfs een nationaal screeningsprogramma ingevoerd (16).

Hoewel decennialange chlamydia-controleprogramma’s een daling in seroprevalentie zouden doen verwachten, zien we deze alleen bij vrouwen van 25 jaar en ouder. Bij vrouwen onder de 25 jaar – de primaire doelgroep van het Nederlandse test- en behandelbeleid – werd geen afname gevonden (Figuur 1). Oudere internationale studies rapporteerden wel dalingen tussen de jaren ’90 en 2010 (14, 15), maar het meest recente onderzoek in het Verenigd Koninkrijk liet geen duidelijke afname zien in leeftijdsspecifieke seroprevalentie na invoering van nationaal screeningsbeleid (12).

Conclusie en aanbevelingen

Het schatten van de chlamydiaprevalentie is lastig door het hoge aandeel asymptomatische infecties. In landen met doelgroepgericht testbeleid, zoals Nederland, kunnen herhaalde populatieonderzoeken, zoals deze studie, inzicht geven in voorkomen in de algemene bevolking (8). Seroprevalentie geeft een cumulatief beeld van blootstelling, waardoor vergelijkingen over meerdere jaren trends in de blootstelling zichtbaar kunnen maken.

Uit onze studie lijkt de chlamydia-seroprevalentie bij vrouwen onder 25 jaar licht gestegen, ondanks gericht test- en behandelbeleid. Bij vrouwen van 25 jaar en ouder daalde de prevalentie tussen 1996 en 2007, maar stabiliseerde daarna. Mannen tonen geen duidelijke trends. Dit roept vragen op over de effectiviteit van het testbeleid in deze periode, vooral gezien de aanhoudende blootstelling onder jongeren, de belangrijkste doelgroep. Tegelijkertijd blijft het onzeker hoe de blootstelling zich zonder dit beleid zou hebben ontwikkeld.

Beperkingen zoals dalende respons en beperkte sensitiviteit van serologische tests maken het lastig om trends definitief te duiden. Toekomstige studies zouden zich vooral moeten richten op jongeren onder 25 jaar en diverse migratiegroepen om een vollediger beeld te krijgen van de verspreiding en impact van chlamydia in Nederland.