Aanleiding

Massabijeenkomsten, zoals grote festivals, brengen risico’s met zich mee op de verspreiding van infectieziekten. Het exacte risico hangt af van factoren zoals het type evenement, de bezoekers, de locatie, het seizoen en het voorkomen van ziektes (1, 2). Afdeling infectiepreventie van GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Hart voor Brabant voert jaarlijks hygiëne audits uit op evenementen in afstemming met evenementenadviseurs van de Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (GHOR).  

In 2022 voerde het Europees Centrum voor infectieziektepreventie en -bestrijding (ECDC) een literatuurstudie uit naar uitbraken tijdens massabijeenkomsten. Ondanks miljoenen deelnemers werden slechts 35 uitbraken beschreven, waarvan vijf tijdens festivals (1). Deze betroffen uitbraken van Mpox (2x), acute gastro-enteritis (1x), mazelen (1x) en invasieve meningokokkenziekte (1x) (3-7). Een van de festivals beschreven in de studie was het BOOM Festival in Portugal (2018), waar een gastro-enteritisuitbraak werd vastgesteld doordat zorgmedewerkers actief medische klachten bij bezoekers registreerden (3). Van de gerapporteerde medische klachten betrof 14,5% gastro-intestinale symptomen, wat leidde tot een vroegtijdige waarschuwing aan de gezondheidsautoriteiten. Hoewel besmet voedsel of water werd vermoed, en persoon-op-persoon overdracht niet werd uitgesloten, bleef de exacte oorzaak onbekend. Deze casus suggereert dat ook bezoekers van andere festivals risico lopen op uitbraken van gastro-enteritis.

Gastro-enteritis kan door diverse ziekteverwekkers worden veroorzaakt, waarbij de fecale-orale route de belangrijkste transmissieroute is. Vanwege het risico op fecale besmetting van kranen na gebruik van sanitaire voorzieningen, adviseren sommige deskundigen infectiepreventie van afdeling infectiepreventie evenementenorganisaties om watertappunten niet nabij sanitaire voorzieningen te plaatsen. Direct contact met gecontamineerde kranen (via flesje, hand of mond) zou immers kunnen leiden tot besmetting en mogelijk ziekte bij festivalbezoekers. Andere deskundigen delen deze opvatting niet. Variërende adviezen kunnen verwarrend zijn en zijn niet wenselijk. Momenteel ontbreekt echter een duidelijke onderbouwing voor het advies over de locatie van watertappunten.

Evenementenorganisaties ontvangen adviezen over de locatie van watertappunten, maar er ontbreekt een wetenschappelijke onderbouwing voor deze adviezen. Het doel van dit onderzoek is door middel van het afnemen van swabs te bepalen of de locatie van kranen geassocieerd is met fecale contaminatie en of de contaminatie verandert tijdens een evenement. Hierbij zijn Enterobacteriaceae als indicatororganisme voor fecale contaminatie gebruikt. Deze bacteriefamilie bevat zowel onschuldige darmbewoners als pathogene soorten, zoals Escherichia, Klebsiella, Shigella en Salmonella, die gastro-enteritis  kunnen veroorzaken (8). Enterobacteriaceae worden vaak gebruikt als indicator voor fecale contaminatie, wat een indicatie is voor de mogelijke aanwezigheid van ziekteverwekkers. We zien dit onderzoek als een eerste stap richting beter begrip.

In dit kader zijn de volgende onderzoeksvragen geformuleerd:

1. Zijn kranen (duwknop en uiteinde kraan) bij sanitaire voorzieningen vaker fecaal gecontamineerd dan kranen apart van de sanitaire voorzieningen (drinkwaterkranen)?
2. Neemt de mate van fecale contaminatie van de kranen (duwknop en uiteinde kraan) toe gedurende het evenement?

Methode

Voor dit onderzoek werd een observationele studie uitgevoerd naar de fecale contaminatie van kranen op twee grote muziekevenementen (>20.000 bezoekers per dag). Er werden alleen evenementen geselecteerd die zowel sanitaire kranen als aparte drinkwaterkranen beschikbaar stelden, om beide typen kranen met elkaar te kunnen vergelijken. Per evenement werden swabs afgenomen van 20 kranen (tien sanitaire kranen en tien drinkwaterkranen). Er is voor gekozen om de swabs af te nemen op twee vaste punten per kraan: de duwknop en het uiteinde van de kraan. Bij de afname van de swabs werd een uitstrijk gemaakt ter grootte van een euromunt. Hiervoor zijn eSwabs® gebruikt (Copan’s Liquid Amies Elution Swab). Bij evenement 1 werd gebruikgemaakt van droge swabs; bij evenement 2 werden de swabs vooraf bevochtigd met water uit de kraan, zonder de kraan daarbij aan te raken.

De afname van de swabs vond plaats op drie momenten: de dag voor het evenement, in de middag van het evenement (zo’n 1-4 uur na start evenement) en aan het begin van de avond (zie figuur 1). De metingen werden uitgevoerd door een deskundige infectiepreventie, volgens een gestructureerd protocol. In totaal werden 240 swabs afgenomen (120 per evenement). De kranen werden gemarkeerd op een plattegrond en aanvullende gegevens over de omstandigheden, waterbron, hygiëne, schoonmaak en de functionaliteit van de kranen werden genoteerd. Ook werd informatie over de weersomstandigheden en andere evenementkenmerken verzameld. Zie de tabel in de bijlage voor meer informatie over de kranen en de omstandigheden van de metingen.

De swabs werden geanalyseerd in het microbiologisch laboratorium, waar ze werden uitgestreken op een MacConkey agar zonder selectieve antibiotica. De platen werden na 24 en 48 uur incubatie bij O2 op 37ºC beoordeeld. Alle gegroeide bacteriën werden gedetermineerd, maar enkel de Enterobacteriaceae werden gerapporteerd. Alle Enterobacteriaceae werden als groep geteld en per meting gerapporteerd als aantal kolonie-vormende eenheden (kve) per swab. De uitkomsten werden gecategoriseerd in "geen Enterobacteriaceae aangetoond" (0 kve kolonievormende eenheden (kolonievormende eenheden)) of "wel Enterobacteriaceae aangetoond" (≥1 kve). Statistische analyse, waaronder de Chi-kwadraattoets of Fisher-exacttest bij lage celaantallen, werd uitgevoerd met RStudio.

Figuur 1: schematische weergave metingen en analyse in het laboratorium 

Resultaten

Het eerste evenement vond plaats in het festivalseizoen van 2023 en het tweede in 2024, met vergelijkbare weersomstandigheden. Beide meerdaagse festivals trokken overwegend bezoekers van 18 tot 40 jaar. Evenement 1 vond plaats op een open veld, evenement 2 aan het water. De ondergrond bestond uit gras of zand, met paden van asfalt, platen of zaagsel. Dergelijke omgevingsfactoren zijn mogelijk van invloed zijn op de verspreiding van micro-organismen (bijvoorbeeld door stofvorming).

Een opvallend verschil tussen de evenementen was de afstand van de drinkwaterkranen tot het sanitair. Bij evenement 1 stonden deze kranen op slechts 7 tot 10 meter afstand, met enkele drinkwaterkranen vrijwel direct naast de sanitaire kranen. Bij evenement 2 stonden de drinkwaterkranen juist verder van het sanitair af, op een afstand van 29 tot 40 meter. De organisatie van de evenementen had zelf bepaald welke kranen als drinkwaterkranen werden aangemerkt.

Tijdens de meetmomenten werd geobserveerd dat de festivalbezoekers de kranen veelvuldig gebruikten om flesjes te vullen. Bezoekers gebruikten hiervoor zowel de sanitaire kranen als de drinkwaterkranen, maar dronken zelden rechtstreeks uit de kraan. Op beide evenementen stond bij de sanitaire kranen aangegeven dat dit geen drinkwater betrof. Er werd geconstateerd dat handen wassen zelden gebeurde. 

Op evenement 1 werd in 10% van de metingen (12 van de 119) fecale contaminatie op basis van Enterobacteriaceae aangetoond. Eén meting met een onverklaarbaar hoge waarde (>1000 KVE) werd uitgesloten. Dit was een meting tijdens moment 1 voordat de kraan in gebruik werd genomen. Van deze meting bleken de vervolgmetingen negatief, wat niet lijkt te passen bij een dergelijke hoge initiële uitslag. Van de 12 metingen waarbij wel Enterobacteriaceae werden aangetoond, varieerde de hoeveelheid tussen 1 en 60 KVE. Op de duwknop werden vaker Enterobacteriaceae aangetoond (8 van de 12) dan op het uiteinde van de kraan (4 van de 12). Bij drie kranen werden op hetzelfde moment op beide punten (duwknop én uiteinde kraan) Enterobacterieacea aangetoond (6 metingen). De overige 6 metingen betroffen één van de bemonsterde punten (duwknop óf uiteinde).

Op evenement 2 werd in 43% van de metingen (52 van de 120) Enterobacteriaceae aangetoond, hoeveelheden variërend van 13 tot >100 KVE. Van deze metingen betroffen 28 het uiteinde van de kraan en 24 de duwknop. In 34 van de 52 metingen werden Enterobacteriaceae op beide plaatsen van de kraan gevonden, en in 18 van de 52 metingen op één van de bemonsterde punten (duwknop óf uiteinde).

Vraagstelling 1: Enterobacteriaceae bij metingen sanitaire kranen versus metingen drinkwaterkranen

Figuur 2: fecale besmetting op basis van Enterobacteriaceae per evenement en naar soort kraan

Bij evenement 1 was het percentage metingen waarbij Enterobacteriaceae werden aangetoond hoger bij drinkwaterkranen (15%, 9 van de 59) dan bij sanitaire kranen (5%, 3 van de 60), maar dit verschil was niet significant (p=0.075). Ook bij evenement 2 werd geen significant verschil gevonden tussen sanitaire kranen (42%, 25 van de 60) en drinkwaterkranen (45%, 27 van de 60; p=0,845).

Vraagstelling 2: Veranderingen in Enterobacteriaceae gedurende het evenement

Figuur 3: fecale besmetting op basis van Enterobacteriaceae naar moment

Op evenement 1 nam het percentage metingen met Enterobacteriaceae toe van 3% bij moment 1 tot respectievelijk 15% en 13% bij moment 2 en 3, maar dit verschil was niet significant (p=0,15). Het aantal gecontamineerde metingen op meetmoment 2 en 3 verschilde weinig, maar dit betrof niet dezelfde kranen. Enterobacteriaecea werden telkens slechts op één meetmoment aangetoond.    

Bij evenement 2 was de toename van aangetoonde Enterobacteriaceae significant (p≤0.001), met percentages van 3% (1 van de 40) bij metingen moment 1, oplopend tot 50% (20 van de 40) bij moment 2 en 78% (31 van de 40) bij moment 3. Post-hoc analyses toonden significante verschillen tussen alle momenten (p ≤ 0.02). Er werd ook onderzocht of contaminatie op meetmoment 2 dezelfde plekken betrof als op meetmoment  3. Hieruit bleek dat op 3 van de 20 plekken waar Enterobacteriaceae op moment 2 werden aangetoond, dit op moment 3 niet meer werd gevonden. Maar bij het overgrote deel van de plekken (17 van de 20) werden Enterobacteriaceae zowel op moment 2 als 3 aangetoond.

Discussie en conclusie 

Uit dit onderzoek komt naar voren dat er op beide onderzochte evenementen fecale contaminatie op kranen werd vastgesteld (10% op evenement 1 en 43% op evenement 2). De aanwezigheid van Enterobacteriaceae nam tijdens evenement 2 significant toe, van 3% op de dag vooraf, naar 50% tijdens de middag van het evenement naar 78% aan het begin van avond (p ≤ 0.001). Dit wijst op een toenemende fecale contaminatie gedurende het evenement. Opvallend is dat de uitkomsten per kraan varieerden; het was dus niet altijd zo dat een meetpunt waar Enterobacteriaceae werd aangetoond ook bij een volgend meetmoment aangetoond werd. Fecale besmetting werd soms aangetoond op de drukknop, soms op het uiteinde van de kraan, en soms op beide plekken tegelijk.

Er werd geen significant verschil gevonden tussen de aanwezigheid van Enterobacteriaceae op sanitaire kranen en drinkwaterkranen bij beide evenementen. Op evenement 1 werd een trend gezien richting vaker fecale contaminatie bij drinkwaterkranen (15% ten opzichte van 5%; p=0.075).

Een eerdere studie op het 'Zwarte Cross'-festival, een meerdaags muziekevenement in het oosten van Nederland, liet zien dat 75% van de bezoekers Enterobacteriaceae op hun handen had (9). Deze hoge prevalentie van biedt een mogelijke verklaring voor het ontbreken van een verschil in aanwezigheid van Enterobacteriaceae tussen sanitaire en drinkwaterkranen in dit onderzoek. Enterobacteriaceae werden op de handen van bezoekers aangetroffen zonder dat toiletbezoek hieraan vooraf was gegaan. De onderzoekers van de eerder genoemde studie (9) wijzen erop dat bacteriën via verschillende routes op de handen terecht kunnen komen: na toiletbezoek, maar ook via contact met de omgeving of met andere mensen. Omdat deze bacteriën op de handen aanwezig zijn, kan dit leiden tot besmetting van alle kranen op het evenement.

Een sterk punt van dit onderzoek is dat het een eerste inzicht biedt in mogelijke fecale contaminatie op kranen op muziekevenementen, wat relevante informatie oplevert voor infectiepreventie. De laboratoriumanalyses zijn uitgevoerd volgens bestaande protocollen, wat betrouwbare en valide resultaten opleverde. Daarnaast werden, naast microbiologische metingen, ook aanvullende gegevens verzameld over de omstandigheden van de kranen.

Een beperking van het onderzoek is het verschil in de afnamemethode tussen beide evenementen: tijdens evenement 1 werden droge wattenstokken gebruikt, terwijl tijdens evenement 2, conform vaker gebruikte werkwijze voor het bemonsteren van droge oppervlakten, vooraf bevochtigde wattenstokken werden gebruikt. Deze wijziging werd ingevoerd omdat de eerste metingen weinig groei vertoonden, met de verwachting dat bevochtigde wattenstokken bacteriën beter zouden kunnen oppakken. De resultaten suggereren dat dit inderdaad het geval was, waarop is besloten de fecale contaminatie per evenement afzonderlijk te analyseren. Deze verklaring wordt ondersteund door een literatuurreview van Rawlinson et al. (2019), waarin staat beschreven dat het bevochtigen van wattenstokken de microbiële opbrengst bij oppervlaktemonsters significant kan verbeteren (10). 
Gezien het ontbreken van vastgestelde afkapwaarden voor Enterobacteriaceae, is ervoor gekozen om te classificeren als "geen Enterobacteriaceae aangetoond" (0 kve) of "wel Enterobacteriaceae aangetoond" (≥1 kve), waarmee we ons bewust zijn dat deze benadering mogelijk heeft geleid tot een overbeoordeling van contaminatie. Daarnaast heeft de keuze voor Enterobacteriaceae als indicator voor fecale besmetting beperkingen. Hoewel deze bacteriën vaak worden gebruikt als maat voor fecale contaminatie, is het belangrijk te realiseren dat Enterobacteriaceae ook uit andere bronnen dan menselijke feces kunnen komen. Ze zijn wijdverspreid in verschillende ecosystemen,  wat de interpretatie bemoeilijkt. In dit onderzoek zou bijvoorbeeld contact met de grond of water een rol kunnen hebben gespeeld. Wel geeft het een indicatie voor de mogelijke aanwezigheid van ziekteverwekkers.

De resultaten van dit onderzoek bevestigen dat kranen, ongeacht hun locatie, een rol kunnen spelen in de transmissieketen van ziekteverwekkers. Daarnaast lijkt uit de bevindingen naar voren te komen dat de locatie van kranen op de onderzochte evenementen geen grote rol speelt in de mate van fecale besmetting. Dit wijst erop dat aandacht voor een goede schoonmaak wellicht belangrijker is dan de locatie van de kranen, gezien de toename van contaminatie gedurende het evenement. Goede schoonmaak bereik je door medewerkers van de schoonmaak te instrueren hoe, wat en waarmee schoon te maken. Door het gebruik van werkinstructies en schoonmaakschema’s kan dit proces geborgd worden.
De resultaten zijn besproken met een deskundige van het Landelijk Coördinatiecentrum Hygiëne en Veiligheid (LCHV). De hygiënerichtlijn voor evenementen is recent herzien, en op basis van dit onderzoek is er geen aanleiding om bestaande normen aan te passen. De bevindingen onderstrepen het bestaande advies om handcontactpunten zoals kranen goed en regelmatig schoon te maken. Het is daarnaast relevant om de resultaten onder de aandacht te brengen bij deskundigen infectiepreventie bij de GGD'en en de evenementenadviseurs van GGD GHOR Koepelorganisatie Gemeentelijke en gemeenschappelijke gezondheidsdiensten en geneeskundige hulpverleningsorganisaties in de regio (Koepelorganisatie Gemeentelijke en gemeenschappelijke gezondheidsdiensten en geneeskundige hulpverleningsorganisaties in de regio).

Verder onderzoek is nodig naar andere aspecten van de transmissieketen, zoals besmetting via water, drinkbekers of flesjes, en het mogelijke risico van infectie en ziekte bij festivalbezoekers. De aanwezigheid van Enterobacteriaceae op kranen betekent immers niet automatisch dat bezoekers hier ziek van worden.

Speciale dank aan H. van den Berg, namens het RIVM voor hun bijdrage aan het onderzoek.