Inleiding

In 2023 waren er in de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)-regio’s Zuid-Holland Zuid (ZHZ) en Hollands Midden (HM) binnen dagopvanglocaties van dezelfde koepelorganisatie voor (meervoudig) gehandicapte kinderen en jongvolwassenen gelijktijdig twee uitbraken van hepatitis A-virus (HAV). Gebrekkig hygiënebesef, atypische klachtenpresentatie en intensieve contacten met zorgprofessionals – vaak verspreid over verschillende zorglocaties – zijn bekende risicofactoren voor transmissie van HAV Hepatitis A virus (Hepatitis A virus) binnen deze doelgroep (1). Deze factoren vormen tevens een uitdaging in het uitbraakmanagement van HAV. 

Bij een verdenking op hepatitis A is serologie een betrouwbare, breed beschikbare eerste keuze van diagnostiek met een korte tijd-tot-resultaat (2). Een andere, minder gebruikte optie is detectie van HAV door middel van PCR polymerase chain reaction (polymerase chain reaction) op feces (1). Dit is een non-invasieve, betrouwbare vorm van diagnostiek die de moeilijkheden en bezwaren met betrekking tot het afnemen van bloed bij kinderen en (meervoudig) gehandicapte kinderen/jongvolwassenen overkomt. Ouders kunnen thuis de monsters verzamelen en per reguliere post naar het laboratorium sturen. Voor het afnemen van de monsters is geen getraind personeel nodig (4). 

Echter, deze vorm van diagnostiek heeft een langere tijd-tot-resultaat van minimaal enkele dagen. Dit komt onder andere doordat slechts een beperkt aantal laboratoria de test uitvoeren, op een beperkt aantal dagen, en de samples per reguliere post naar het uitvoerende laboratorium gaan (3). Uitscheiding van HAV-RNA ribonucleic acid (ribonucleic acid) in feces is aangetoond 3 tot 10 dagen vóór het begin van de klachten (koorts of icterus) tot meestal circa 50 dagen en soms >80 dagen na het begin van de klachten (1). In de literatuur wordt geadviseerd feces-PCR op HAV te gebruiken als screeningsmethode bij uitbraken op kinderdagverblijven (4). 

Beschrijving van de hepatitis A-uitbraken

ZHZ Zuid-Holland Zuid (Zuid-Holland Zuid)-uitbraak 

Begin september 2023 ontving GGD ZHZ een melding van hepatitis A. Het betrof een 10-jarige cliënt van een dagcentrum van een gehandicapteninstelling (casus 1). In verband met buikklachten en diarree na een vakantie naar HAV-endemisch gebied, was de cliënt opgenomen in een ziekenhuis. Daar werd hepatitis A vastgesteld. Tijdens bron- en contactonderzoek (BCO) werd bij twee familieleden ook hepatitis A vastgesteld. Uitgaande van de gebruikelijke besmettelijke periode van één week vóór tot één week ná start icterus, was cliënt 1 niet in de besmettelijke periode op het dagcentrum geweest. Begin oktober volgde weer een hepatitis A-melding, bij een cliënt van hetzelfde dagcentrum (casus 2). Cliënt 2 was niet naar een HAV-endemisch gebied geweest, maar had wel gelijktijdig met client 1 het dagcentrum bezocht. Cliënt 2 was in diens besmettelijke periode op het dagcentrum geweest en had daarnaast nog andere zorgcontacten op andere (zorg)locaties. 

HM-uitbraak 

Begin oktober werden er bij GGD HM binnen een paar dagen vijf gevallen van hepatitis A gemeld. Een link tussen casus 1, een 8-jarig meisje, en casus 2, een 48-jarige medewerker van een dagcentrum voor verstandelijk gehandicapte kinderen, leek niet aannemelijk (zie figuur 1b). Het broertje van casus 1 ging weliswaar naar het dagcentrum waar casus 2 werkte, maar hij had geen klachten, terwijl je dat voor zijn leeftijd wel zou verwachten bij een hepatitis A-besmetting. Echter, de kort daaropvolgende meldingen van casus 3, 4 en 5 impliceerden een epidemiologische link in het dagcentrum (zie figuur 1a). Dit kinderdagcentrum behoorde tot dezelfde koepelorganisatie als waar de uitbraak in ZHZ zich bevond. Omdat er ook medewerkers besmet waren in HM, werd een verband met de uitbraak in ZHZ overwogen, bijvoorbeeld via gedeeld zorgpersoneel. 

Gezamenlijk vervolg 

Vanwege het mogelijke verband tussen beide uitbraken, werd er gezamenlijk verder gewerkt. Bij het in kaart brengen van de omvang van de uitbraken bleek diagnostiek door middel van bloedafname een duidelijk knelpunt. Bloedafname bleek vaak niet mogelijk door onderliggende problematiek bij de cliënten, waarbij bijvoorbeeld alleen bloedafname onder narcose mogelijk was. Toch werd het om verschillende redenen noodzakelijk geacht om diagnostiek te verrichten: 

1. Het klinisch beeld bij de symptomatische contacten was vaak atypisch.
2. Er waren asymptomatische contacten bij wie toch infectie vermoed werd om de link naar een familielid of volgende locatie te kunnen verklaren (figuur 1).
3. Er was niet altijd bereidheid tot vaccinatie, wat het risico op verdergaande transmissie  vergrootte. 

Feces-PCR op HAV bleek uitkomst te bieden. Het verzamelen van een kleine hoeveelheid feces werd in beide uitbraaksettings laagdrempelig geaccepteerd als alternatief voor bloedafname. Het maakte bredere screening op HAV mogelijk en vergrootte zo het zicht op de uitbraak. Daardoor waren de vervolgstappen in het uitbraakmanagement beter te sturen. 

Figuur 1a 

Resultaten

In totaal werd er bij 38 contacten een HAV Hepatitis A virus (Hepatitis A virus) feces-PCR polymerase chain reaction (polymerase chain reaction) verricht. Bij 24 contacten werd een HAV-besmetting op moment van afname uitgesloten, bij 14 contacten werd deze aangetoond. Van deze 14 vertoonden er 6 geen symptomen. De overige 8 hadden een atypisch klachtenpatroon (tabel 1). Het vaststellen van deze besmettingen maakte het mogelijk om cases die eerder niet gerelateerd leken, toch te koppelen aan bekende uitbraaklocaties (figuur 1a en 1b). In figuur 1b zijn alle middels feces-PCR bevestigde HAV-cases weggelaten, waardoor inzichtelijk gemaakt is hoe lastig het controleren van de uitbraak geweest was als we deze cases niet gevonden hadden. Dan hadden 8 cases pas in een later stadium gelinkt kunnen worden, namelijk nadat de typering bekend was. In totaal zijn er 41 mensen besmet geraakt, waarvan 6 medewerkers, 15 cliënten, 20 huishoudcontacten en 1 klasgenoot (tabel 1).

Typering van HAV is ook goed mogelijk op fecessamples (3). Typering werd uitgevoerd op zowel de beschikbare serologische als fecessamples en sloot een link tussen de uitbraken van ZHZ Zuid-Holland Zuid (Zuid-Holland Zuid) en HM uit (figuur 2). Een relatie tussen ZHZ-casus 1 en de andere bevestigde gevallen in ZHZ werd juist bevestigd. Mogelijk was er bij deze ZHZ-casus 1 sprake van een langere besmettelijke periode, namelijk twee weken, zoals in de literatuur ook genoemd wordt (1), waardoor transmissie op het dagcentrum plaats heeft kunnen vinden. Bij de HM-uitbraak bleek HM-case 10 de asymptomatische positieve link tussen HM-case 1 en het kinderdagcentrum. HM-case 10 was kort daarvoor op reis geweest naar een HAV-endemisch land. 

Figuur 2 

Discussie

De beschreven uitbraken van hepatitis A illustreren het bekende hoge verspreidingsrisico van infectieziekten onder cliënten van instellingen voor verstandelijk gehandicapten. Conform de richtlijn werd bloedafname voor diagnostiek overwogen en werden vaccinaties aangeboden, maar dit bleek vaak een drempel bij deze doelgroep van (meervoudig) gehandicapte kinderen/jongvolwassenen, en kon daardoor niet laagdrempelig worden ingezet. De inzet van feces-PCR polymerase chain reaction (polymerase chain reaction) werd wél laagdrempelig geaccepteerd bij en door cliënten van de gehandicapteninstellingen, en de bereidheid om mee te werken aan deze vorm van diagnostiek was groot. Het bleek ook een goede keuze te zijn bij contacten buiten de instellingen (zowel kinderen als volwassenen). Ondanks de langere tijd-tot-resultaat had feces-PCR de voorkeur boven serologie bij deze uitbraken, doordat bloedafname in deze doelgroep niet altijd praktisch uitvoerbaar was. Wat bij deze overweging ook meespeelde, was dat een deel van de diagnostiek verricht werd in het belang van de publieke gezondheidszorg en niet in het individuele belang. 

Uiteraard mag de tijd-tot-resultaat van de test het nemen van adequate bestrijdingsmaatregelen niet vertragen. Tot de testresultaten van de feces-PCR bij een individu bekend waren, werden bij deze individuen bestrijdingsmaatregelen geadviseerd alsof de uitslag positief was. Het verkleinen van de tijd-tot-resultaat door het beschikbaar maken van deze test bij meerdere laboratoria zou het risico op vertraging in bestrijdingsmaatregelen kunnen verminderen, en de feces-PCR daarmee een nog aantrekkelijkere diagnostische optie maken. 

Het zicht op asymptomatische cases en zekerheid krijgen omtrent de diagnose bij personen met atypische klachten door de resultaten van de verrichte feces-diagnostiek, is van grote meerwaarde gebleken voor het bestrijden van de uitbraken. Feces-PCR op HAV Hepatitis A virus (Hepatitis A virus) bij een uitbraak van hepatitis A in de Nederlandse gehandicaptensector, maar ook bij kinderdagverblijven of in kleuterklassen, zou standaard toegevoegd moeten worden aan de diagnostische mogelijkheden om een uitbraak zo goed mogelijk te bestrijden. Of deze aanbevelingen ook gegeneraliseerd kunnen worden naar HAV-endemische gebieden, is nog maar de vraag, gezien de lange uitscheiding van HAV in feces. 

Adviezen voor de praktijk

Hepatitis A-uitbraak in de gehandicaptensector of onder kinderen? Zet feces-PCR op HAV in:

• Diagnostiek is daarmee mogelijk, ook als bloedafname geen optie is. 
• Dit vergroot het zicht op de uitbraak.
• Asymptomatische en vroege infecties kunnen zo opgespoord worden.