Introductie

Hepatitis B is een virusinfectie veroorzaakt door het hepatitis B-virus (HBV) en komt wereldwijd voor. De infectie wordt gekenmerkt door een ontsteking van de lever. Men kan onderscheid maken tussen een acute hepatitis B (duur < 6 maanden) en een chronische hepatitis B (duur > 6 maanden). Tot de wijziging van de NHG Nederlands Huisartsen Genootschap (Nederlands Huisartsen Genootschap)-richtlijn in 2023 werd er ook nog onderscheid gemaakt tussen actieve chronische hepatitis B en inactieve chronische hepatitis B.

Bij de actieve vorm is het virus continu actief aanwezig door virusreplicatie. Dit leidt tot aantoonbare afwijkende bloedwaardes (HBeAg-positief en verhoogde ALAT alanineaminotransferase (alanineaminotransferase)) en kan leverontsteking veroorzaken. Deze leverontsteking kan bij 15-25% van de patiënten na 5 tot 25 jaar leiden tot levercirrose. Daarnaast kan ook hepatocellulair carcinoom (HCC) ontstaan (dit gebeurt bij ongeveer 1 op de 1000 HBV hepatitis B virus (hepatitis B virus)-dragers per jaar)(1). De inactieve vorm daarentegen, veroorzaakt meestal geen klachten en weinig schade. Dit komt doordat er over het algemeen geen activiteit van het virus is. Er kunnen echter wel periodes van activiteit zijn, die toch zorgen voor leverschade.

Omdat ook inactieve chronische hepatitis B leverschade kan veroorzaken, werd in februari 2023 de NHG-richtlijn ‘Virushepatitis en andere leveraandoeningen’(2) gewijzigd. Het onderscheid tussen actieve en inactieve chronische hepatitis B is toen komen te vervallen. Met deze wijziging is het huidige advies om alle patiënten met een chronische hepatitis B-infectie te verwijzen naar een hepatitisbehandelcentrum.

De gewijzigde richtlijn en de kans die mensen met chronische hepatitis B hebben op levercirrose of HCC hepatocellulair carcinoom (hepatocellulair carcinoom), leidden ertoe dat de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Hollands Midden (GGD HM) hepatitis B-dossiers van 2018 tot en met 2023 heeft nagekeken om in kaart te brengen:

• Hoeveel patiënten met chronische hepatitis B al de zorg krijgen die ze volgens de momenteel geldende NHG-richtlijn zouden moeten krijgen.
• Hoeveel patiënten alsnog voor een verwijzing naar een hepatitisbehandelcentrum in aanmerking komen, zodat zij passende zorg kunnen ontvangen.

Doel

De hoofdvraag die we wilden beantwoorden was: 
Hoeveel patiënten die vóór 2023 gemeld zijn bij GGD HM met een chronische hepatitis B-infectie komen alsnog in aanmerking voor doorverwijzing naar een hepatitisbehandelcentrum volgens de nu geldende NHG-richtlijn? 

Ook hebben we gekeken naar de aanvrager van de serologie, om na te gaan of een bepaalde groep behandelaren vaker patiënten hebben die niet doorverwezen zijn naar een hepatitisbehandelcentrum.

De uitkomst van dit onderzoek kan tot een advies leiden aan andere GGD’en om hun beleid ten aanzien van vóór 2023 gemelde hepatitis B-patiënten vorm te geven.

Daarnaast wilden we nagaan in hoeverre in het jaar 2023 de richtlijnwijziging werd opgevolgd. Hiervoor hebben we in ons dossieronderzoek het jaar 2023 ook meegenomen.

Opzet

Om antwoord te krijgen op onze vraag is er door een verpleegkundige retrospectief dossieronderzoek verricht. Hierbij zijn alle hepatitis B-dossiers van de jaren 2018 tot en met 2023 van de GGD Hollands Midden onderzocht. De verpleegkundige keek naar:

• de diagnose (acute of chronische hepatitis B)
• of er bekend is of de patiënt is doorverwezen 
  o    zo nee: waarom niet werd doorverwezen
• welk type specialist de behandelaar op het moment van melding aan de GGD was

De dossiers waarbij niet actief vermeld stond of iemand is doorverwezen of niet, werden beschouwd als niet doorverwezen. Onduidelijkheden in de data besprak de verpleegkundige met een arts.

Resultaten

Verwijzingen bij meldingen van chronische hepatitis B (2018–2022)

Tussen 2018 en 2022 zijn bij GGD Hollands Midden 200 meldingen van chronische hepatitis B geregistreerd (zie tabel 1). 

Uit de registratie in de HP-Zonedossiers blijkt dat er bij 30 van de 200 meldingen sprake was van geen verwijzing, of dat onbekend was of verwijzing had plaatsgevonden. Dit komt neer op 15% van alle meldingen in deze periode. De overige 170 meldingen (85%) zijn geregistreerd als doorverwezen, of als weloverwogen afgezien van verwijzing. Dit was het geval bij bijvoorbeeld een acute, inmiddels geklaarde infectie, of bij patiënten in de terminale fase. De informatie of een index was doorverwezen is anamnestisch verkregen in een gesprek tijdens het bron- en contactonderzoek (BCO), dat de verpleegkundige met de index heeft gevoerd naar aanleiding van de melding.

In de groep van 30 meldingen zonder verwijzing was bij 43% de huisarts de aanvrager van de serologie. Daarnaast kwamen als aanvrager van de serologie behandelaren uit andere zorgdomeinen voor, zoals artsen verstandelijk gehandicapten, artsen binnen penitentiaire inrichtingen en de asielzoekerszorg.

Meldingen na invoering van de herziene richtlijn (2023)

In het jaar 2023, waarin de herziene richtlijn van kracht werd, zijn 45 patiënten met chronische hepatitis B gemeld. Bij al deze meldingen is geregistreerd dat zij óf zijn doorverwezen, óf dat er een specifieke reden was om niet te verwijzen (geklaarde acute hepatitis B, terminale fase of overlijden). Er zijn geen meldingen geregistreerd van niet-verwijzen zonder reden.

Conclusie

Uit dit retrospectieve dossieronderzoek kan geconcludeerd worden dat er een groep casussen is die van 2018 tot en met 2022 gemeld werden en conform de toen geldende richtlijn niet verwezen waren naar een hepatitisbehandelcentrum, maar hier volgens de nu geldende criteria wel voor in aanmerking zouden zijn gekomen. Dit betrof 15% van de gemelde casussen. De huisartsen waren de grootste groep als aanvrager van de diagnostiek. Verder kan geconcludeerd worden dat de in 2023 ingevoerde NHG Nederlands Huisartsen Genootschap (Nederlands Huisartsen Genootschap)-richtlijnwijziging goed is opgevolgd door de behandelaren in regio Hollands Midden.

De GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Hollands Midden heeft ervoor gekozen de behandelaren van de groep patiënten die volgens de nieuwe richtlijn in aanmerking kwamen voor een verwijzing naar een hepatitisbehandelcentrum, aan te schrijven met het verzoek de patiënt alsnog door te verwijzen naar de tweede lijn, als dit nog niet gedaan was. De GGD heeft geen navraag gedaan of dit advies ook daadwerkelijk is opgevolgd.

Dit onderzoek beslaat maar een beperkt aantal jaren, waarbij een aanzienlijke groep chronische hepatitis B-patiënten buiten de reikwijdte van dit onderzoek ligt. Er zullen dus meer patiënten bij de behandelaren bekend zijn die momenteel, volgens de huidige NHG-richtlijn, baat zouden hebben op een doorverwijzing naar een hepatitisbehandelcentrum.

Gezien onze resultaten, adviseren wij andere GGD’en actief huisartsen te benaderen, aangezien dit de grootste groep aanvragers van serologie is. Zij kunnen hen verzoeken na te gaan wie alsnog in aanmerking komt voor verwijzing naar een hepatitisbehandelcentrum. Hiermee kunnen huisartsen de zorg aan mensen met chronische hepatitis B optimaliseren en waar mogelijk ernstige complicaties van een chronische hepatitis B-infectie voorkomen.