Samenvatting

De vaccinatiezorg in Nederland is versnipperd. Verschillende partijen, waaronder GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)’en, ziekenhuizen en huisartsenpraktijken bieden vaccinaties aan. In dit onderzoek is gekeken welke vaccinaties huisartsen geven, om welke redenen en met welke frequentie. Het betreft een descriptief onderzoek, gebaseerd op gegevens uit 85 huisartsenpraktijken die zijn aangesloten bij het Onderzoeks Netwerk Eerstelijnsgeneeskunde. Gegevens over alle door huisartsen voorgeschreven vaccinaties (met uitzondering van influenza, pneumokokken, COVID-19 en tetanus) uit de periode 2013-2022 zijn geanalyseerd. Er is gekeken naar het jaarlijkse aantal vaccinaties en naar de verdeling naar leeftijd en geslacht per vaccinatie. Daarnaast hebben we in vijf praktijken uit het Family Medicine Network (FaMe-Net) dossieronderzoek uitgevoerd naar de reden van vaccinatie per type vaccin. In totaal zijn door de deelnemende huisartsen in deze periode 19.161 vaccinaties voorgeschreven, wat neerkomt op 5,2 vaccinaties per 1000 patiëntjaren, met een grote variatie tussen praktijken (SD 4,9). DTP Difterie, Tetanus en Poliomyelitis (Difterie, Tetanus en Poliomyelitis) en hepatitis A zijn de meest voorgeschreven vaccinaties, vermoedelijk als reisvaccinaties. Voorafgaand aan de invoer van meningokokken ACWY-vaccinaties en de maternale kinkhoestvaccinatie in het RVP Rijksvaccinatie programma (Rijksvaccinatie programma), was er een grote toename van deze vaccinaties voorgeschreven door de huisarts. Uit het dossieronderzoek blijkt dat de indicaties uiteenlopen per vaccingroep, variërend van beroepsmatig tot op verzoek van de patiënt of vanwege onderliggend lijden. Wij concluderen dat huisartsen veel verschillende vaccinaties voorschrijven met uiteenlopende indicaties. 

Inleiding

De vaccinatiezorg in Nederland ligt onder de loep. Al voor de COVID-19 pandemie gaf de toenmalig staatssecretaris de opdracht aan de Raad Volksgezondheid en Samenleving om het stelsel van vaccinatiezorg in kaart te brengen. Het rapport dat hieruit voortkwam vormt de basis voor een ingrijpende herziening van de vaccinatiezorg in Nederland. Een proces wat nu gaande is.(1)

Op dit moment vaccineren verschillende partijen, waaronder GGD’en, ziekenhuizen, arbodiensten en huisartsen. De taken zijn deels gescheiden, maar er is ook veel overlap. In de huisartsenpraktijk worden grootschalige vaccinatiecampagnes georganiseerd voor influenza en pneumokokken. Daarnaast ziet de huisarts in de spreekkamer regelmatig indicaties voor diverse vaccinaties. Soms verwijst de huisarts hiervoor naar de GGD of een andere instantie, maar de vaccinatie kan ook door de huisarts zelf worden toegediend. Tot op heden is het niet bekend welke vaccinaties huisartsen zelf toedienen, om welke redenen en hoe vaak de huisarts dit doet. Met dit beschrijvende onderzoek willen we hier meer inzicht in verkrijgen.

Methoden

Studieopzet en dataverzameling

We voerden een descriptief onderzoek uit, waarbij we data verzamelden uit het Onderzoeks Netwerk Eerstelijnsgeneeskunde (ONE) van het Radboudumc Radboud University Medical Centre (Radboud University Medical Centre) over de periode 2013-2022.(2) We includeerden data van alle patiënten met een voorschrift voor vaccinatie, uit 85 praktijken. We selecteerden voorgeschreven vaccinaties op basis van ATC-code (Anatomical Therapeutic Chemical code voor vaccinaties: J07). Zie tabel 1. Vanwege de grootschalige campagnes excludeerden we vaccinaties tegen influenza, pneumokken en COVID-19 (J07BB*, J07AL* en J07BN*). Tevens excludeerden we tetanusvaccins met alleen een tetanuscomponent (J07AM*), aangezien deze vaccinatie behoort tot individuele gezondheidszorg en het daarom primair een taak is van de huisarts om deze te indiceren en toe te dienen. Van de geïncludeerde patiënten ontvingen we geanonimiseerde data over geboortejaar en geslacht. Gegevens over de vaccinatie bedroegen, naast de ATC-code, de datum van het voorschrijven van vaccinatie en aan welke diagnose (ICPC/ICD-10 code) de vaccinatie gekoppeld was. Van de geïncludeerde praktijken verzamelden we gegevens over het totaal aantal geregistreerde patiënten per praktijk per jaar, om incidentie in patiëntjaren te kunnen berekenen.

ATC-code = Anatomical Therapeutic Chemical code

Vijf van de praktijken aangesloten bij ONE zijn ook aangesloten bij het Family Medicine Network (FaMe-Net). Voor deze praktijken was hierdoor dossieronderzoek mogelijk, zodat we de indicatie van vaccins (voorgeschreven in dezelfde periode 2013-2022) na konden gaan. Hiervoor is gebruik gemaakt van het huisartsen-informatiesysteem TransHis. Er is een selectie gemaakt van vaccins waarbij de onderzoekers aanvullende informatie uit de dossiers relevant beschouwden voor het onderzoeksdoel. Deze selectie is gemaakt, omdat er op basis van kwantitatieve data vragen bleven bestaan over de indicatiestelling van de vaccinaties. Dit geldt voor: vaccinaties tegen meningokokken B, hepatitis B, hepatitis A/B, DTP, HPV, BMR, rabiës, varicella zoster en herpes zoster. Bij vaccingroepen die minder dan twintig keer over de gehele periode bij alle geïncludeerde FaMe-Net huisartspraktijken werden voorgeschreven, onderzochten we alle dossiers. Indien een vaccin meer dan twintig keer was voorgeschreven, dan selecteerden we een steekproef van twintig dossiers conform het ethisch reglement van Fame-Net waarbij het openen van medische dossiers tot een minimum beperkt dient te worden. Hiervan selecteerden we per vaccingroep vijftien dossiers willekeurig, wat we vervolgens aanvulden met vijf gericht gekozen dossiers (zonder voorkennis over de inhoud van de dossiers) om een variatie in datum van vaccinatie, praktijk, leeftijdsgroep en geslacht te bereiken. Bij ieder dossier hebben we gegevens verzameld over indicatie, reden voor vaccinatie door de huisarts, of er overleg is geweest met de GGD of een andere zorgverlener door huisarts of patiënt, en of de vaccinatie op verzoek van een behandelaar in het ziekenhuis werd gezet, voor zover de huisarts hier iets over had genoteerd in het dossier. Gegevens uit het dossieronderzoek verzamelden we in Microsoft Excel.

Data-analyse

De vaccins groepeerden we op basis van infectieziekte, dan wel indicatie (zoals reisvaccinaties: vaccinaties voor diverse infectieziekten, die uitsluitend voor reizigers geïndiceerd zijn). Zie tabel 1. Om de vaccinatie-aantallen onderling goed te kunnen vergelijken telde alleen de eerste vaccinatie in een serie mee. Behalve bij vaccinaties in de reisvaccinatiegroep, deze telden twee of meer keer indien beschermingsduur verlopen was tussen twee vaccinaties. In feite keken we naar het aantal vaccinaties waarvoor de huisarts een indicatie gesteld heeft. Of een serie afgemaakt is, is hierin niet meegenomen. Per praktijk berekenden we het totaal aantal voorgeschreven vaccinatieseries, en zetten dit af tegen het totaal aantal patiëntjaren om een vaccinvoorschrift incidentie te bepalen. Vervolgens keken we per vaccingroep naar de frequenties en het percentage van het totaal aantal voorgeschreven vaccinaties. Daarnaast keken we naar trends over de tijd, leeftijds- en geslachtsverdeling, met specifieke aandacht voor de invoering van nieuwe vaccinaties (meningokokken ACWY en DKT/maternale kinkhoest) in het RVP. Relevante bevindingen uit het dossieronderzoek beschreven we per vaccingroep. We gebruikten SPSS Statisch computerprogramma (Statisch computerprogramma)-software voor analyse.

Resultaten

Algemeen

In totaal zijn 19.161 vaccinatie(serie)s voorgeschreven door de huisartsen van 85 praktijken in de periode januari 2013 tot en met december 2022. Het totaal aantal geïncludeerde patiëntjaren in deze periode bedroeg 3.714.398. Gemiddeld schreef een huisarts 5,2 vaccinaties per 1000 patiëntjaren voor, met een grote variatie tussen praktijken. De laagste vaccinvoorschrift-incidentie bedroeg 0,2 en de hoogste incidentie 19 vaccinaties per 1000 patiëntjaren (SD 4,9).

DTP was de meest voorgeschreven vaccinatie (n=5760, 30%), gevolgd door hepatitis A (n=4521, 24%) (zie tabel 2). Bij het nader analyseren van deze vaccinaties viel op dat ze voornamelijk werden gezet door praktijken die de meeste reisvaccinaties zetten. De leeftijdsverdeling van deze beide vaccinaties toonde twee pieken: rond de leeftijd van 20 jaar en rond de 50 jaar. Deze verdeling is vergelijkbaar met de leeftijd waarop reisvaccinaties het meest worden toegediend. Zie figuur 1, 2 en 3. De minst voorgeschreven vaccinaties waren DKTP-Hib(-HepB) (n=47, 0,2%) en meningokokken B (n=69, 0,4%).

Figuur 1 Leeftijdsverdeling van 2129 personen met een reisvaccinatie in 85 huisartspraktijken in de periode 2013-2022

Figuur 2 Leeftijdsverdeling van 4521 personen met een hepatitis A-vaccinatie in 85 huisartspraktijken in de periode 2013-2022

Figuur 3 Leeftijdsverdeling van 5760 personen met een DTP-vaccinatie in 85 huisartspraktijken in de periode 2013-2022

Trends rondom invoering van nieuwe vaccinaties in RVP

De meningokokken ACWY- en DKT-vaccinaties (maternale kinkhoestvaccinatie) zijn in respectievelijk 2018 en 2019 in het RVP opgenomen.(3,4) Voor deze vaccinaties is specifiek gekeken naar trends in periode 2013-2022 (zie figuur 4). Naast de DKT-vaccinatie is ook gekeken naar de DKTP-vaccinatie, omdat DKTP werd toegediend als maternale kinkhoestvaccinatie vanwege beschikbaarheidsproblemen van DKT. Het aantal meningokokken ACWY-vaccinaties liet een piek zien rond 2018. In 2017 zijn er elf meningokokken ACWY-vaccinaties voorgeschreven, in 2018 zijn het er 760, in 2019 507 en in de jaren daarna respectievelijk 26, 14 en 8. Het werd met name gegeven aan personen onder de 24 jaar, met twee pieken rond de 3 en 19 jaar. Eenzelfde beloop zien we voor de DKT(P) vaccinaties. Vanaf 2016 werd er in toenemende mate gevaccineerd met een piek in 2019 met 1259 vaccinaties in dat jaar. Deze vaccinatie werd voornamelijk gegeven aan vrouwen (n= 2028, 98%) in de vruchtbare leeftijd (gemiddelde leeftijd 32 SD=6,1).

Figuur 4 Aantallen DKT(P) en Meningokokken ACWY-vaccinaties per jaar en invoering in het RVP

Indicaties van voorgeschreven vaccinaties

In totaal analyseerden we 153 dossiers. We groepeerden de indicaties in de volgende groepen: op verzoek van patiënt, op verzoek van ouders, reis, postexpositieprofylaxe, beroep, onderliggend lijden, afweerstoornis, angst, gedrag, overig en onbekend. De meest voorkomende indicatie voor het voorschrijven van vaccinaties was op verzoek van patiënt (n=38, 25%) of op verzoek van ouders (n=31, 20%). Voor een volledig overzicht van indicaties zie tabel 3. Rabiësvaccinatie werd in twaalf (92%) gevallen voorgeschreven als postexpositieprofylaxe, waarbij in vijf van de dertien gevallen was geregistreerd dat er overleg is geweest tussen de GGD en de huisarts of patiënt. Hepatitis A+B-vaccinatie werd even vaak voorgeschreven met indicatie reis (n=3, 27%) als met een beroepsgerelateerde indicatie (n=3, 27%). De vaccinaties die op verzoek van ouders werden gezet, waren meestal tegen varicella zoster (n=12, 39%), gevolgd door meningokokken B (n=9, 29%).

De reden dat de patiënt voor betreffende vaccinatie naar de huisarts ging (en niet naar een andere aanbieder van vaccinaties zoals de GGD, arbodienst of medisch specialist) was in de meeste gevallen onbekend (n=114, 75%). Veertien keer (9,2%) was vaccinatie niet mogelijk bij de GGD, acht keer (5,2%) was het op verzoek van een specialist, twee keer (1,3%) op verzoek van de GGD, eenmalig (0,7%) vanwege de kosten en veertien keer (9,2%) was er een overige reden. Bij negentien van de 153 dossiers (12%) is er genoteerd dat er overleg is geweest met de GGD, door patiënt (n=14, 74%) of door de huisarts (n=5, 26%).

voor het onderzoeksdoel.

De meest voorkomende indicaties per vaccingroep zijn vet gedrukt.
#Overig = in 4 gevallen was hierbij sprake van een kinderwens en aangetoonde afwezige antistoffen tegen rubella of varicella zoster. Daarnaast is er tweemaal een partner van een hepatitis B dra(a)g(st)er gevaccineerd, waarbij er tevens sprake was van reisplannen.

Discussie

Dit onderzoek geeft inzicht in de vaccinaties die huisartsen voorschrijven, buiten tetanusvaccins en de vaccinatiecampagnes voor influenza, pneumokokken en COVID-19 om.

Ons onderzoek toont aan dat in de huisartsenpraktijk gemiddeld 5,2 vaccinaties per 1000 patiëntjaren worden voorgeschreven. Voor een gemiddelde huisartsenpraktijk komt dat neer op ongeveer tien voorgeschreven vaccinaties per jaar, met een variatie van nul tot 40.(5) De meest voorgeschreven vaccinaties zijn DTP (30%) en hepatitis A (24%). Er zijn grote verschillen tussen praktijken in het gemiddelde aantal voorgeschreven vaccinaties, wat deels te verklaren lijkt doordat een deel van de praktijken reizigerszorg aanbiedt. Een review uit 2025 laat zien dat de geleverde reizigerszorg door huisartsen, zowel binnen als buiten Europa, sterk varieert.(6)

Een opvallende bevinding is het beloop van het voorschrijven van meningokokken ACWY en DKT(P)-vaccinaties. In het geval van meningokokken ACWY-vaccinatie is er een forse stijging te zien in voorgeschreven vaccinaties in aanloop naar 2018, het jaar waarin in mei de meningokokken ACWY-vaccinatie ingevoerd werd in het RVP.(3) De maternale kinkhoestvaccinatie werd ingevoerd in december 2019.(4) In aanloop daarnaartoe schreven huisartsen vanaf 2016 in toenemende mate de DKT(P)-vaccinatie voor aan vrouwen in de vruchtbare leeftijdsperiode. Dergelijke trends zagen we ook bij de vaccinatie-op-maat spreekuren van de GGD (ongepubliceerde data).

Uit de resultaten van het onderzoek naar de indicaties van vaccinaties blijkt dat de huisarts met een verscheidenheid aan indicaties vaccinaties voorschrijft. Dit impliceert dat patiënten naar de huisarts komen met uiteenlopende vragen over, en redenen voor vaccinatie. Naast vaccinaties op verzoek van de patiënt of ouders, worden ook beroepsgerelateerde en medische indicaties beschreven.

Individuele preventie is een kerntaak van de huisarts, terwijl populatiegerichte preventie dat niet is.(7) Vaccinatiezorg kan één of beide doelen dienen. Uit dit onderzoek blijkt dat patiënten met veel verschillende redenen voor vaccinatie naar de huisarts gaan. De geïncludeerde huisartsenpraktijken in dit onderzoek verzorgden zowel individuele preventieve zorg, zoals reizigersvaccinaties of vaccinaties voor patiënten met een medische indicatie, als populatiegerichte zorg. Dit laatste blijkt het duidelijkst uit de aantallen meningokokken ACWY en DKT(P) vaccinaties die voorgeschreven zijn in aanloop naar opname in het RVP. Dat huisartsen al vóór de officiële invoering van deze vaccinaties patiënten hebben gevaccineerd, laat zien dat zij snel inspelen op maatschappelijke ontwikkelingen en de zorgvraag van hun populatie. Tegelijkertijd draagt het feit dat meerdere zorgverleners (o.a. huisartsen en de GGD) vaccinaties aanbieden, bij aan de complexiteit van de vaccinatiezorg. Daardoor is het voor zorgverleners niet altijd duidelijk welke vaccinaties een patiënt heeft ontvangen. Een goed functionerende centrale registratie zou hierin kunnen helpen om beter inzicht te krijgen in de vaccinatiegeschiedenis van patiënten en zo de samenwerking tussen zorgverleners te ondersteunen.(8)

Een kracht van dit onderzoek is dat we beschikten over een grote database waarbij veel huisartsenpraktijken geïncludeerd werden. De praktijken liggen verspreid in het oosten van het land en er zijn zowel rurale als stedelijke praktijken geïncludeerd, resulterend in een diverse en representatieve dataset. Een beperking in ons onderzoek is dat het dossieronderzoek naar indicatie van voorschrijven vanwege beschikbaarheid van data beperkt is tot vijf huisartsenpraktijken. De aantallen zijn hierdoor laag, waardoor het onderzoek naar indicaties voor vaccinaties hoofdzakelijk een exploratief beeld weergeeft. Daarnaast kijken we in dit onderzoek alleen naar de daadwerkelijk voorgeschreven vaccins. De consulten waarbij een patiënt met een vraag hierover de huisarts bezoekt, waarbij er geen vaccin wordt voorgeschreven, zijn niet meegenomen. Hierdoor geeft het een onderschatting van de bijdrage van de huisarts aan vaccinatiezorg. Echter worden de vragen zonder voorgeschreven vaccin door huisartsen op verschillende manieren geregistreerd, waardoor dit niet zomaar uit de dossiers te halen is in tegenstelling tot de voorgeschreven vaccinaties. Een andere beperking van ons onderzoek is dat we niet beschikken over informatie of een huisartsenpraktijk reizigerszorg aanbiedt. De veronderstelling dat hepatitis A en DTP vaccinaties voornamelijk zijn toegediend als reisvaccinatie, is gebaseerd op een vergelijking tussen de praktijken die de meeste ‘reisvaccinaties’ voorschreven en de praktijken die de meeste hepatitis A en DTP voorschreven. Hieruit bleek dat dit grotendeels dezelfde praktijken waren, wat onze aanname ondersteunt dat deze vaccinaties voornamelijk aan reizigers werden gegeven. Omdat de vijf praktijken waarbij verdiepend dossieronderzoek mogelijk was geen reizigersvaccinaties aanbieden, konden we deze veronderstelling niet bevestigen middels dossieronderzoek.

Conclusie

Met dit onderzoek hebben we inzicht gekregen in de vaccinatiezorg die de huisarts biedt. We kunnen concluderen dat huisartsen, ook naast de vaccinatiecampagnes voor bijvoorbeeld influenza en pneumokokken, hierin een rol spelen. Huisartsen schrijven diverse vaccinaties voor met uiteenlopende indicaties. Dit illustreert hoe de vaccinatiezorg in Nederland versnipperd is en hoe deze versnippering zich ook binnen de huisartsenpraktijk manifesteert. Deze versnippering is het resultaat van meerdere onderliggende factoren, waaronder het ontbreken van een expliciete afbakening van de rol van de huisarts. Aan de ene kant biedt deze situatie voordelen: doordat patiënten voor vaccinaties bij verschillende zorgverleners terechtkunnen, wordt de toegankelijkheid en bereikbaarheid van vaccinatiezorg vergroot. Dit kan bijdragen aan het beter inspelen op individuele zorgvragen en aan een laagdrempelige toegang tot preventieve zorg. Aan de andere kant brengt deze versnippering het risico met zich mee dat het overzicht over de vaccinatiestatus van patiënten verloren gaat. Wanneer meerdere zorgverleners vaccinaties indiceren en toedienen, is het voor zowel patiënt als zorgverlener niet altijd duidelijk welke vaccinaties zijn ontvangen. Centrale registratie van vaccinaties zou kunnen helpen om, ondanks deze complexiteit van vaccinatiezorg, toch overzicht te houden over welke vaccinaties een patiënt heeft ontvangen.