Introductie

Uitbraakonderzoek GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Limburg-Noord

Op 13 januari 2025 meldde een basisschool meerdere leerlingen met klachten zoals buikpijn, misselijkheid, braken en hoesten. Vanwege de uiteenlopende klachten en het snel toenemend aantal zieken besloot het team tot een digitaal vragenlijstonderzoek om de uitbraak te analyseren. De school verstuurde een vragenlijst naar ouders en leerkrachten. 64 respondenten vulden de vragenlijst in.  De antwoorden wezen op een virale luchtweginfectie. Respondenten konden via de vragenlijst  toestemming geven voor aanvullend onderzoek door de GGD. Hierdoor kon de GGD snel starten met diagnostiek: een medewerker nam op school keel- en neusswabs af bij tien leerlingen en één medewerker. Van deze elf monsters testten er tien positief op het influenza B-virus. Het RIVM voerde vervolgens PCR polymerase chain reaction (polymerase chain reaction)-diagnostiek uit op zeven monsters en bevestigde de B/Victoria-lijn van het influenza B-virus. De epidemiologische analyse suggereerde een buitenschools evenement als bron van de uitbraak. Leerlingen met een vroege eerste ziektedag (EZD) hadden hier al klachten, en veel anderen die later ziek werden, bezochten dit evenement ook.

Tijdens het signaleringsoverleg op 23 januari 2025 (signaal 4102) rapporteerden de betrokken partijen over deze uitbraak.

Uitbraakrespons andere GGD’en

Binnen twee weken na de uitbraak van GGD LN vonden er soortgelijke uitbraken plaats in GGD-regio’s Zuid-Limburg (ZL), West-Brabant (WB), Zuid-Holland Zuid (ZHZ) en Flevoland (FL[). (Figuur 1) Naar aanleiding van de rapportage in het signaleringsoverleg, zochten de epidemiologen van deze GGD’en contact met GGD LN. Dit kon op een laagdrempelige manier door o.a. onder andere (onder andere) meerdere landelijke infectieziekte epidemiologietrainingen binnen pijler 2 van het programma “Versterking Infectieziektebestrijding en Pandemische Paraatheid GGD’en” (VIP) van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, wat gezorgd heeft voor een sterk epidemiologisch netwerk. GGD LN deelde de vragenlijst en hun ervaringen met de andere GGD’en. De evaluatie met alle betrokken GGD’en over het gebruik van de online vragenlijsten en de implementatie ervan, leidde tot de volgende onderzoeksvraag: ‘Welke additionele meerwaarde heeft het gebruik van uitgewisselde online vragenlijsten, ervaren door GGD'en, bij uitbraakonderzoek?’

Resultaten

Vragenlijst

Alle GGD’en verspreidden de vragenlijsten via het ouderportaal van de basisscholen, wat leidde tot een respons van 23% tot 56% met in totaal 850 ingevulde vragenlijsten. De vragenlijsten hielpen om duidelijkheid te scheppen rondom het type uitbraken (respiratoir vs. gastro-intestinaal) en er werd snel inzichtelijk welke respondenten openstonden voor diagnostiek. In de vragenlijsten werd informatie verzameld over mensen met, en zonder klachten. Op basis van de resultaten heeft elke GGD passende hygiënemaatregelen getroffen, zoals handhygiëne- en ventilatieadviezen. Karakteristieken en resultaten van de verschillende uitbraakonderzoeken zijn weergegeven in Tabel 1.

Naast GGD LN voerden nog drie GGD’en aanvullende diagnostiek uit naar verwekkers van gastro-enteritis en respiratoire infecties. Tabel 1 toont een totaaloverzicht van de gebruikte methodes voor diagnostiek. GGD-personeel van LN, WB en ZL nam de testen af op school of bij de patiënten thuis. GGD ZHZ Zuid-Holland Zuid (Zuid-Holland Zuid) liet testpakketten thuisbezorgen zodat zieke kinderen thuis getest konden worden. Vijf testpakketten zijn verstuurd en drie labuitslagen zijn teruggekomen: influenza A en B zijn aangetoond. GGD FL en ZHZ vroegen in hun vragenlijst naar de labuitslag bij respondenten die met hun klachten op eigen initiatief bij de huisarts zijn geweest. Vijf kinderen in ZHZ hadden een negatieve COVID-zelftest. De gegeven antwoorden, zoals “virus”, “ontsteking” en “griep”, gaven geen duidelijkheid over de verwekker. Op basis van de aard en het verloop van de klachten vermoedde men een respiratoir virus. In totaal waren de aangetoonde verwekkers: influenza A (ZL, WB, ZHZ), influenza B (LN, ZHZ) en parechovirus (WB).

*De noemer is onbekend. Het kinderdagverblijf bestaat uit vier locaties, waarvan één locatie inmiddels definitief gesloten is, waardoor data niet meer te achterhalen zijn. 
** (V1A.3a.2 (C.5.1))

Diagnostiek

De toegevoegde waarde van diagnostiek naast vragenlijstonderzoek in regionaal uitbraakonderzoek blijkt uit de aangetoonde uitbraken van influenza B. Hoewel openbare bronnen (Virologische weekstaten, Infectieradar en NIVEL Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg (Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg) peilstations) bevestigden dat influenza B circuleerde in Nederland, boden deze gegevens onvoldoende handvatten voor gerichte uitbraakbestrijding op lokaal niveau. De openbare bronnen geven een landelijk beeld van circulerende verwekkers, maar missen de granulariteit die nodig is om:

• Specifieke settings (zoals artikel 26 instellingen) te identificeren waar uitbraken plaatsvinden;
• Snelle diagnostische bevestiging te verkrijgen bij onduidelijke klinische presentaties (zoals in deze uitbraken waar gastro-intestinale én luchtwegklachten werden gemeld);
• Gerichte preventieadviezen te formuleren op basis van de geïdentificeerde verwekker en betrokken populatie.
  1. In de onderzochte GGD-regio’s ontstonden uitbraken met een groot aantal gevallen op verschillende scholen en één kinderdagverblijf. Bij deze uitbraken was het niet direct duidelijk of het om een gastro-intestinale infectie of een luchtweginfectie ging. Door de overlap in klinische symptomen konden wij geen specifieke adviezen geven zonder diagnostische bevestiging. Regionaal vragenlijstonderzoek en aanvullende diagnostiek maakten het mogelijk om:De verwekker snel te bevestigen;
  2. De uitbraak te lokaliseren binnen de school-, kinderdagverblijfsetting;
  3. Gerichte interventieadviezen te geven in plaats van algemene preventieve maatregelen.
     Dit illustreert dat landelijke surveillance en regionaal uitbraakonderzoek elkaar aanvullen. Openbare bronnen signaleren wát circuleert, regionaal onderzoek bepaalt waar, in welke mate en met welke gevolgen. Deze combinatie maakt het mogelijk om gericht en effectief reageren op infectieziekten in de publieke gezondheidszorg.

Conclusie

Een sterk bovenregionaal netwerk maakt snelle uitwisseling van kennis, ervaringen en lokaal ontwikkelde tools mogelijk. Dit netwerk helpt ook bij het verbeteren van methoden voor uitbraakonderzoek. Alle GGD’en gaven aan dat het gebruik van online vragenlijstonderzoek extra waarde biedt. Door het gebruik van online vragenlijsten konden gegevens snel worden geanalyseerd. Diagnostiek kon sneller worden ingezet, het bereiken van betrokkenen was makkelijker en het syndroom van de uitbraak sneller duidelijk. Deze inzichten konden makkelijker worden gedeeld met andere GGD’en. Daarbij zijn verschillende methodes van diagnostiek uitgeprobeerd en geëvalueerd. 
Een evaluatie met alle betrokken GGD’en over het gebruik van online vragenlijsten en de implementatie ervan leidde tot de conclusie dat één vaste online vragenlijst voor uitbraakonderzoek niet mogelijk is. Een basisvragenlijst is wel mogelijk, maar dan moet deze wel altijd aangepast worden op de lokale situatie en de specifieke uitbraak. Om dit proces zo soepel mogelijk te laten verlopen hebben we de geleerde lessen namens de betrokken GGD’en geformuleerd in de hieronder beschreven adviezen.

Adviezen voor de praktijk

• Gebruik digitale vragenlijsten voor een snelle respons en een breder beeld van de uitbraak in vergelijking met telefonisch contact. Daarbij zorgen digitale vragenlijsten voor objectieve en vergelijkbare resultaten die snel kunnen worden geanalyseerd. Werk samen met de instelling waar de uitbraak speelt voor het verspreiden van een (link naar een) digitale vragenlijst via reeds bestaande communicatielijnen, zoals een ouderportaal.
• Benadruk, in het kader van brononderzoek, het belang van het invullen van de vragenlijst door zowel personen mét, als zonder klachten.
• Benadruk dat ouders voor elk van hun kinderen een aparte vragenlijst invullen.
• De inzet van zelfafname bij een luchtwegpanel (keel- en neusswab) wordt aangeraden. Zelfafname thuis verlaagt de drempel voor deelname aan diagnostiek en maakt testen mogelijk op momenten dat respondenten zich te ziek voelen om een testlocatie te bezoeken.
• Vragen naar testuitslagen van de huisarts of het ziekenhuis in de vragenlijst leidt niet tot bruikbare antwoorden.
• Het wordt aangeraden om digitale vragenlijsttemplates voor verschillende ziektebeelden klaar te hebben staan als basisvragenlijst en om deze te delen met andere GGD’en. Dergelijke vragenlijsten zijn het meest doeltreffend wanneer ze multidisciplinair opgesteld worden, denk hierbij aan IZB Infectieziektebestrijding (Infectieziektebestrijding)-professionals (arts, verpleegkundige, epidemioloog) en communicatieprofessionals.