Inleiding

GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Zeeland ontving op 26 november 2024 een telefoontje van een agent van een rederij. Aan boord van een vrachtschip op weg naar Vlissingen waren twee gevallen van – waarschijnlijk – bof. Het schip was acht weken daarvoor vertrokken en had eerst enkele havens in Canada aangedaan. Tussen de eerste ziektedagen van de twee patiënten zat ongeveer drie weken. De vraag was of de GGD-assistentie kon verlenen bij deze infectieziekte.  

Omdat het schip zich in internationale wateren bevond, was GGD Zeeland niet vanzelfsprekend de adviserende instantie. Toch gaf de GGD-advies: eventuele nieuwe bemanningsleden die in Vlissingen aan boord zouden komen, konden gevaccineerd worden met het BMR bof, mazelen,rodehond (bof, mazelen,rodehond)-vaccin. Ook opperde de GGD om opvarenden te testen op bof. De kapitein wilde de bemanning graag laten testen wanneer het schip in Vlissingen zou aankomen. Er zouden in Vlissingen geen nieuwe bemanningsleden aan boord komen.  

Het Team Preventieve Maatregelen Risicogroepen van GGD Zeeland nam bij aankomst van het schip bloed af bij de bemanningsleden om op IgM immuunglobuline M (immuunglobuline M)- en IgG Immunoglobulin G (Immunoglobulin G)-bof te testen. Een PCR polymerase chain reaction (polymerase chain reaction) op het bofvirus werd niet meer zinvol geacht, omdat de eerste ziektedag van de laatste patiënt al vier weken geleden was.  

Bevindingen

Alleen de Nederlandse machinist was twee keer BMR-gevaccineerd. De bemanningsleden die werden getest, gaven aan geen symptomen te hebben gehad. De bemanningsleden met symptomen werden niet getest, omdat men op basis van hun verhaal en een foto aannam dat het de bof was. Een GGD-verpleegkundige heeft, eenmaal aan boord voor de bloedafnames, een foto van de kapitein gezien. Daarop waren aan beide zijden duidelijk gezwollen parotisklieren te zien.  

Bij twee bemanningsleden was de bofspecifieke IgM verhoogd (Tabel 1). Ook waren de bofspecifieke IgG-uitslagen van de andere geteste opvarenden zeer hoog. Deze serologische uitslagen zijn geen bewijs, maar wel zeer passend bij een recente blootstelling aan het bofvirus.  

Op zee waren er geen specifieke hygiëne-adviezen noodzakelijk, behalve dat de zieken in hun hut moesten blijven. Bij het binnenvaren van Vlissingen was er geen actieve bof meer en is er een negatieve Maritime Declaration of Health (MDOH) ingevuld.

Overwegingen

Diagnostiek

De presentatie van opgezette dubbelzijdige parotisklieren is bijna pathognomonisch voor een bofinfectie bij volwassenen. De complicatie orchitis is dat des te meer (1). Andere zeldzame mogelijkheden van parotisklierzwelling zijn parotisklierkanker en speekselstenen, maar die zijn normaal gesproken eenzijdig. Ook worden enkele andere virussen genoemd als mogelijke oorzaak van parotitisklierzwelling. In een studie van Elbadawi et al. werd dit aannemelijk gemaakt (2), waar bij kinderen, met veelal unilaterale klachten, bofvirus was uitgesloten. Onder BMR-gevaccineerde bofpatiënten zijn de klinische verschijnselen over het algemeen milder. Bij een grote uitbraak in Gent onder studenten in 2012, waarvan 33% niet of onvolledig gevaccineerd was, had 45% bilaterale parotiszwellingen en 20% orchitisklachten (3).  

Volgens de arts-microbioloog toonden de laboratoriumuitslagen van de bemanningsleden waarschijnlijk geen recente bofinfectie aan. Dat er zeer waarschijnlijk twee gevallen van bof op de boot gecirculeerd hadden, is niet in deze beoordeling meegenomen. De IgG-waarden hadden een hoge titer, passend bij een secundaire immunologische reactie op het bofvirus. De IgM-waarden bij een secundaire reactie zijn normaal gesproken laag of verschijnen niet. Bij twee bemanningsleden met een licht verhoogde IgM-respons kan er mogelijk toch een primaire immuunreactie zijn geweest, zonder dat er klachten optraden. Ook kan de IgM-respons al gedaald zijn, aangezien de bloedafnames bijna vier weken na het laatste klinische geval zijn gedaan. Vanwege de reeds hoge IgG-waarden zou een tweede test om viervoudige stijging aan te tonen niet realistisch zijn. Een PCR kan tot een week vanaf het begin van de klachten positief zijn, maar bij BMR-gevaccineerden is dit korter. Inmiddels waren er al enkele weken gepasseerd.

Vaccinatie

Bij personen die niet tegen de bof gevaccineerd zijn, verloopt de bof in bijna een derde van de gevallen asymptomatisch. Bij gevaccineerden is de proportie asymptomatische infecties hoger, zo’n 63% tot 80% (1).  

Veel opvarenden kwamen uit de Filipijnen of Oost-Europa. De BMR-vaccinatie bof, mazelen, rodehond (bof, mazelen, rodehond) (inclusief de bofvirus- ‘Jeryl Lynn’-stam) werd in de Filipijnen geïntroduceerd in 2010 (4). In de voormalige Sovjet-Unie (Oekraïne, Estland) werd een minder immunogeen vaccin gebruikt (met de bofvirus-‘Leningrad-3’-stam), waardoor er in de literatuur veel uitbraken van bof onder gevaccineerden met deze stam zijn beschreven (5,6). Dit maakt het plausibel dat zich op latere leeftijd meer gevallen van bof zouden voordoen, gezien de grotere kans op afnemende immuniteit tegen bofinfecties.  

Besmettelijkheid

Het getal R₀, een maat voor de besmettelijkheid, werd voor bof geschat op 4 tot 5 in de pre-vaccinatietijd (7). Het is aannemelijk dat, vóór de introductie van het BMR-vaccin, een kleiner aandeel kinderen een infectie met bof doormaakten dan bijvoorbeeld met mazelen (R₀ = 12-18). In de Eerste Wereldoorlog was de bof dan ook de belangrijkste infectieziekte die militairen op de ziekenboeg deed belanden (8). Gevaccineerd werd er nog niet, dus veel adolescenten ontsnapten toentertijd waarschijnlijk aan het doormaken van de bof in hun vroege jeugd.  

Symptomen van bof zijn speekselklierzwellingen, koorts, hoofdpijn en moeheid, maar niet direct hoesten en niezen. Ook in een vragenlijst die door meer dan vierhonderd bofgevallen in Gent werd ingevuld, werd hoesten en niezen, op een incidenteel geval na, niet genoemd (3). Hoesten en niezen zijn wel een belangrijk symptoom in het algemeen bij besmettelijkheid, maar niet direct bij bof. Bij kleine kinderen kan dit een grotere rol spelen, omdat bofinfectie bij hen relatief vaker kan samengaan met een luchtweginfectie (8).

Lawaai  

Lawaai is geen oorzakelijke factor van bof, maar maakt wel dat men harder praat of schreeuwt – met als gevolg een verhoogde kans op druppelbesmetting. Dit principe past bij de bof. De uitbraken onder studenten hadden vaak te maken met feesten, harde muziek en daardoor nauw contact met hard praten of schreeuwen. Aanvullend hierop: in de Eerste Wereldoorlog kwam de bof veel voor onder militairen. Loopgraven met bulderende kanonnen en schreeuwen om elkaar te verstaan, waren mogelijk ook toen bevorderend voor de bof. Veel vrachtschepen vormen ook een lawaaiige omgeving. De kombuis, een relatief kleine ruimte met veel geluid van ronkende motoren onder in het schip, is op het schip een belangrijke ontmoetingsplaats met veel nauwe contacten en daarmee een risico op druppelbesmetting. Dit zijn faciliterende factoren voor transmissie van de bof. Het relatief vaak voorkomen van gehoorverlies onder zeelieden vormt hiervoor misschien ook een aanwijzing (9). 

Conclusie

Het verhaal van de bof op het schip past bij een gesloten gemeenschap die dicht op elkaar leeft in een lawaaiige omgeving en waar ‘waning immunity’ het virus een kans geeft om te circuleren na te zijn geïntroduceerd. Hoewel er geen hard bewijs werd verkregen in de vorm van een positieve PCR, waren de serologische uitslagen zeer passend bij een recente blootstelling aan het bofvirus. Wij achten het daarom waarschijnlijk dat op het onderhavige schip sprake is geweest van een bofuitbraak. De observaties van de GGD geven zo meer inzicht in de verspreiding van de bof in een gesloten gemeenschap op een schip.