Samenvatting

Bron- en contactonderzoek (BCO) kan door GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)-professionals als lastig worden ervaren. Welke factoren dragen daaraan bij? En welke factoren beïnvloeden het handelen van professionals bij de uitvoering van BCO bron- en contactonderzoek (bron- en contactonderzoek)? Om dat te onderzoeken zijn voor dit kwalitatieve onderzoek vijftien IZB Infectieziektebestrijding (Infectieziektebestrijding)-, SG- en TBC Tuberculose (Tuberculose)-professionals geïnterviewd. Deze professionals benoemden een diversiteit aan factoren die maken dat zij een BCO-situatie als lastig ervaren. Deze factoren hebben te maken met de cliënt, maatregelen uit de richtlijn, de professional zelf en de werkomgeving. Bij de factoren die meespeelden bij het handelen van de professional in een lastige BCO-situatie werden dezelfde thema’s genoemd, met het ziektebeeld als aanvulling hierop.  

Om professionals te ondersteunen bij het handelen in lastige BCO-situaties, adviseren wij meer training in gespreksvaardigheden. Om te voorkomen dat er ongewenste variatie ontstaat in het handelen bij lastige BCO-situaties, is het belangrijk dat GGD-professionals deze situaties met elkaar bespreken en reflecteren op hun handelen. 

Inleiding

Sinds de opkomst van de infectieziektebestrijding zijn diverse maatregelen en wetten rondom infectieziektebestrijding ingevoerd.(1) Deze focussen op:  

• de persoon met de infectieziekte (cliënt)(2,3)
• de transmissieroute (2,3)
• de mensen die in contact zijn geweest met de geïnfecteerde persoon (contacten)(2,3)  

De te nemen maatregelen zijn vastgelegd in richtlijnen van de Landelijke Coördinatie Infectieziekten (LCI) van het RIVM.(4,5)

Eén van de maatregelen binnen de infectieziektebestrijding is het uitvoeren van bron- en contactonderzoek (BCO). GGD-professionals in de algemene infectieziektebestrijding (IZB), tuberculosebestrijding (TBC) en seksuele gezondheidszorg (SG) voeren BCO uit. BCO is een hoofdtaak en binnen de infectieziektebestrijding het belangrijkste middel om transmissieketens te doorbreken.  

Lastige situaties

Bij het bestrijden van infectieziekten in bredere zin kunnen ethische dilemma’s ontstaan, omdat geregeld lastige afwegingen tussen individueel versus publiek belang gemaakt moeten worden.(6) Ook is bekend dat in de gehele gezondheidszorg professionals te maken kunnen krijgen met lastige situaties.(7) Het is aannemelijk dat ook bij de uitvoering van BCO lastige situaties voorkomen. Maar het is niet bekend welke factoren daartoe leiden en in welke mate ze daaraan bijdragen.  

Factoren van invloed

Tijdens de COVID-19-pandemie zijn onderzoeken gedaan naar het handelen van zorgprofessionals bij het bestrijden van infectieziekten.(8,9) Zo liet onderzoek van Mevissen et al. zien dat diverse factoren, zoals richtlijnaanpassingen, weerstand van de cliënt, of werkdruk, invloed hadden op het handelen van BCO-medewerkers.(8) Ander onderzoek liet zien dat in lastige situaties van infectieziektebestrijding het oordeel over wat goed medisch en/of ethisch handelen is, vaak niet éénduidig is.(9) Deze onderzoeken tonen dat zorgprofessionals in bepaalde situaties verschillend handelen. Dit kan leiden tot (on)gewenste ongelijkheid van zorg.  

We weten niet welke factoren van invloed zijn op het handelen van GGD-professionals bij lastige BCO-situaties. Daarom is het doel van dit onderzoek om een antwoord te vinden op de vragen:  

• Welke factoren dragen eraan bij dat professionals een BCO als lastig ervaren?
• Welke factoren beïnvloeden het handelen van professionals bij de uitvoering van lastige BCO-situaties?  

Methode

Onderzoeksopzet

Deze studie had een kwalitatieve onderzoeksopzet met semigestructureerde interviews. Voor de verslaglegging gebruikten we de COREQ-checklist.(10)

Onderzoekspopulatie en werving

De onderzoekspopulatie bestond uit GGD-artsen en -verpleegkundigen van de teams IZB, TBC en SG. Voor de werving zijn alle GGD’en gemaild met informatie over het onderzoek en een aanmeldlink voor deelname. De deelnemers zijn geselecteerd op basis van volgorde van aanmelding en diversiteit in karakteristieken (zie tabel 1).

Dataverzameling

De interviews vonden plaats van mei t/m september 2024, door auteur CvB. De volgende gegevens zijn verzameld:  

• functie
• GGD
• team (IZB, TBC, SG)
• aantal werkervaringsjaren  

Voorafgaand aan het interview ontvingen de deelnemers een e-mail met de vraag om na te denken over lastige situaties of dilemma’s bij het uitvoeren van een BCO. Tijdens de interviews beschreven de respondenten deze situaties en werd gevraagd welke factoren het uitvoeren van BCO hierbij beïnvloeden. Tijdens de interviews gebruikten we een topiclist die was samengesteld op basis van eerder onderzoek naar factoren die meespelen in de publieke gezondheidszorg, het uitvoeren van BCO en onderdelen uit beroepsgedragcodes.(8,11,12,13) Er werd ook een pilotinterview gehouden. De interviews duurden ongeveer één uur, werden opgenomen met een audiorecorder en vonden online plaats. Eén interview vond fysiek plaats. Datasaturatie werd behaald wanneer er geen nieuwe factoren meer werden benoemd die een BCO lastig maken dan wel de uitvoering ervan beïnvloeden.

Data-analyse

De audio-opnames werden woord voor woord getranscribeerd. Analyse vond plaats met behulp van ATLAS.ti versie 24.0.0. Voor het coderen van de factoren die een BCO-situatie lastig maken en de factoren die van invloed zijn op het handelen in deze situaties, zijn diverse frameworks gebruikt.(12,13,14,15) Factoren die we hiermee niet konden indelen, werden via thematische analyse gecodeerd. De eerste vijf interviews zijn onafhankelijk gecodeerd door twee codeurs (auteurs CvB en TvdB), waarna consensus bereikt werd. Bij twijfel over de codering, werd een derde onderzoeker (auteur JS of JH) geraadpleegd.  

Ethische aspecten

De deelnemers tekenden voorafgaand aan de interviews informed consent. De persoons- en onderzoekgegevens zijn opgeslagen op een beveiligde schijf van het Radboudumc Radboud University Medical Centre (Radboud University Medical Centre). De data worden conform wet- en regelgeving tien jaar bewaard. De Commissie Mensgebonden Onderzoek Radboudumc oordeelde dat dit onderzoek niet onder de wet Medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen valt (2024-17328).

Resultaten

In totaal zijn 15 interviews gehouden (Tabel 1). 

Tijdens de interviews benoemden de professionals factoren die maken dat zij een BCO bron- en contactonderzoek (bron- en contactonderzoek)-situatie als lastig ervaren. Daaropvolgend benoemden zij factoren die de uitvoering van het BCO tijdens deze lastige situaties beïnvloeden. In tabel 2 zijn alle factoren onderverdeeld naar thema’s. In de verdere tekst gaan de genoemde factoren over lastige BCO-situaties, ook als er enkel BCO staat.  

*: factor is in die hoedanigheid genoemd. 

Het ziektebeeld

Ernst en besmettelijkheid 

Het ziektebeeld werd niet genoemd als een factor die een BCO bron- en contactonderzoek (bron- en contactonderzoek) lastig kan maken. Wel noemden bijna alle professionals het als een factor die effect heeft op de uitvoer van een BCO. Wanneer het een ernstigere ziekte betreft of de transmissie relatief snel gaat, krijgt die melding vaak voorrang. Ook wordt er dan meer moeite gedaan om de maatregelen goed te adviseren en te laten uitvoeren. Bij ziektebeelden waarbij de transmissie relatief langzaam verloopt, zoals TBC Tuberculose (Tuberculose), wordt vaak eerst een vertrouwensrelatie met de cliënt opgebouwd, om daarna het BCO verder uit te diepen, mede omdat deze cliënten een lang behandeltraject ondergaan. Een enkele professional gaf aan dat de ernst van het ziektebeeld hen niet beïnvloedt in de aanpak van BCO.  

Het verschilt natuurlijk wel welke soa seksueel overdraagbare aandoening (seksueel overdraagbare aandoening ), hoe hard we daar ons best voor doen. Dus bij ... Nou ja, met name bij hiv humaan immunodeficientievirus (humaan immunodeficientievirus), maar ook bij hepatitis B en syfilis denk ik, dat zijn toch wel de drie waar je echt wel alles uit de kast haalt.

De cliënt

Attitude en gedrag 

Voor veel professionals is het gedrag en de attitude van een cliënt een factor die het BCO lastig maakt. Zo vertelden meerdere professionals, vooral in de soa-bestrijding, dat ze het lastig vinden als cliënten nonchalant reageren op het BCO; bijvoorbeeld cliënten die hun seksuele risicogedrag voortzetten, terwijl zij nog infectieus zijn. Binnen IZB Infectieziektebestrijding (Infectieziektebestrijding) ervaren professionals vooral weerstand bij cliënten om mee te werken aan het informeren van contacten als lastig.

Als het gaat bijvoorbeeld om iGAS invasieve groep A-streptokokken (invasieve groep A-streptokokken )….. Maar als je dat uitlegt, van joh, we kunnen die mensen [contacten] helpen en die lopen dan minder kans op een infectie. Ik ga ervan uit dat de meeste mensen dan zeggen, oké, dat snap ik wel. En ook als je belooft om dat zo zorgvuldig mogelijk te doen en rekening te houden met alle gegevens. En dat er dan toch mensen zeggen, nee, je krijgt ze niet. Mensen zoeken het maar zelf uit, zo interpreteer ik het dan. Ja, dat kan je eigenlijk niet maken. Maar ik kan niks. Ik kan ze niet verplichten. Ik ga ook niet boos worden, want dat helpt natuurlijk ook niet. Maar ik ben wel teleurgesteld.

Sommige professionals zeiden minder energie te stoppen in het BCO als het gedrag van de cliënt doet vermoeden dat die het advies niet zal opvolgen. Zij noemden het een kosten-batenanalyse van hoeveel tijd ze in het BCO stoppen ten opzichte van de opbrengst. Een enkeling gaf aan het juist als een uitdaging te zien om een cliënt met weerstand te overtuigen van de maatregelen.

Culturele achtergrond of geloofsovertuiging

Een andere factor die BCO-situaties lastig maakt, is als de cliënt een andere culturele achtergrond of geloofsovertuiging heeft dan de professional. Sommigen gaven aan het lastig te vinden als cliënten hierdoor niet open staan voor de geadviseerde maatregelen, zoals een vaccinatie-advies. Een enkele professional gaf aan rekening te houden met de culturele achtergrond van de cliënt in de manier van contactleggen, terwijl anderen bij een bepaalde geloofsachtergrond minder nadruk leggen op de maatregelen.  

Ik dacht ook eigenlijk, ja, de regels zijn de regels en vanuit de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) staat er dat je dan contact opneemt met de school en vaccinaties aanbiedt. Maar het was ook een hele gereformeerde school. Dus ik dacht, ja, ik kan nu de richtlijn gaan volgen, maar ik heb niet het idee dat wat wij daar gaan vertellen, dat dat iets nieuws is. En ik denk ook niet dat het gaat leiden tot actie, namelijk vaccinatie.

Kwetsbaarheid

Kwetsbaarheid van de cliënt werd ook benoemd als factor. Bijvoorbeeld als de cliënt mogelijk geen vrijwillige keuze kan maken om de maatregelen wel of niet op te volgen, zoals bij iemand in een immigratieproces. Met kwetsbaarheid werden zowel cliënt-kenmerken bedoeld die de kans op een ernstiger beloop van een ziekte vergroten, als kwetsbaarheid t.a.v. sociale factoren, taalbarrière en afstand tot de gezondheidszorg. Vooral die laatste was een veelgehoorde factor. Veel professionals noemden kwetsbaarheid een motivatie om zich extra in te spannen. Een enkele professional gaf aan bij een taalbarrière minder tijd te stoppen in het motiveren van de cliënt. 

Hoe zwaar hebben ze het al met alles ….. wat ze hebben meegemaakt en doorgemaakt? Ik merk dat ik harder loop of meer mijn best doe voor mensen die het zwaarder hebben gehad of het zwaarder hebben. Dus met een achtergrond van je bent gevlucht uit Oekraïne doe ik meer dan met een achtergrond van je woont in een studentenhuis. Alleen om die reden al. Ja, dus dat. En is dat terecht? Ja, weet ik niet. Als je alleen naar de infectieziekte kijkt, misschien niet. Maar ik kan dat niet uit elkaar halen.

Emoties en zorgbehoeften

Ook emoties van een cliënt of diens contacten, zoals angst om een infectieziekte op te lopen of door te geven, kunnen invloed hebben op het handelen in het BCO. Net als de zorgbehoeften van een cliënt.  Zo schrijven sommige professionals soms profylaxe voor aan een bezorgd contact die hiervoor geen indicatie heeft.

Omgeving

Tot slot noemden sommige professionals de omgeving van de cliënt, bijvoorbeeld onrust in diens werkomgeving, als factor die invloed heeft op de uitvoering van BCO. Zij beogen onrust zoveel mogelijk te voorkomen. Anderzijds wordt een BCO soms eerder afgesloten, bijvoorbeeld wanneer contacten anoniem en dus niet traceerbaar zijn.

Maatregelen uit de richtlijn

Gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing

Sommige professionals noemden dat ze BCO-situaties waarin het ontbreekt aan goede wetenschappelijke onderbouwing voor de maatregelen lastig vinden. Ze vinden het dan moeilijk om cliënten te overtuigen van de noodzaak.

…. vind ik het fijn om het in de inhoud te houden, dus….uit te kunnen leggen van waarom kiezen we voor A, waarom kiezen we niet voor B en waarom is C al helemaal niet nodig. Dat vraagt ook wel dat je het goed moet kunnen onderbouwen als GGD, dat vind ik ook soms wel moeilijk om uit te leggen waarom bepaalde maatregelen nou echt nodig zijn en waarom niet. Want …. soms is die kennis er ook gewoon niet.

Effect van de maatregel

Een tweede factor waardoor professionals een situatie soms als lastig ervaren, is als een maatregel leidt tot sociale of economische nadelen voor de cliënt.

…als wij arbeidsmigranten in een contactonderzoek hebben, het dilemma is dan soms … om een werkgever ervan de ernst ervan in te laten zien. Want zij zijn heel vaak afhankelijk van een werkgever die hen faciliteert om hier [bij de GGD] te komen [om te testen] of niet.…. Ja, want als zij niet werken, dan krijgen ze niet betaald, worden ze ontslagen.

Het effect van een maatregel speelt ook een rol bij het handelen in BCO-situaties. Als het nadelige effect groot is voor de cliënt, adviseren sommigen de betreffende maatregel minder stellig of wijken af van de richtlijn. Bijvoorbeeld door kortere isolatie te adviseren. Daarnaast speelt het type maatregel mee. Als de maatregel een medische interventie (vaccinatie of profylaxe) betreft met een beperkte periode om deze maatregel toe te passen, gaven meerdere professionals aan dat zij meer moeite steken in het informeren van een cliënt hierover ten opzichte van niet-medische interventies, zoals het monitoren van klachten.

Bijvoorbeeld die STEC Shigatoxineproducerende E. coli-stammen (Shigatoxineproducerende E. coli-stammen), daar hadden we dan discussie over. Moet je dan een kindje daadwerkelijk thuishouden, totdat hij twee keer negatief is? Ja, dat is gewoon best wel een terughoudende, voorzichtige richtlijn. En als je dan heel pragmatisch, als je dan ook kijkt naar wat voor gevolg heeft dat we zo'n kindje al maandenlang thuis te moeten zitten. Ja, als je dan de voors en tegens tegen elkaar afweegt en dan hebben we uiteindelijk de keuze gemaakt om daar dus niet op te gaan wachten. Ja, dan wijk je wel bewust af van de richtlijn inderdaad.

De professional

Minder kennis van richtlijnen

Een factor die bijdraagt aan een lastige BCO-situatie is het niet (meer) goed paraat hebben van de BCO-richtlijnen. Vooral de langwerkende professionals, die aangaven de richtlijn niet altijd in detail te kennen, vinden dat lastig. Vooral tijdens diensten buiten kantoortijd, vanwege gebrek aan overlegmogelijkheden of gebrek aan tijd om de richtlijn te bestuderen.

Persoonlijke normen en waarden

Ook persoonlijke waarden van professionals zorgen soms dat ze een BCO als lastig ervaren. Vooral SG-professionals gaven aan ‘autonomie’ belangrijk te vinden. Zij komen bij de uitvoering van BCO soms in strijd met deze waarde, omdat ze het gevoel hebben de autonomie van de cliënt te beperken door een maatregel op te leggen. Andere professionals gaven aan vooral moeite te hebben met cliënten die niet willen meewerken aan contactonderzoek. Zij vinden vanuit barmhartigheid dat contacten het recht hebben geïnformeerd te worden over hun risico’s. Een enkele professional noemde dat een beperking van de eigen autonomie een BCO-situatie lastig kan maken, zoals tijdens de COVID19-pandemie, toen zij zich ‘overruled’ voelden door landelijke adviezen.  

Ja, ik vind de autonomie gewoon van mensen ook heel belangrijk.... Dat is sowieso een beetje een tegenstrijdigheid, hoor, vind ik, binnen partnermanagement. En hoe wij verder het soa-consult aanvliegen, dat je in alles zegt van: ja, joh, hè, het is jouw seksleven, en zolang jij aan het stuur zit, is alles prima. En dan ga je hier [bij BCO] plotseling toch een beetje lopen zeuren, voor mijn gevoel. Ja, dat vind ik heel lastig. Dat is toch een beetje een andere rol. Dus daarin, ja, weet je, je brengt hem dan wat van ‘nou ja, misschien heb je daar en daaraan gedacht’, maar ik ga niet daar maar over doorgaan.

Normen en waarden van een professional hebben ook invloed op de uitvoering van BCO. Zo stoppen professionals die autonomie van de cliënt belangrijk vinden, eerder met BCO dan professionals die barmhartigheid belangrijk vinden. Een enkeling gaf aan weleens zelf profylaxe te betalen, als de cliënt dit niet kan. Daarnaast hechten veel professionals veel waarde aan de norm ’vertrouwensrelatie met de cliënt’ uit hun beroepscodes. Vooral SG- en TBC-professionals gaven aan dat ze door hun langdurigere zorgcontact met cliënten de vertrouwensrelatie met de cliënt niet willen schaden door aan te dringen in het BCO. Een enkele IZB-professional gaf aan dat het opbouwen van een vertrouwensrelatie vaak lastig is, omdat ze de meeste cliënten enkel telefonisch spreken. Dit kan het draagvlak voor BCO-maatregelen negatief beïnvloeden.

Het eerste bezoek is vaak niet meteen op het contactonderzoek. Het eerste bezoek wat wij doen is echt hulpverlening... En het is vertrouwen winnen…, u moet zes maanden dit slikken, gedurende zes maanden ben ik uw contactpersoon. Hier heb je mijn telefoonnummer, laagdrempelig …... Dus eigenlijk is dat vertrouwen winnen heel belangrijk. Ik ga niet meteen op contactonderzoek zitten, want ...… dat kan gewoon niet.

Gebrek aan gespreksvaardigheden

Ook het gebrek aan gespreksvaardigheden om cliënten te motiveren om BCO-maatregelen op te volgen noemden professionals als factor die invloed heeft op de uitvoering van BCO. Dit ervaren respondenten bij weerstand van de cliënt, maar ook als een cliënt een geloofsovertuiging heeft die anders is dan die van de professional.

Dus eigenlijk wil je, je wil daarvan wegblijven, maar je wil het eigenlijk aanraken, want dat maakt dat ik me zorgen maak. En als ik teruglees ook, en ik weet dat op dat moment ook nog, struggelde ik daar heel erg mee en heb ik dat eigenlijk te weinig naar mijn zin aan kunnen stippen. Want je wil niet advies specifiek op een bepaalde religie, een bepaalde groep richten. Maar eigenlijk moest dat wel in dezen. Dus ik heb eigenlijk ook helemaal niet durven vragen van, goh, … waarom zijn ze niet gevaccineerd? ….. Dus ik heb heel erg gestruggled met dat geloofstukje. 

Emoties

Een enkeling noemde ook emoties van de professional als factor die het handelen kan beïnvloeden. Zo kan een professional die zelf een jong kind heeft en een casus krijgt waarbij een cliënt weigert diens kinderen te laten vaccineren, de eigen zorgen op de situatie projecteren, waardoor de professional meer moeite doet om de cliënt te overtuigen van het belang van vaccinatie.

Rolopvatting t.a.v. BCO

Een andere factor die meespeelt, is de opvatting van professionals over hun eigen rol in BCO. De meesten zien hun rol in het overbrengen van juiste informatie over het ziektebeeld, de risico’s en de maatregelen. Als dat is gedaan, kunnen de meeste professionals berusten, ook als de cliënt het advies niet wil opvolgen. Een enkeling vindt alleen informeren niet voldoende en wil een cliënt overtuigen om de maatregelen op te volgen.

Ik ben ook zelf steeds meer van mening dat wij ... dokters maken mensen niet beter, dat doen mensen zelf, maar wij reiken tools aan. En dan krijg je dus eigenlijk veel meer een partnerschap in heel veel zaken, dan dat jij het beleid uitzet. En ik heb het idee dat dat vaak beter werkt.

Werkervaring binnen de infectieziektebestrijding

Zowel de professionals met veel werkervaring, als die met weinig werkervaring, gaven aan dat de professionals met veel werkervaring vooral varen op hun ervaring en minder strikt de richtlijn volgen tijdens lastige BCO-situaties. Hoewel degenen met weinig werkervaring dit als iets positiefs zagen, waren juist de ervarenere professionals hier kritisch op, omdat ervaring gebaseerd is op specifieke situaties en ieder nieuw BCO weer anders kan zijn.

Eigen ervaringen m.b.t ziektebeeld of situatie

Als laatste noemden respondenten persoonlijke ervaringen van de professional met het ziektebeeld of de situatie als factor die de uitvoering van een BCO kan beïnvloeden.

De werkomgeving

Personele bezetting binnen het team

Tekstvak 3, TekstvakDe professionals noemden een tekort aan personele bezetting als factor die een BCO-situatie lastig maakt, en als factor die invloed heeft op de uitvoering van BCO. Zo gaven sommigen aan geen collega te hebben om mee te sparren, waardoor ze een situatie als zwaardere verantwoordelijkheid ervaren. Anderen benoemden dat de gewenste BCO-acties niet altijd kunnen worden uitgevoerd door personeelstekort.

En het dilemma zit er dus in dat het team is toch te beperkt om dat [op huisbezoek gaan] zomaar even te doen.…. Ik zou ook vaker gebruik willen maken van bijvoorbeeld testen om te kijken van waar kijken we nou werkelijk tegenaan bij die contacten of bij die index. Maar ook daar is dan vaak de personele inzet, is de beperking van, ja, laten we het toch op een andere manier regelen, of hopelijk gaat dit ook goed… Ik denk, we zouden echt meer kunnen doen met alleen al meer inzet.

Weerstand ketenpartners

Daarnaast noemden respondenten factoren met betrekking tot ketenpartners. Diverse professionals gaven aan het als lastig te ervaren als een ketenpartner niet wil meewerken of een andere visie heeft. Deze factoren belemmeren ook de uitvoer van BCO, omdat bij weerstand vanuit een ketenpartner niet alle benodigde informatie beschikbaar is.

Privacywetgeving en juridische mogelijkheden

Wet- en regelgeving, vooral privacywetgeving, kan volgens de professionals een situatie lastig maken en daarbij ook invloed hebben op de uitvoering van BCO. Hoewel iedere zorgprofessional begrijpt dat privacy belangrijk is, is het verkrijgen van gegevens van contacten belangrijk om transmissieketens te doorbreken en daarmee de publieke gezondheid te beschermen. Een enkeling noemde de beperkte juridische mogelijkheden die er zijn om de maatregelen te bewerkstelligen. De uitvoering valt of staat met medewerking van de cliënt en de ketenpartners.

… we willen eventueel gericht ouders van klasgenootjes waarschuwen, maar de index wil niet dat het bekend wordt. Hoe ga je daarmee om? Hè, want er is wel een meldingsplicht voor artsen, maar we hebben geen vrijbrief om Jan en alleman maar te informeren over iemand.… Dus ook daar zit een dilemma in van: ja, eigenlijk bestaat ons grote deel van ons werk uit de macht van overtuigen om mee te werken. En als dat niet lukt, dan ja, sta je met lege handen.

Discussie

Factoren die een BCO lastig kunnen maken en het handelen kunnen beïnvloeden

In dit onderzoek benoemden IZB-, SG- en TBC-professionals in interviews diverse factoren die maken dat zij een BCO-situatie als lastig ervaren. Deze factoren zijn gerelateerd aan vier thema’s:  

• de cliënt
• maatregelen uit de richtlijn
• de professional
• de werkomgeving

Bij de factoren die meespeelden bij het handelen van de professional in een lastige BCO-situatie noemden zij dezelfde thema’s, met één aanvulling hierop:

• het ziektebeeld  

Diverse factoren die volgens ons onderzoek een BCO-situatie lastig maken, treden ook op binnen de bredere gezondheidszorg. Factoren als personeelstekorten, toenemende weerstand van cliënten en culturele barrières worden ook in andere zorgsettings dan infectieziektebestrijding beschreven als oorzaak van lastige situaties.(7,16)

Andere factoren zijn specifieker voor de infectieziektebestrijding en BCO, zoals het optreden van negatieve effecten voor de cliënt bij een geadviseerde maatregel. Ook de (privacy)wetgeving maakt BCO soms lastig, omdat er door de meldingsplicht en de BCO-taken persoonsinformatie gedeeld moet worden.(17) Deze lastige situaties komen voort uit het dilemma om het goede te willen doen voor het individu versus het goede voor de publieke gezondheidszorg.(6)

Bij de factoren die invloed hebben op het handelen van professionals in lastige BCO-situaties zagen we dat het handelen in dergelijke situaties complexer is dan wat een richtlijn voorschrijft. Zo maakt bijvoorbeeld de factor kwetsbaarheid van de cliënt dat professionals van de richtlijn afwijken of maatregelen minder strikt adviseren. Een factor als de visie op diens rol in een BCO zorgt voor een wisselende mate van inspanning door professionals.  

Afstemming en feedback

Deze factoren maken dat het handelen bij een BCO niet altijd eenduidig gebeurt. Dit hoeft geen probleem te zijn. Zo geven diverse beleidsdocumenten voor de gezondheidszorg aan dat het juist goed is om het handelen aan te passen aan behoeften van een cliënt.(16,18,19) Atsma et al. beamen dat, maar noemen wel dat variatie alleen aanwezig mag zijn als dat nodig is voor goede zorg aan de cliënt en dat andere redenen voor variatie voorkomen moeten worden. Zij adviseren zorgprofessionals om te zorgen voor een goede inbedding van afstemming en intercollegiale feedback, om te waarborgen dat diversiteit van handelen enkel ten goede komt aan de zorg.(20) Ook voor GGD-professionals kunnen dergelijke afstemmings- en feedbackmomenten helpend zijn in het handelen bij lastige BCO-situaties.  

Motiverende gespreksvoering

Daarnaast zagen we dat sommige professionals moeite hebben om cliënten te motiveren om maatregelen op te volgen, vooral als er sprake is van weerstand of een andere culturele achtergrond. Mevissen concludeerde eerder dat motiverende gespreksvoering helpend zou kunnen zijn voor BCO-medewerkers.8 In lijn met en in aanvulling op Mevissen concluderen wij dat ook voor artsen en verpleegkundigen dit helpend zou kunnen zijn om te zorgen dat zij genoemde drempels minder ervaren.  

Normen en waarden

Bij zowel het ervaren van lastige BCO-situaties als het uitvoeren van die BCO’s zagen we dat diverse normen en waarden van professionals een rol spelen. Vooral waarden als weldoen en autonomie en de norm van goede zorg willen leveren, kwamen naar voren. Eerdere literatuur toont dat normen en waarden nodig zijn om in de infectieziektebestrijding een goede afweging te maken tussen het belang van de cliënt, dienst contacten en de publieke gezondheidszorg.6 Hierbij dienen individuele waarden als weldoen en autonomie afgewogen te worden tegen gemeenschappelijke waarden als solidariteit, gelijkheid en eerlijkheid.9 Om alert te zijn op de rol van normen en waarden van de professional in het handelen bij een BCO is het raadzaam deze tijdens reflectiemomenten aan bod te laten komen.  

Sterke punten en beperkingen

Een sterk punt van dit onderzoek is dat het op systematische wijze niet alleen factoren heeft onderzocht die een BCO-situatie lastig maken, maar ook factoren die van invloed zijn op het handelen van de professional in zo’n lastige BCO-situatie. Een ander sterk punt is de diversiteit aan respondenten uit verschillende GGD-teams.

Een beperking is dat de factoren die invloed hebben op het handelen gekozen zijn in een door de professional benoemde lastige BCO-situatie. Hoewel hierdoor onbekend is of deze factoren ook invloed hebben op het handelen in andere situaties, is dit wel aannemelijk, omdat veel factoren door meerdere professionals zijn genoemd.

Conclusie en aanbevelingen

Lastige BCO-situaties worden gekenmerkt door een verscheidenheid aan factoren. Deze factoren zijn deels vergelijkbaar met factoren die situaties binnen de gezondheidszorg in zijn algemeenheid lastig maken en deels specifieker voor de infectieziektebestrijding.

Daarnaast zijn er factoren die invloed hebben op het handelen in dergelijke situaties. Om de professional hierbij te ondersteunen, adviseren wij meer aandacht voor gespreksvaardigheden, vooral in omgaan met weerstand en met cliënten uit andere culturen. Om te voorkomen dat er ongewenste variatie ontstaat in het handelen, is het belangrijk dat GGD-professionals momenten van afstemming en reflectie op hun werkwijze inbouwen. De uitkomsten van dit onderzoek bieden een goede opmaat tot een bruikbare en te ontwikkelen lijst met te beschouwen factoren om te bespreken tijdens reflectiemomenten. Dit kan zowel in de opleiding als tijdens casuïstiekbesprekingen of intervisie.

Met dank aan prof professor (professor). M. Verweij, Ethiek instituut, Universiteit Utrecht, en prof. A. Timen, Afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, Radboudumc Radboud University Medical Centre (Radboud University Medical Centre), Nijmegen, voor hun advies in de opzet van deze studie.