Overzicht van bijzondere meldingen, clusters en epidemieën van infectieziekten in binnen- en buitenland tot en met 24 oktober 2019.

IB november 2019

Auteurs: S. Mooij

Infectieziekten Bulletin, jaargang 30, nummer 6, november 2019

Binnenlandse signalen

Clustering van patiënten met listeriose

In oktober is met whole genome sequencing (WGS whole genome sequencing (whole genome sequencing)) een cluster van 20 patiënten met listeriose aangetoond. Een patiënte kreeg hierdoor een miskraam en 3 patiënten overleden. Dit cluster was er al in het najaar van 2018 en bestond toen uit 7 patiënten. Zij waren gelinkt aan 1 routinematig getest voedselisolaat waarvan het kiemgetal (kve kolonievormende eenheden (kolonievormende eenheden)) onder de wettelijk toegestane norm van 2017 lag. Op basis van de gegevens van de patiënten kon geen bron worden aangetoond. En omdat er niet meer patiënten bij kwamen is verder geen onderzoek gedaan.  Op 31 juli 2019 werd duidelijk dat het aantal patiënten in het cluster steeg. De Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit)) werd op de hoogte gebracht van dit cluster met dit voedselisolaat en startte met onderzoek naar de herkomst van het voedselisolaat. Dat bleek een vleesverwerkingsbedrijf te zijn waar vleeswaren worden gesneden. De NVWA nam omgevings- en productmonsters en kon met WGS een match aantonen tussen recente voedselisolaten van deze productielocatie en de humane isolaten. De productie van vleeswaren werd stilgezet en de producten zijn uit de handel gehaald. Ze werden via verscheidene supermarktketens, zorginstellingen en bedrijfskantines aan consumenten aangeboden. Daarnaast werden ook vleeswaren geleverd aan groothandels en luchtvaartcatering. Supermarktketens waar de producten verkocht werden, hebben een veiligheidswaarschuwing uitgedaan en consumenten opgeroepen de producten niet te consumeren en te retourneren.

Listeria monocytogenes is een bacterie die overal in het milieu voorkomt en ook onder ongunstige omstandigheden, zoals droogte en lage temperaturen, kan overleven of zelfs groeien. De bacterie komt vooral voor in rauwe voeding en producten die lang in de koelkast hebben gelegen. Ouderen, mensen met een lage weerstand en pasgeboren baby’s lopen het grootste risico op een symptomatische infectie. Listeriose wordt gekenmerkt door onder andere gastro-enteritis, maar kan ook sepsis en meningitis veroorzaken. Infectie bij zwangere vrouwen, met name in de tweede helft van de zwangerschap, kan leiden tot intra-uteriene vruchtdood en vroeggeboorte. (Zie https://www.rivm.nl/listeriose/listeriose-en-zwangerschap en https://www.nhg.org/actueel/nieuws/listeriose-door-vleeswaren). Listeriose komt zelden voor (gemiddeld 85 meldingen per jaar in de afgelopen 10 jaar) en de risico’s zijn klein. (Bronnen: NVWA, RIVM)

Meer bofmeldingen dan in afgelopen 5 jaar

In 2019 zijn tot 9 oktober 91 patiënten met bof gemeld. Dit is meer dan in dezelfde periode in de afgelopen 5 jaar waarin het aantal varieerde tussen 38 en 83 (gemiddeld 51). Het aantal patiënten dat in september ziek werd lag boven de drempelwaarde van het 5-jaarsgemiddelde (zie figuur 1). In maart was dit ook het geval door een bofcluster onder studenten met 9 patiënten. In september en begin oktober waren er voornamelijk meldingen van solitaire bofvirusinfecties. In totaal zijn er t/m 9 oktober 6 clusters waargenomen met in totaal 25 patiënten (2 tot 9 patiënten per cluster) in verschillende GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) regio’s. Ruim de helft van de patiënten (56%) is tussen 15 en 29 jaar oud, een kwart tussen 30 en 39 jaar. De gemiddelde leeftijd van de patiënten in 2019 is, net als in 2018, 28 jaar en is daarmee gestegen ten opzichte van de periode 2010 -2012. Toen waren er bofuitbraken onder studenten met een gemiddelde leeftijd van 23 jaar. Ongeveer de helft van de patiënten in 2019 is student of heeft contact met studenten, variërend van 78% van de leeftijdsgroep 15-19 jaar tot 15% van degenen van 30 jaar en ouder. Van de 73 patiënten die zijn geboren vanaf 1983 (toen BMR bof, mazelen,rodehond (bof, mazelen,rodehond)-vaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP Rijksvaccinatie programma (Rijksvaccinatie programma)) werd aangeboden) en een bekende vaccinatiestatus hadden, was 90% gevaccineerd; de meesten 2 keer. Van de 9 patiënten met complicaties hadden er 8 orchitis, van hen was 25% gevaccineerd. Van de 54 patiënten bij wie het genotype bepaald was, had 93% genotype G. De meeste gevallen van bof in Nederland (en uitbraken in andere Europese landen) worden sinds 2010 veroorzaakt door genotype G. (Bronnen: RIVM)

figuur 1

Figuur 1. Aantal bofmeldingen per maand van 1e ziektedag in 2019 en gemiddeld in 2014-2018. Peildatum 9 oktober 2019 

Uitbraak van mazelen op Urk is afgelopen

De uitbraak van mazelen op Urk, met melding van de eerste patiënt op 7 juni, was begin oktober volgens alle beschikbare gegevens afgelopen. In totaal werden 32 patiënten met mazelen gemeld in deze uitbraak (waarvan 20 met een laboratoriumbevestigde diagnose). Hiervan was 53% man, 72% geboren na of in het jaar voorafgaand aan de laatste epidemie in 2013 en 91% was ongevaccineerd. Geen van de patiënten werd opgenomen in het ziekenhuis. Bij 2 patiënten werd een complicatie gemeld (pneumonie en otitis media). De meeste patiënten kwamen uit Urk en omgeving.  Vier patiënten woonden niet op Urk maar hadden een epidemiologische link. Bij 18 patiënten werd genotype D8 vastgesteld, met een sequentie die bij veel recente mazelengevallen in Nederland en andere (Europese) landen is aangetoond. De eerste ziektedag van de laatste patiënt was op 26 augustus. Dat betekent dat de incubatietijd van mazelen inmiddels 2 keer is verlopen zonder dat er nieuwe patiënten bij zijn gekomen. GGD Flevoland bevestigt dat op basis van contact met lokale huisartsen en basisscholen er geen  nieuwe patiënten meer zijn. Met het eindigen van de uitbraak is ook de maatregel van het lokaal aanbieden van een vervroegde BMR-vaccinatie komen te vervallen. (Bronnen: RIVM, GGD Flevoland) 

Opnieuw autochtone tekenencefalitis in het oosten van Nederland

Recent is bij een tweede patiënt  autochtone tekenencefalitis vastgesteld op basis van positieve serologie voor tick-borne encefalitisvirus (TBEV tick-borne encephalitis virus (tick-borne encephalitis virus)). Dit werd bevestigd met virusneutralisatie. Eerder berichtten we over teken, reeën en andere patiënten waarbij TBEV werd vastgesteld (zie figuur 2). Deze tweede patiënt met autochtone TBE tick-borne encephalitis (tick-borne encephalitis) dit jaar, werd mogelijk besmet in de provincie Gelderland, ten zuiden van het bekende endemische gebied op de Sallandse Heuvelrug. Hij had een bifasisch ziektebeloop en was in de 6 weken voor de eerste ziektedag niet in het buitenland geweest. De patiënt bevestigde dat hij meerdere tekenbeten had opgelopen voorafgaand aan de eerste ziektedag in juni van dit jaar. De patiënt had zich gemeld met neurologische klachten waardoor een verdenking bestond op neuroborreliose. Het serum van de patiënt was positief voor borrelia-antistoffen, maar de liquor testte negatief. De patiënt werd niettemin behandeld met antibiotica voor neuroborreliose. Omdat de neurologische klachten aanhielden, is alsnog diagnostiek naar tekenencefalitis ingezet. De diagnose TBE werd 14 weken na de eerste ziektedag gesteld. Deze casus illustreert dat clinici en artsen-microbiologen alert moeten zijn op tekenencefalitis bij patiënten die passende neurologische klachten hebben; ook als zij niet in gebieden zijn geweest waar TBEV endemisch is.  (Bronnen: GGD Noord- en Oost-Gelderland, RIVM, EID_2019_Rijks et al.)

figuur 2

Figuur 2. Voorkomen van TBEV gebaseerd op serosurveillance in reeën in Nederland gedurende A:2010 en B:2017. Rode stip: positief monster in de TBEV-virusneutralisatietest, blauwe cirkel: negatief testresultaat in deze test of de ELISA Enzyme-Linked Immunosorbent assay (Enzyme-Linked Immunosorbent assay). Rode ster: locatie van in 2016 positieve teken voor TBEV. Cirkels en ruiten geven respectievelijk random en doelgerichte plaatsen van sampling aan. De pijl in de rechterkaart geeft de locatie van het Nationaal Park de Utrechtse Heuvelrug aan. Getallen geven bevestigde of mogelijk foci aan. (Bron: CDC_EID2019_Rijks et al.) 

Buitenlandse signalen

Eerste autochtone zikavirusinfecties in Europa

In Hyères (departement Var, Frankrijk) is voor het eerst in Europa  bij een patiënt een autochtone zikavirusinfectie aangetoond. De diagnose werd begin oktober bevestigd door het Franse nationale referentielaboratorium voor arbovirussen. De risicobeoordeling door het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC European Centre for Disease Prevention and Control (European Centre for Disease Prevention and Control)) gaat ervan uit dat het zikavirus door een muggenbeet werd overgedragen; er zijn geen aanwijzingen dat de patiënt de ziekte in het buitenland heeft opgelopen of via seksueel contact. Tijdens een buurtonderzoek werd nog een patiënt met een autochtone zikavirusinfectie gevonden. Hij was ook niet in het buitenland geweest en woonde in dezelfde wijk als de eerste patiënt. Beide patiënten zijn inmiddels hersteld. Deze tweede casus versterkt de hypothese van de overdracht van zikavirus door muggen, hoogstwaarschijnlijk door de muggensoort Aedes albopictus. De 2 patiënten waren slechts enkele dagen na elkaar ziek geworden. Daarmee lijkt het waarschijnlijk dat zij tot dezelfde overdrachtscyclus behoren. De Franse autoriteiten doen aanvullend epidemiologisch en entomologisch onderzoek om andere mogelijke patiënten op te sporen en deze lokale overdracht beter in kaart te brengen. Er zijn maatregelen genomen om de muggen te bestrijden om verdere transmissie te voorkomen. Er is nog geen patiënt gevonden die, na zelf te zijn besmet in het buitenland, mogelijk de besmettingsbron is van deze 2 autochtone infecties.

Het aantal reizigers dat besmet met zikavirus naar Europa komt, is sterk afgenomen van meer dan 2000 in 2016 naar minder dan 20 in 2019. Incidenteel raken mensen besmet door seksueel contact of door verticale transmissie van moeder naar kind. De belangrijkste vector van het zikavirus, de muggensoort Aedes aegypti, komt voor in gebieden in Midden-, Noord- en Zuid-Amerika (inclusief het Caribisch gebied). Daar was een epidemie met een piek in 2016. In delen van continentaal Europa komen de muggensoorten Aedes albopictus (de tijgermug) en Aedes japonicus voor, die volgens laboratoriumstudies ook zikavirus kunnen overdragen, maar minder succesvol zijn dan Aedes aegypti. Ondanks de import van zikavirus via terugkerende reizigers naar Europa, was er tot dusverre geen autochtone transmissie via muggen vastgesteld, zoals wel het geval is voor denguevirus en chikungunyavirus. Het risico om een zikavirusinfectie op te lopen in de directe omgeving van Hyères voor lokale bevolking of reizigers wordt niettemin als zeer laag ingeschat. (Bronnen: ECDC, RIVM, l'Agence régionale de santé de Provence-Alpes-Côte d'Azur (l’ARS PACA), ECDC, ECDC-RRA Rapid Risk Assessment (Rapid Risk Assessment), media-1, media-2)

Westnijlvirusinfecties bij patiënten in Duitsland

Voor het eerst zijn in Duitsland bij 3 patiënten autochtone Westnijlvirus (WNV West Nile virus (West Nile virus))-infecties vastgesteld. De patiënten bij wie de infecties met laboratoriumonderzoek werden bevestigd, kwamen uit het oosten van Duitsland (uit Saksen, Saksen-Anhalt en uit Berlijn), waar circulatie van WNV in vogels bekend is. In Duitsland zijn dit jaar t/m 25 oktober 27 paarden en 53 vogels met WNV geregistreerd, voornamelijk in het oosten van Duitsland, en bij Hamburg. In 2018 werd het WNV voor het eerst gesignaleerd bij vogels en paarden in het oosten van Duitsland Dit wijst erop dat het virus endemisch is in dat gebied. Tot en met 24 oktober zijn er dit jaar in Europa 441 patiënten met WNV-infecties gemeld, voornamelijk in Griekenland, Roemenië, Italië, Hongarije en Cyprus. Hiervan zijn 44 patiënten overleden. Verder zijn er 77 uitbraken onder paarden gemeld, in Griekenland, Duitsland, Italië, Frankrijk, Hongarije, Oostenrijk, Spanje en Portugal.WNV wordt vooral door de muggensoort van het geslacht Culex verspreid. Deze soort komt in heel Nederland voor. Het virus vermeerdert zich in vogels. Ook paarden en mensen kunnen besmet worden, maar zij zijn eindgastheren en dragen niet bij aan verdere verspreiding via muggen. Bij mensen en paarden verloopt de infectie veelal zonder klinische symptomen. Ongeveer 10-20% van de besmettingen bij mensen leidt tot griepachtige ziekteverschijnselen en bij ongeveer 1% verloopt de ziekte zeer ernstig. Het transmissieseizoen voor WNV in Europa loopt doorgaans van juni tot november. Bronnen: RKI Robert Koch Instituut (Robert Koch Instituut), Fli, ECDC, Ziegler et al, 2019.

Patiënten met autochtone dengue in Spanje en Frankrijk

Het ECDC heeft een risicobeoordeling uitgebracht over enkele patiënten uit Frankrijk en Spanje met autochtone dengue. 

Spanje

  • De eerste patiënt van dit seizoen werd gemeld op 16 september door de Catalaanse gezondheidsautoriteiten. De patiënt kwam uit Barcelona en de diagnose was bevestigd met laboratoriumonderzoek . Hij had geen relevante reisgeschiedenis.

Frankrijk

  • De gezondheidsautoriteiten van Frankrijk rapporteerden op 20 september een patiënt met autochtone Dengue uit Vallauris (departement Alpes-Maritimes). Zijn diagnose was ook bevestigd met laboratoriumonderzoek. Hij was ziek geworden op 30 augustus en had ook geen relevante reisgeschiedenis. Door deur-aan-deuronderzoek rondom het huis van de patiënt werden nog 4 patiënten gevonden, waarvan 3 met serologisch onderzoek positief testten en 1 PCR polymerase chain reaction (polymerase chain reaction)-positief was. Ook werd een patiënt ontdekt die wel besmet was geraakt in het buitenland. Hij was een hoogstwaarschijnlijk de indexpatiënt van dit cluster.
  • Uit Caluire-et-Cuire, een buitenwijk van de stad Lyon, werd  een patiënt gemeld met een vermoedelijk autochtone infectie Hij was ziek geworden op 14 juli en ook hij had geen relevante reisgeschiedenis.  Met epidemiologisch onderzoek kon een andere patiënt aangetoond worden die besmet was geraakt in het buitenland en ziek was geworden op 30 juni. Deze patiënt woonde vlak bij de andere patiënt. 

Er is voor zover bekend geen epidemiologische link tussen deze 3 (clusters van) patiënten. Verder epidemiologisch en entomologisch onderzoek is gaande. Er wordt actief gezocht naar patiënten in gebieden met mogelijke transmissie. Sporadische gevallen of kleine clusters van autochtone dengue in het Middellandse Zeegebied en zuidelijke delen van EU European Union (European Union)/EER Expected ecological risk (Expected ecological risk) landen zijn in de zomer en herfst niet onverwacht, omdat de Aziatische tijgermug (Aedes albopictus) in het gebied aanwezig is. De kans op doorgaande transmissie van het denguevirus is echter zeer laag, mede vanwege de weersomstandigheden die naar verwachting in de komende weken een ongunstige invloed zullen hebben op de het aantal tijgermuggen. Autochtone denguebesmettingen zijn eerder gedocumenteerd in Zuid-Frankrijk (2010, 2013, 2014, 2015 en 2018) en Spanje (2018). (Bron: ECDC RRA)

Legionella-uitbraak onder bezoekers van een landbouwbeurs in de Verenigde Staten

In de Amerikaanse staat North Carolina was een grote uitbraak van legionellose onder bezoekers van een 10-daagse landbouwbeurs. De beurs werd gehouden in Fletcher van 6 tot 15 september. Er waren ongeveer 170.000 bezoekers. Er zijn tot dusver 134 patiënten gemeld met een legionellapneumonie, waarvan 4 zijn overleden, en 8 patiënten met Pontiac fever. De gemiddelde leeftijd van de patiënten is 61 jaar (24 – 91 jaar) en 58% is man. Eerste ziektedagen varieerden van 13 tot en met 27 september. De mogelijke bronnen van besmetting zijn watervernevelingsinstallaties, waaronder bubbelbaden, een luchtbevochtiger en een koelventilator buiten het gebouw. Deze werden pas 12 tot 22 dagen na afloop van de beurs bemonsterd. Het onderzoek leverde geen match op met de humane isolaten. Toch wijst epidemiologisch onderzoek naar de bubbelbad(en) als de meest waarschijnlijke bron. Bezoekers die de beurs bezochten, met name tijdens de laatste 5 dagen van de beurs, en die meer dan 1 uur in het gebouw met de baden doorbrachten, hadden het grootste risico om legionellose op te lopen. Bubbelbaden zijn een bekende bron van legionellose en zijn vaker in verband gebracht met grote puntbronuitbraken. In warm water kan Legionella snel uitgroeien, terwijl het doorblazen met lucht leidt tot de vorming van aerosolen. Daarbij raken niet alleen de mensen in bad besmet, maar ook degenen in de omgeving van het bubbelbad.

De uitbraak in North Carolina lijkt qua omgeving en vermoedelijke besmettingsbron op de legionella-uitbraak in 1999 onder bezoekers van een grote overdekte bloemententoonstelling in Bovenkarspel. Ondanks de uitbraak in Bovenkarspel is er in Nederland nog geen landelijke regelgeving voor legionellapreventie bij evenementen. Wel is regelgeving op lokaal niveau mogelijk, bijvoorbeeld in de algemene plaatselijke verordening of evenementenvergunning. (Bronnen: NCDHHS, media-1,media-2, den Boer et al. EID Tijdschrift Emerging Infectious Diseases (Tijdschrift Emerging Infectious Diseases) (2002))

Auteur

S. Mooij, Centrum Infectieziektebestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven

Correspondentie

Sofie.Mooij@rivm.nl