Voedselgerelateerde  infecties en vergiftigingen leiden wereldwijd tot aanzienlijke ziektelast. In Nederland is de schatting van deze ziektelast mede gebaseerd op het gemelde aantal zieken via de meldingsplicht en laboratoriumsurveillance. In 2017 waren er in Nederland naar schatting 629.000 aan voedsel gerelateerde infecties en vergiftigingen, waarbij Campylobacter de grootste ziektelast en meeste kosten veroorzaakte. (1) Door middel van surveillance en meldingsplicht van aan voedsel gerelateerde uitbraken en ziekte door specifieke micro-organismen,  worden het vóórkomen van ziekteverwekkers, risicovolle omstandigheden en betrokken voedselproducten inzichtelijk. Ook worden zo eventuele trends gevolgd. Dit artikel is een samenvatting van het jaarrapport Registratie voedselgerelateerde uitbraken in Nederland, 2017. (2) Het jaarrapport geeft een overzicht van de in Osiris gemelde voedselgerelateerde uitbraken door de Neder­landse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit) en door de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst’en. Osiris is een webgebaseerd registratiesysteem dat wordt beheerd door het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb Centre for Infectious Disease Control) van het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Verder geven wij in dit artikel een overzicht van de meldingen door de GGD van patiënten met mogelijk aan voedsel  gerelateerde bacillaire dysenterie (shigellose), botulisme, brucellose, buiktyfus, cholera, hepatitis A en paratyfus A, B en C.

ib november 2018

Auteurs: I.H.M. Friesema, I.A. Slegers-Fitz-James, B. Wit, E. Franz

Infectieziekten Bulletin, jaargang 29, nummer 9, november 2018

Registratie in Osiris  

De NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit en GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst’en onderzoeken de oorzaken van vermoedelijke voedselgerelateerde infecties en - vergiftigingen (de besmettingsbron en de ziekteverwekker), elk vanuit hun eigen werkveld. De NVWA onderzoekt het besmette voedsel en de locatie waar het wordt verkocht en bereid. De GGD ondervraagt de personen die hebben blootgestaan aan besmet voedsel en voert eventueel fecesonderzoek uit. Deze gegevens vullen elkaar aan en bij een aantal uitbraken werken NVWA en GGD actief samen tijdens het onderzoek. In geval van een bovenregionale uitbraak is ook het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb Centre for Infectious Disease Control) van het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu betrokken.  

Door de NVWA

De wijze waarop meldingen bij de NVWA worden behandeld, is al uitgebreid beschreven. (2, 3) In het kort: personen met ziekteverschijnselen die vermoeden dat deze veroorzaakt zijn door voedsel, kunnen telefonisch contact opnemen met het Klantcontactcentrum van de NVWA of het meldingenformulier via de website van de NVWA invullen (https://www.nvwa.nl/over-de-nvwa/inhoud/contact/klacht-indienen-bij-de-nvwa). Een binnengekomen melding wordt geregistreerd in een meldingssysteem en voorzien van een meldingsnummer. Bij meldingen waarbij er voldoende aanknopingspunten zijn om er directe opvolging aan te geven, voert een inspecteur een hygiëne-inspectie uit en neemt waar mogelijk voedsel- en/of omgevingsmonsters af voor laboratoriumonderzoek. De bevindingen van de inspecteur, de resultaten van het laboratoriumonderzoek en de eindconclusie worden terug gerapporteerd aan het Klantcontactcentrum die de melder over de uitkomsten informeert.

Het criterium voor registratie door de NVWA in Osiris is sinds 2015: alle niet-anonieme meldingen van voedselgerelateerde uitbraken met 2 of meer patiënten, ongeacht of er monsters genomen zijn of niet. Meldingen van 1 enkele patiënt en anonieme meldingen worden door de NVWA niet meer doorgegeven aan het CIb voor de jaarrapportage. Wel worden als daar aanleiding voor is inspecties uitgevoerd waarbij expliciet aandacht wordt gegeven aan de inhoud van de meldingen.

Door de GGD

Artsen en laboratoria melden aan de GGD in het kader van de meldingsplicht. De GGD  onderzoekt de binnengekomen meldingen en registreert ze  geanonimiseerd  in Osiris. De registratiecriteria zijn: 2 of meer patiënten met dezelfde ziekteverschijnselen of bij wie dezelfde ziekteverwekker is aangetoond,  en een onderlinge epidemiologische of microbi­ologische relatie wijzend op voedsel als besmettingsbron. De onderlinge relatie kan blijken uit een vergelijkbaar klinisch beeld, opvallende overeenkomst in tijdstip van ziekte, dezelfde ziekteverwekker of hetzelfde subtype. Ook individuele patiënten met specifieke infectie­ziekten moeten gemeld worden. Voor deze ziekten geldt een meldingsplicht vanwege de ernst van de ziekte of het risico voor besmetting van mens op mens. In dit artikel worden resultaten getoond van de volgende meldingsplichtige ziekten: bacillaire dysenterie (shigellose), botulisme, brucellose, buiktyfus, cholera, hepatitis A en paratyfus A, B en C.

Voedselgerelateerde uitbraken

Aantal meldingen

De NVWA registreerde 660 meldingen van voedselgerelateerde uitbraken in Osiris met 2957 patiënten. Door de GGD’en werden 28 meldingen gedaan van voedsel­gerelateerde uitbraken  met 641 patiënten. In totaal werden in 2017 666 uitbraken gemeld met 2995 patiënten; hiervan werden 22 uitbraken door beide instanties gemeld.

Het aantal uitbraken en aantal patiënten is daarmee voor het tweede jaar op rij gestegen (2016: 594 uitbraken, 2731 patiënten; 2015: 406 uitbraken, 1850 patiënten). In de jaren daarvoor waren er meerdere fluctuaties, die deels veroorzaakt werden door wijzigingen in de meldingscriteria van de NVWA. In de periode 2015 tot en met 2017 waren er geen wijzigingen in de criteria. Er waren ook geen grote verschillen in grootte van de uitbraken in deze 3 jaren; dit is ook te zien aan het gemiddelde aantal zieken per uitbraak:  4,6 patiënten in 2015 en 2016 en 4,5 patiënten in 2017. 85% van de uitbraken bestonden uit 2 tot en met 4 patiënten en bij 11% van de uitbraken waren 5 tot en met 9 patiënten betrokken. De 9 grootste uitbraken hadden 45 tot en met 162 patiënten.

In vergelijking met de GGD, vormden de grotere uitbraken bij de NVWA met 10 of meer patiënten, maar een klein percentage van al hun meldingen (50%, n=14 versus 4%, n=29).  Twaalf grote uitbraken  werden door NVWA én GGD geregistreerd in Osiris.

Zowel bij uitbraken die door NVWA én GGD werden gemeld als bij uitbraken die door 1 van de 2 werden gemeld, was er contact en afstemming tussen beide partijen.  In 2017 was dit het geval bij  40(6%) van de 666 uitbraken. Hoe groter de uitbraak hoe meer contact : bij uitbraken met minder dan 10 patiënten was dit 4% (23/635), bij uitbraken met 10 tot 19 patiënten (6/17) was dit 35%  en bij uitbraken met 20 of meer patiënten 79% (11/14). Ook was er vaker contact bij uitbraken waarbij een ziekteverwekker was gevonden (64%) dan daar waar dat niet het geval was (2%).

Ziekteverwekkers

Bij 45 uitbraken (7%) werd melding gemaakt van een ziekteverwekker (Tabel 1).  Bij 29 uitbraken (4%) werd een ziekteverwekker bij 1 of meer patiënten aangetroffen. Hiervan werden 22 gemeld via GGD (22/28 = 79%) en 7 door de NVWA.

Bij de patiënten werd voornamelijk Salmonella (in 15 uitbraken) aangetoond, gevolgd door norovirus (in 6 uitbraken) en Campylobacter (in 5 uitbraken).Verder werd bij 3 uitbraken respectievelijk  Shigella flexneri, hepatitis A-virus en lintworm aangetoond. Bij 20 uitbraken (3%) gemeld door de NVWA werd een ziekteverwekker aangetoond  in voedsel- of omgevingsmonsters (20/660 = 3%; meldingen met monstername: 20/200 = 10%). In 15 uitbraken werd norovirus aangetroffen: 14 keer in omgevingsmonsters en eenmaal in oesters. Verder werd 2 keer histamine aangetroffen, een eiwit dat in grote(re) hoeveelheden klachten kan veroorzaken,  1 keer Bacillus cereus en 1 keer Stafylococcus aureustoxine + Bacillus cereus.

Tabel 1. Uitbraken van voedselgerelateerde infecties en  - vergiftigingen en de betrokken patiënten, naar gedetecteerde ziekteverwekker in voedsel en/of patiënten, 2017

Ziekte­verwekker

Totaal

Ziekteverwekker aangetoond in

voedsel*

humaan

uitbraken(%)

zieken(%)

uitbraken(%)

uitbraken(%)

Salmonella spp species

15 (2,3)

143 (4,8)

1 (0,2)

15 (2,3)

Campylobacter spp

5 (0,8)

12 (0,4)

0

5 (0,8)

Shigella flexneri

1 (0,2)

162 (5,4)

0

1 (0,2)

Bacillus cereus

1 (0,2)

90 (3,1)

1 (0,2)

0

Staphylococcus aureus toxine & Bacillus cereus

1 (0,2)

47 (1,6)

1 (0,2)

0

Hepatitis A-virus

1 (0,2)

15 (0,5)

0

1 (0,2)

Norovirus

18 (2,7)

352 (11,8)

15 (2,3)

6 (0,9)

Lintworm

1 (0,2)

2 (0,1)

0

1 (0,2)

Histamine-intoxicatie

2 (0,3)

9 (0,3)

2 (0,3)

0

Totaal bekend

45 (6,8)

832 (27,8)

20 (3,0)

29 (4,4)

Onbekend

621 (93,2)

2163 (72,2)

646 (97,0)

637 (95,6)

Totaal

666

2995

666

666

 

Norovirus

In de periode 2009-2011 varieerde het aantal gerapporteerde uitbraken van norovirusinfecties tussen 3 en 6 per jaar. Hierbij moet opgemerkt worden dat ziekenhuizen buiten de registratie vallen omdat daar voedsel over het algemeen geen rol speelt bij uitbraken van norovirusinfecties; de transmissie verloopt met name van mens op mens. Sinds 2012 is er extra aandacht voor de invoer in Osiris van uitbraken waarbij norovirus aangetroffen is via positieve omgevingsmonsters, nadat geconstateerd was dat er sprake was van onderrapportage van deze uitslagen. (4) Sindsdien blijkt dat norovirus de belangrijkste veroorzaker bij de geregistreerde voedselgerelateerde uitbraken is. Positieve omgevingsmonsters zijn een indicatie dat voedsel tijdens de bereiding besmet is geraakt met norovirus. In de periode 2013-2017 werd 10 keer norovirus in schaal- en schelpdieren aangetroffen, voornamelijk in oesters, maar ook in mosselen en andere schelpdieren zoals kokkels. (2)  In 2016 werden 4 uitbraken gelinkt aan norovirus in oesters (5), in 2017 1 uitbraak. De besmettingen hebben dan vrijwel altijd tijdens de primaire productiefase plaatsgevonden, waarin de schaal- en schelpdieren nog groeien in water waarin het virus, bijvoorbeeld doorhet lozen van rioolwater, terecht is gekomen.

Campylobacter en Salmonella

Over het algemeen werden tussen 2009 en 2016  evenveel uitbraken door Salmonella als door Campylobacter gemeld. Wel veroorzaakte Salmonella gemiddeld meer patiënten per uitbraak dan Campylobacter, met uitzondering van het jaar 2013 waarin slechts 3 salmonella-uitbraken met in totaal 7 patiënten werden gemeld. In 2017 werden meer uitbraken (15 versus 5) en meer zieken (143 versus 12)veroorzaakt door Salmonella gemeld, dan door Campylobacter.

In de laboratoriumsurveillance van het RIVM naar salmonellose is een stabilisatie te zien na een lange periode van geleidelijke afname met enkele piekjaren door grote(re) uitbraken. (6) Echter, het aantal diffuse en regionale salmonellose-uitbraken dat gedetecteerd is in de surveillance is wel gestegen van 17 in 2016 naar 23 in 2017. Het aantal isolaten binnen uitbraken is gedaald: in 2016 behoorde een kwart van de ingezonden isolaten tot een uitbraak, in 2017 was dat een vijfde van de isolaten.

Tot en met 2011 was er een toename van het aantal patiënten met campylobacteriose te zien in de laboratoriumsurveillance van het RIVM. Sindsdien is er sprake van een afname die ook doorzette in 2017. (6) Het aantal geregistreerde Campylobacter-uitbraken en de daarbij gemelde patiënten is laag in 2017 (5 uitbraken met 12 patiënten) en vergelijkbaar met 2014 (5 uitbraken met 11 patiënten). In de overige jaren sinds 2009 werden er jaarlijks 9 tot 18 uitbraken door Campylobacter  geregistreerd met een oplopend gemiddeld aantal patiënten van 2,8 in 2009 naar 7,2 in 2016.

Inspecties en monstername

Bij  76% van de bij de NVWA binnengekomen meldingen werd vervolgonderzoek ingezet. In 40% van deze gevallen werden ook monsters genomen. In 10% van de monsternames werden ziekteverwekkers gevonden.  Bij 216 van de 501 meldingen (43%) waarbij vervolgonderzoek werd uitgevoerd, bleek het betrokken bedrijf niet te voldoen aan de wettelijk vastgelegde hygiëneregels en - richtlijnen. Dit leidde tot de volgende maatregelen: aan 23% van de bedrijven werd een Schriftelijke Waarschuwing (SW) gegeven, aan 14% een Rapport van Bevindingen (RvB; boete) en aan 6% beide. Het percentage meldingen met een opgelegde maatregel (43%) was vergelijkbaar met 2015 (42%) en 2016 (41%). Wel lijken er meer RvB en juist minder SW te zijn opgemaakt in 2017 dan in 2015 en 2016.

Meldingsplichtige ziekten veroorzaakt door specifieke micro-organismen

Bacillaire dysenterie (shigellose), botulisme, brucellose, buiktyfus, cholera  en hepatitis A en paratyfus A, B en C kunnen door voedsel veroorzaakt worden en zijn meldingsplichtig. Van deze ziekten kwam  shigellose het meest voor (Tabel 2). De meeste shigella-infecties worden veroorzaakt door S. sonnei (58%) en S. flexneri (34%). Het aantal meldingen van hepatitis A is na jaren van daling sterk gestegen in 2017. De stijging is toe te schrijven aan een uitbraak met 3 verschillende hepatitis A-virusstammen onder mannen die seks hebben met mannen (MSM mannen die seks hebben met mannen), waarbij de uitbraak zich ook verspreidde buiten deze risicogroep. (7) Paratyfus B (n=32)  lijkt voor het derde jaar op rij licht te stijgen. Er werden in 2017 geen meldingen van botulisme en cholera gedaan.

Tabel 2. Aantal aangiftes van patiënten  besmet met meldingsplichtige micro-organismen, mogelijk aan voedsel gerelateerd, 2008-2017

 

2017

2016

2015

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

Shigellose

428

445

479

360

432

498

435

454

385

433

Botulisme

0

2

0

0

0

2

0

0

0

7

Brucellose

2

4

9

2

5

2

1

6

3

7

Buiktyfus

20

18

17

20

25

18

18

26

25

28

Cholera

0

1

1

3

0

3

3

0

4

5

Hepatitis A

374

81

80

105

110

121

125

262

176

189

Paratyfus A

11

11

6

9

22

24

13

20

16

10

Paratyfus B

32

29

23

8

14

18

27

15

16

26

Paratyfus C

3

0

4

0

2

3

1

0

3

1

 

Veel van de infecties veroorzaakt door deze meldingsplich­tige micro-organismen werden in het buitenland opgelopen (Tabel 3). Van de reisgerelateerde shigellose (63%) werd 43% opgelopen in 1 van de volgende landen: Indonesië (10%), Marokko (9%), India (7%), Kaapverdië en Egypte (elk 5%) en Cuba en  Tanzania (elk 4%). Hepatitis A werd in 2017 minder vaak in het buitenland opgelopen dan in voorgaande jaren, dit komt voor een groot deel door de uitbraak onder MSM die de infectie voornamelijk in Nederland opliepen. Marokko werd het vaakst genoemd (22/103; 21%), gevolgd door Spanje (21/103; 20%; voornamelijk gerelateerd aan de uitbraak onder MSM). Van de reisgerelateerde infecties werd 90% (paratyfus A; 9/10), 88% (paratyfus B; 23/26) en 74% (buiktyfus; 13/18) in Azië opgelopen.  Patiënten met buiktyfus  noemden  India (n=6) het vaakst als land van besmetting, en patiënten met paratyfus B noemden vooral Indonesië als land van besmetting (n=13). Paratyfus C werd opgelopen in de Dominicaanse Republiek, Marokko en Zuid-Afrika.

Meestal was de bron van de infectie niet duidelijk. Vooral als de patiënt in het buitenland is geweest, is het lastig nagaan of de infectie voedsel- of watergerelateerd was. Niettemin was een deel van de infecties met een zekere waarschijnlijkheid  toe te schrijven aan aan voedsel- of waterconsumptie (Tabel 3). In 2017 was dit het hoogste voor paratyfus C (67%), paratyfus B (56%) en paratyfus A (55%). Hepatitis A werd vooral verspreid van mens op mens, slechts 11% werd veroorzaakt door water/voedselconsumptie.   In 2017 was 47% van de hepatitis A-patiënten MSM en binnen de hepatitis A-uitbraak was dit zelfs 65%. In de periode 2005-2015 was er een toename van shigellose onder MSM . (8) In 2017 was 17% van de patiënten met shigellose MSM.

Tabel 3. Percentage van de meldingsplichtige aangiftes (GGD) van infectieziekten opgelopen in het buitenland en veroorzaakt door voedsel of water, indien bekend, 2014-2017

 

% opgelopen in buitenland

% opgelopen door voedsel of water

 

2017

2016

2015

2014

2017

2016

2015

2014

Shigellose

63

59

61

56

36

29

30

26

Botulisme

-

0

-

-

-

50

-

-

Brucellose

100

50

100

100

50

25

44

50

Buiktyfus

90

89

88

85

50

17

24

30

Cholera

-

100

100

100

-

100

-

67

Hepatitis A

28

58

59

53

11

28

36

32

Paratyfus A

91

82

83

100

55

64

67

78

Paratyfus B

81

86

78

63

56

41

52

38

Paratyfus C

100

-

75

-

67

-

50

-

Discussie en conclusie

Dit artikel geeft een overzicht van het aantal door de NVWA en GGD’en in Osiris gemelde voedsel- gerelateerde uitbraken en patiënten die  ziek werden door meldingsplichtige micro-organismen die deels aan voedsel gerelateerd kunnen zijn. De toename van het aantal gemelde uitbraken en patiënten is volledig toe te schrijven aan de stijging van de meldingen door de NVWA. Dit kan veroorzaakt zijn door een hoger aantal voedselgerelateerde uitbraken in Nederland en/of omdat er meer uitbraken gemeld werden bij de NVWA.

  • De belangrijkste verwekker van voedselgerelateerde uitbraken was wederom norovirus, zowel in het aantal uitbraken als in het aantal patiënten.
  • Van de meldingsplichtige micro-organismen besproken in dit artikel, leidden Shigella en het hepatitis A-virus tot het grootste aantal patiënten.
  • Het aantal patiënten met shigellose­ per jaar is relatief stabiel, maar binnen deze groep stijgt het aantal MSM. (8)
  • Het aantal meldingen van hepatitis A-infecties is in 2017, na jaren van daling, sterk gestegen als gevolg van de uitbraak onder MSM. (7, 9)
  • Er bestaan meer ziekteverwekkers die via voedsel overgedragen kunnen worden met bijbehorende ziektespecifieke registraties. Als deze ziekteverwekkers daarnaast ook een zoönotische oorsprong kunnen hebben, zoals CampylobacterSalmonella, STEC Shigatoxineproducerende E. coli-stammen en Listeria, dan wordt het vóórkomen jaarlijks beschreven in het rapport Staat van Zoönosen. (6)
  • Listeriose en STEC-infecties worden daarnaast ook in aparte artikelen besproken. (10, 11)

Het jaarlijkse rapport  Disease burden of food-related pathogens in the Netherlands geeft een schatting van het aantal voedselgerelateerde infecties en - vergiftigingen(1) In 2017 waren er naar schatting 629.000  infecties en vergiftigingen. Dit komt neer op ongeveer 163 miljoen euro aan kosten (o.a. direct medische kosten, kosten voor de patiënt en/of zijn familie, ziekteverzuim).

Rond 95% van de infecties verloopt asymptomatisch of mild. Vanuit de gedachte dat asymptomatische en milde infecties nauwelijks effect hebben op de volksgezondheid, lijkt registratie minder van belang. Toch kunnen deze infecties wel een aanwijzing zijn dat er levensmiddelen op de markt zijn gebracht die mogelijk een risico voor de volksgezondheid vormen. Zicht op deze infecties, inclusief de vraag of voedsel consumptie leidde tot ziekte, draagt bij aan een betere risicoschatting voor het doen van onderzoek en meer toezicht op voedselveiligheid. (12, 13) De moeilijkheid is echter dat niet iedere patiënt  met een symptomatische dan wel asymptomatische infectie  naar de huisarts gaat of contact opneemt met de NVWA. Daarnaast variëert de transmissie per ziekteverwekker:  naast via voedsel lopen de routes van mens op mens, van dier op mens en via het milieu. (14)

De huidige meldingen zijn echter wel geschikt voor het geven van inzicht in de circulerende aan voedsel gerelateerde bacteriële en virale infecties en voor het volgen van veranderingen en trends in de tijd, wat behulpzaam kan zijn bij de prioritering van het toezicht van de NVWA.

Auteurs

I.H.M. Friesema1, I.A. Slegers-Fitz-James2, B. Wit2, E. Franz1

  1. Centrum Infectieziektebestrijding RIVM, Bilthoven
  2. Expertisecentrum Voedselvergiftiging, Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA), Utrecht

Correspondentie

Ingrid Friesema

  1. Mangen M.J., Friesema I.H.M., Pijnacker R., Mughini Gras L., Van Pelt W. Disease burden of food-related pathogens in the Netherlands, 2017. Bilthoven: RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2018.
  2. Friesema I.H.M., Slegers-Fitz-James I.A., Wit B., Franz E. Registratie voedselgerelateerde uitbraken in Nederland, 2017. Bilthoven: RIVM, 2018.
  3. Aalten M., De Jong A., Stenvers O., et al. Staat van zoönosen 2010. Bilthoven / Den Haag: RIVM / nVWA, 2011.
  4. Friesema I.H.M., Boxman I.L.A., De Jong A.E.I., Van Pelt W. Registratie voedselinfecties en -vergiftigingen bij de NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit en het CIb Centre for Infectious Disease Control, 2012. Bilthoven: RIVM, 2013.
  5. Friesema I.H.M., Tijsma A.S.L., Slegers-Fitz-James I., Van Pelt W. Registratie voedselgerelateerde uitbraken in Nederland, 2016. Bilthoven: RIVM, 2017.
  6. Uiterwijk M., De Rosa M., Friesema I., et al. Staat van Zoönosen 2017. Bilthoven: RIVM, 2018.
  7.  Friesema I.H., Sonder G.J., Petrignani M.W., et al. Spillover of a hepatitis A outbreak among men who have sex with men (MSM mannen die seks hebben met mannen) to the general population, the Netherlands, 2017. Euro Surveill 2018; 23: pii=1800265.
  8. Pijnacker R., Friesema I.H.M., Franz E., Van Pelt W. Trends van shigellosemeldingen in Nederland, 1988-2015. Infectieziekte Bulletin 2017; 28: 121-8.
  9. Friesema I.H.M., Sonder G.J.B., Petrignani M.W.F., et al. Het effect van de wereldwijde uitbraak van hepatitis A onder MSM op de hepatitis A-epidemiologie in Nederland. Infectieziekte Bulletin 2018; 29.
  10. Friesema I.H.M., Kuiling S., van der Voort M., in 't Veld P.H., Heck M.E.O.C., Franz E. Surveillance van STEC Shigatoxineproducerende E. coli-stammen in Nederland in 2017. Infectieziekte Bulletin 2018; 29.
  11. Friesema I.H.M., Kuiling S., Heck M.E.O.C., et al. Surveillance van Listeria monocytogenes in Nederland, 2017. Infectieziekte Bulletin 2018; 29.
  12. Batz M.B., Doyle M.P., Morris G., Jr., et al. Attributing illness to food. Emerg Infect Dis 2005; 11: 993-9.
  13. Painter J.A., Hoekstra R.M., Ayers T., et al. Attribution of Foodborne Illnesses, Hospitalizations, and Deaths to Food Commodities by using Outbreak Data, United States, 1998-2008. Emerg Infect Dis 2013; 19: 407-15.
  14. Havelaar A.H., Galindo A.V., Kurowicka D., Cooke R.M. Attribution of foodborne pathogens using structured expert elicitation. Foodborne Pathog Dis 2008; 5: 649-59.