Artsen en verpleegkundigen infectieziektebestrijding houden zich dagelijks bezig met reizigers die mogelijk zijn blootgesteld aan rabiës. Het is een redelijke verwachting dat de vraag naar rabiës- postexpositieprofylaxe (PEP) zal toenemen in de toekomst, aangezien steeds meer mensen naar verre gebieden reizen waar rabiës endemisch is en er meer awareness bestaat over de risico’s. (1,2,3) PEP bestaat uit vaccinaties en menselijke antirabiësimmunoglobulines (MARIG Menselijk Anti Rabiës Immunoglobuline). Met name deze laatste zijn duur en schaars. (4) Bovendien kampten de leveranciers van vaccins die in Nederland geregistreerd zijn (Rabipur® en Rabies Merieux®) deze zomer nog met tekorten. De indicatiestelling en toediening van rabiës PEP vormt dus een steeds grotere belasting voor het zorgsysteem. Dit artikel beschrijft onderzoek naar andere preventiestrategieën die kosteneffectiever zijn.

ib november 2018

Auteurs: L. van Dee, M. Dimmendaal, S. Bantjes, M. Haverkate, R. van Kessel

Infectieziekten Bulletin, jaargang 29, nummer 9, november 2018

Een mogelijke effectieve preventiestrategie is het voorkómen en verminderen van incidenten met dieren in het buitenland. Hiervoor is informatie over de risicofactoren voor blootstelling onontbeerlijk. Tot op heden zijn slechts enkele studies gedaan naar determinanten voor mogelijke blootstelling van reizigers aan rabiës. (5,6) In het kader van het ZonMw Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie project: Predictors of rabiës exposure in travelers (website), waarin o.a. GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst regio Utrecht en het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb Centre for Infectious Disease Control) van het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu samenwerken is er binnen GGD regio Utrecht een vooronderzoek uitgevoerd. Het doel van dit kleinschalige dossieronderzoek was het in kaart brengen van de populatie reizigers die in 2016 de GGD regio Utrecht consulteerden na een mogelijk risicocontact met een rabide dier in het buitenland. Daarnaast is onderzocht wat voorspellers zijn voor overleg met de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding) van het CIb.

Methode

Voor dit retrospectieve dossieronderzoek, uitgevoerd door een student Geneeskunde (Universiteit Utrecht) in augustus 2017, zijn alle 114 casussen in HPZone waarbij sprake was van mogelijke blootstelling aan het rabiësvirus in het jaar 2016 geselecteerd. Inclusiecriteria voor dit onderzoek waren: 1. De mogelijke blootstelling heeft plaatsgevonden in een R1 land (enzoötische gebieden) (Figuur 1) en 2. verwonding betreft een type II of III blootstelling (Tabel 1). Uiteindelijk zijn 96 casussen geïncludeerd voor analyse op basis van bovenstaande criteria. Verschillende eigenschappen van elke casus zijn verzameld (zie Tabel 2). Vervolgens zijn met behulp van multivariabele logistische regressie (SPSS Statisch computerprogramma version 25) onafhankelijke voorspellers geïdentificeerd voor de uitkomstmaat ‘overleg met LCI’ (ja/nee).

Tabel 1. Typen blootstelling

Type I

Aanraken, voeren, likken op intacte huid.

Type II

Knabbelen aan de intacte huid met als gevolg kleine krassen of ontvellingen zonder bloeden.

Type III

Een of meer transdermale beten of krassen, lik op beschadigde huid, verontreiniging slijmvliesmembraan met speeksel.

Tabel 2. Kenmerken van reizigers die mogelijk zijn blootgesteld aan rabiës, N=96

 

Overleg met LCI

Ja

(n=33)

Nee

(n=63)

Geslacht: n (%)

Man

Vrouw

 

13 (39)

20 (61)

 

31 (49)

32 (51)

Leeftijd: n

Mediaan (range)

 

25 (5-78)

 

28 (4-65)

Werelddeel: n (%)

Zuidoost-Azië

Afrika

Zuid-Amerika

Overig

 

9 (27)

5 (15)

8 (24)

11 (33)

 

44 (70)

5 (8)

4 (6)

10 (16)

Dier: n (%)

Hond

Aap

Kat

Overig

Onbekend

 

17 (52)

4 (12)

8 (24)

4 (12)

0 (0)

 

29 (46)

22 (35)

9 (14)

2 (3)

1 (2)

Blootstelling: n (%)

Type II

Type III

 

1 (3)

32 (97)

 

36 (57)

27 (43)

Plaats wond: n (%)

Bovenste ledematen

Onderste ledematen

Hoofd

borstkas/rug

Onbekend

 

16 (48)

11 (33)

1 (3)

2 (6)

3 (9)

 

24 (38)

27 (43)

2 (3)

2 (3)

8 (13)

Resultaten

Het totaal aantal geïncludeerde rabiëscases (n=96) liet een kleine meerderheid van vrouwen zien (54%). De mediane leeftijd bedroeg 26 jaar, met een range van 4 tot 74 jaar. In totaal bezochten zij 27 verschillende R1 landen (figuur 1). De top 3 landen - Thailand (27%), Indonesië (20%) en Marokko (5%) - vormden samen meer dan de helft van alle casuïstiek. Honden veroorzaakten het vaakst een verwonding (49%), gevolgd door apen (27%) en katten (18%). Een klein aantal diersoorten, waaronder vleermuizen, eekhoorns, varkens en wasberen vormden de restgroep. De meest voorkomende locaties voor beten en krabben waren de hand (24%) en de kuit (14%). Het merendeel van de blootstellingen was beoordeeld als type III (62%). In 49% van de gevallen ontbrak er specifieke informatie over de aanleiding tot het bijt- of krabincident in het registratiesysteem van de GGD (HPZone). Voorbeelden van incidenten die wel beschreven werden zijn: het aaien van een (slapend) dier, foto’s maken, het bezoeken van een Monkey Forest, dieren voeren, dieren wegduwen (van kinderen), spelen met dieren (met name puppy’s en kittens). 8 reizigers (8%) hadden zich voor de reis laten vaccineren tegen rabiës.

Wereldkaart met R1-landen waar mogelijke blootstelling plaatsvond in 2016 bij bezoekers van GGD regio Utrecht. Een R1-land is een land met een hoog risico op transmissie volgens de classificatie van het Landelijk Coöordinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR).

Figuur 1. Wereldkaart met R1-landen waar mogelijke blootstelling plaatsvond in 2016 bij bezoekers van GGD regio Utrecht. Een R1-land is een land met een hoog risico op transmissie volgens de classificatie van het Landelijk Coöordinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering).

In totaal zijn 33 cases (34%) overlegd met de LCI, met als hoofdreden het bespreken van de indicatie voor immunoglobulinen. 17 hiervan hadden een indicatie en ontvingen de immunoglobulinen in Nederland. De overige 16 hadden geen indicatie voor immunoglobulinen. Het is aannemelijk dat in deze cases in ieder geval twijfel was over de indicatie voor  immunoglobulinen. Daarnaast ontvingen in totaal 16 personen immunoglobulinen in het buitenland, waarvan 11 in Zuidoost-Azië. In 3 gevallen (3%) was repatriëring naar Nederland noodzakelijk omdat PEP lokaal niet beschikbaar was. Repatriëring betrof in alle 3 gevallen reizigers naar Zuid-Amerika (Nicaragua, Peru en Bolivia).

Met behulp van logistische regressieanalyse zijn onafhankelijke voorspellers geïdentificeerd voor de uitkomstmaat ‘overleg met LCI’ (ja/nee). De eigenschappen werelddeelsoort dier en type blootstelling waren significant geassocieerd met de uitkomstmaat in een univariaat model. Als grens voor inclusie in het multivariabele model is een p waarde van <0.20 gebruikt. In het multivariabele model waren de significante voorspellers voor de uitkomstmaat overleg met de LCI (Tabel 3),  Zuid-Amerika, overig werelddeel,  overig dier en type III-blootstelling.  Hieruit kan worden afgeleid dat de kans op het plaatsvinden van overleg met de LCI door medewerkers van de GGD regio Utrecht toeneemt als een reiziger een type III-verwonding heeft opgelopen (OR 82,7), als het incident plaatsvond in Zuid-Amerika (OR 12,2) óf een land dat niet in Zuidoost-Azië of Afrika ligt (OR 4,9) en als het ging om een dier uit de categorie overig (OR 14,8).

 

Tabel 3. Logistische regressieanalyse ter identificatie van onafhankelijke voorspellers voor de uitkomstmaat ‘overleg met LCI’ (ja/nee)

Variabele

Significantie

Odds ratio

Land

Zuidoost-Azië

Afrika

Zuid-Amerika

Overig

 

Referentie

0,549

0,007

0,039

 

Referentie

1,7

12,2

4,9

Dier

Hond

Aap

Kat

Overig

 

Referentie0,821

0,289

0,045

 

Referentie

1,2

2,4

14,8

Type blootstelling

II

III

 

Referentie

0,001

 

Referentie

82,7

Conclusie/Discussie

Deze retrospectieve dossierstudie geeft een overzicht van de rabiëscasuïstiek in het jaar 2016 van de GGD regio Utrecht. Hieruit bleek dat de meeste krab- en bijtincidenten plaatsvonden in Thailand. Dit is in overeenstemming met de resultaten uit een recente Nederlandse studie die aantoont dat een reis naar Zuidoost-Azië een hogere kans op expositie met zich meebrengt dan een reis naar een andere bestemming. Dit beeld wordt vertekend door het feit dat er in absolute aantallen veel mensen naar Thailand op vakantie gaan. Welke andere factoren hierbij een rol spelen is niet onderzocht. (6) Daarnaast is er een analyse uitgevoerd om voorspellers te identificeren die de kans op overleg met de LCI doen toenemen.

Verder doet het oplopen van een type III-blootstelling de kans op een overlegsituatie met de LCI sterk toenemen. Dit is geheel in overeenkomst met de LCI-richtlijn, waarin wordt geadviseerd om contact te leggen met de LCI bij een indicatie voor MARIG Menselijk Anti Rabiës Immunoglobuline, omdat dit alleen via de LCI verkrijgbaar is. Bij de GGD regio Utrecht wordt één derde van de rabiëscasuïstiek over PEP bij het LCI gemeld. Uit een oriënterend vervolgonderzoek van de LCI onder 20 GGD’en blijkt dat er gemiddeld 56% van de rabiëscases wordt overlegd met de LCI (range 13%-100%). Hoewel hierbij rekening gehouden moet worden met onjuiste of dubbele documentatie, geeft dit een redelijk beeld van de verschillen tussen GGD’en.

Daarnaast is het maken van een reis naar een land in Zuid-Amerika een significante voorspeller voor het plaatsvinden van overleg met de LCI. Ook deden alle gevallen van repatriëring zich in Zuid-Amerika voor. Mogelijk komt dit door de beperkte beschikbaarheid van immunoglobulinen in deze landen. (7) Verder onderzoek zal moeten uitwijzen of deze groep reizigers een specifieke doelgroep voor een interventie vormt.

Een knelpunt in de registratie van rabiëscasuïstiek bij de GGD regio Utrecht was het ontbreken van specifieke informatie over de aanleiding van het bijt- of krabincident in HP-Zone. Om in de toekomst beter en gericht onderzoek te kunnen doen, dienen gegevens over de toedracht van het incident zorgvuldig en volledig te worden gedocumenteerd.

Take home messages

  • De meeste krab- en bijtincidenten van verdachte rabide dieren deden zich voor in Zuidoost-Azië.
  • Het hebben van een type III-verwonding is de meest voorspellende eigenschap van reizigers die leidt tot overleg door de GGD met de LCI (ook indien de GGD zeker is van de indicatie is er altijd een kort overlegmoment).
  • Andere voorspellers zijn reizen richting Zuid-Amerika en incidenten met dieren anders dan een aap, hond of kat.
  • Reizigers richting Zuid-Amerika vormen mogelijk een nieuwe specifieke doelgroep voor interventie.
  • Complete registratie in HP Zone is nodig om vervolgonderzoek naar de toedracht van incidenten mogelijk te maken.

 

Dit artikel is tot stand gekomen in samenwerking met het team Infectieziektebestrijding van de GGD regio Utrecht. Bijzondere dank gaat uit naar de alle verpleegkundigen infectieziektebestrijding voor de uitstekende hulp.

Auteurs

L. van Dee1, M. Dimmendaal2, S. Bantjes3, M. Haverkate3, R. van Kessel2

  1. Selective Utrecht Medical Master (SUMMA), Universitair Medisch Centrum Utrecht
  2. GGD regio Utrecht
  3. Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM

Correspondentie

MDimmendaal@ggdru.nl

  1. Christiansen AH, Rodriguez AB, Nielsen J, Cowan SA. Should travellers to rabies-endemic countries be pre-exposure vaccinated? An assessment of post-exposure prophylaxis and pre-exposure prophylaxis given to Danes travelling to rabies-endemic countries 2000–12. J Travel Med 2016; 23(4): 1-6.
  2. Lankau EW, Cohen NJ, Jentes ES et al. Prevention and Control of Rabies in an Age of Global Travel: A Review of Travel‐and Trade‐Associated Rabies Events–United States 1986–2012. Zoonoses Public Health 2014; 61(5): 305-316.
  3. Freedman DO, Chen LH, & Kozarsky PE. Medical considerations before international travel. N Engl J Med 2016; 2016(375): 247-260.
  4. Bourhy H, Goudal M, Mailles A, Sadkowska-Todys M, Dacheux L, & Zeller H. Is there a need for anti-rabies vaccine and immunoglobulins rationing in Europe? Eurosurveillance 2009; 14(13).
  5. Shaw MT, Visser J, Edwards C. Rabies postexposure consultations in new zealand from 1998 to 2012. Journal of travel medicine 2014; 22(1): 31-38.
  6. Wieten RW, Tawil S, Van Vugt M, Goorhuis A, Grobusch, MP. Risk of rabies exposure among travellers. Neth J Med 2015; 73: 219-26.
  7. Jentes ES, Blanton, JD Creutzfeldt-Jakob, Johnson, KJ et al. The global availability of rabies immune globulin and rabies vaccine in clinics providing direct care to travelers. Journal of travel medicine 2013; 20(3): 148-158.