De Bronopsporings Eenheid Legionellapneumonie (BEL) voert sinds 2002 brononderzoek uit voor de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst’en bij potentiële bronnen van patiënten met een legionellapneumonie. Uit de resultaten van deze bemonsteringen blijkt dat sauna’s (in wellness centra, hierna sauna’s genoemd) en jacuzzi’s (privé en niet-privé, hierna jacuzzi’s genoemd) vaker dan andere potentiële bronnen positief zijn voor Legionella, en dat er geregeld een genotypische match kan worden gemaakt tussen patiëntisolaten en omgevingsstammen uit sauna- of jacuzzimonsters. Deze bevindingen waren de aanleiding om de criteria voor bemonstering aan te passen waardoor sauna’s en jacuzzi’s die door een patiënt als potentiele bron worden genoemd, vaker bemonsterd zullen worden.

ib november 2018

Auteurs: S. Euse, P. Brandsema, H. Ruijs

Infectieziekten Bulletin, jaargang 29, nummer 9, november 2018

Hoe werkt de BEL?

Sinds 2002 bestaat er in Nederland een systematische registratie van potentiële besmettingsbronnen van patiënten met legionellapneumonie. De registratie wordt bijgehouden door de BEL vanuit het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland in Haarlem (SLH), het nationale referentielaboratorium voor Legionella. (1) De BEL voert sinds 2006 verschillende taken uit voor het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu/Centrum Infectieziektebestrijding (CIb Centre for Infectious Disease Control) op het gebied van de legionellabestrijding in Nederland, en werkt samen met de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst’en  om besmettingsbronnen van legionella-pneumonie te identificeren en te elimineren met als doel om nieuwe ziektegevallen te voorkomen.  De BEL bestaat uit een arts infectieziektebestrijding?, een klinisch epidemioloog, een medisch secretaresse en bemonsteraars. De BEL heeft de beschikking over een laboratorium waar omgevingsmonsters kunnen worden geanalyseerd op de aanwezigheid van Legionella. Klinische isolaten worden door de microbiologische laboratoria in Nederland ingestuurd naar het SLH en getypeerd bij het moleculaire laboratorium. Om genotypische matches tussen patiënt en bron te kunnen vaststellen, worden de klinische isolaten genotypisch vergeleken met omgevingsstammen (gevonden bij bemonsteringen van potentiele bronnen).

Het RIVM/CIb wordt wekelijks geïnformeerd over de resultaten van de bronopsporing, de klinisch epidemioloog overlegt wekelijks met contactpersonen van de RIVM/CIb-afdelingen Epidemiologie en Surveillance (EPI Centrum Epidemiologie en Surveillance van infectieziekten) en de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding), en iedere 6 weken wordt er een uitgebreide rapportage van de bevindingen van BEL besproken bij het LCI-casuïstiekoverleg.

De bronopsporing na een nieuwe melding van een patiënt met legionellapneumonie aan de GGD, bestaat uit 2 delen. Allereerst wordt de ’Vragenlijst Legionella-pneumonie’ door de GGD afgenomen bij de patiënt. De mogelijke besmettingsbronnen waaraan de patiënt tijdens de incubatietijd werd blootgesteld, worden door de GGD gemeld in Osiris, waarna deze door de BEL in een aparte bronnendatabase worden geregistreerd, ten behoeve van het opsporen van clusters. Vervolgens zal de BEL in opdracht van de GGD, potentiële besmettingsbronnen gaan bemonsteren als de melding aan 1 van de volgende voorwaarden voldoet:

  • er is sprake van een locatiecluster van 2 of meer patiënten binnen 2 jaar gerelateerd aan dezelfde potentiele bron.
  • er is sprake van een geografisch cluster van 3 of meer patiënten binnen een half jaar, woonachtig binnen een straal van 1 km kilometer van elkaar.
  • er is een solitaire patiënt in een zorginstelling.
  • er is een solitaire patiënt met een positieve sputumkweek, waarbij het woonhuis niet de enige potentiële besmettingsbron is

Aan de hand van de verkregen informatie uit de melding wordt door de GGD – eventueel in samenspraak met de BEL - een inventarisatie gemaakt van de potentiële bronnen van de infectie. Wanneer de casus binnen de BEL-bemonsteringscriteria valt, kan de GGD de bemonstering en het microbiologisch onderzoek van de bronnen in Nederland laten uitvoeren door de BEL. De (water)monsters, worden in het SLH verder gekweekt op Legionella. Waar mogelijk worden bovendien de legionella-isolaten van de patiënt en de bij bemonstering verkregen stammen genotypisch met elkaar vergeleken om een mogelijke match te ontdekken.

BEL-resultaten 2002-2012

De resultaten van de uitgevoerde bemonsteringen variëren per jaar, maar analyse van de BEL-resultaten in de periode augustus 2002- juli 2012 liet zien dat in ongeveer 25% van de bemonsteringen Legionella zat. (1)  Deze percentages verschilden echter aanzienlijk tussen de verschillende bronnen. De bronnen die het vaakst (85%) positief waren voor Legionella waren sauna’s. (2) Verder werden in de periode 2002-2017, na bemonstering van sauna’s en jacuzzi’s, 9 genotypische matches gemaakt tussen patiëntisolaten en legionellastammen.  Ter vergelijking: het totale aantal matches in deze periode was 50.

Sauna's en jacuzzi's

In de periode 2011-2016 werden door de BEL  verschillende sauna’s en jacuzzi’s bemonsterd en onderzocht op de aanwezigheid van Legionella. In tabel 1 staan de resultaten weergegeven. De positieve bemonsteringsresultaten zijn onderverdeeld in bemonsteringen waarbij Legionella pneumophila werd aangetroffen in 1 of meer monsters, en bemonsteringen waarbij Legionella non-pneumophila werd aangetroffen. L. pneumophila is het type Legionella dat het vaakst werd gevonden bij patiënten met legionellapneumonie patiënten (>90%) en was meer pathogeen dan Legionella non-pneumophila. De betekenis van het aantonen van Legionella non-pneumophila in watermonsters is minder eenduidig. Legionella non-pneumophila wordt frequenter in watermonsters gevonden, maar leidt zelden tot ziekte. De aanwezigheid van Legionella non-pneumophila in het watersysteem is echter wel een signaal voor de beheerder dat er een verhoogd risico is op de groei van Legionella pneumophila in het systeem.

Tabel 1. Bemonsteringsresultaten 2011-2016 voor sauna’s en jacuzzi’s uitgevoerd door de BEL

 

Sauna’s, n(%)

Jacuzzi’s, n(%)

Jaar

L. pneumophila

Lnon-pneumophila

Nega-tief

Totaal

L. pneumophila

Lnon-pneumophila

Nega-tief

Totaal

2011

-

1

1

2

-

-

3

3

2012

-

-

-

-

1

-

1

2

2013

-

-

-

-

2

-

1

3

2014

2

-

-

2

-

-

-

-

2015

-

-

-

-

1

-

-

1

2016

1

1

-

2

1

-

1

2

Tot

3 (50)

2 (33)

1 (17)

6 (100)

5 (45)

-

6 (55)

11 (100)

Gegevens zijn weergegeven als aantal (%)

Extra criterium voor bemonstering

Deze resultaten komen grotendeels overeen met de eerder gerapporteerde cijfers (1): meer dan 80% van de sauna’s, en bijna de helft van jacuzzi’s die waren bemonsterd, waren positief voor Legionella (met de aantekening dat de periodes enigszins overlappen). Dit percentage is aanzienlijk hoger dan bij de andere bronnen. Op basis van deze gegevens is eind 2017 een vijfde criterium toegevoegd aan de bemonsteringscriteria:

  • er is een solitaire patiënt waarbij een sauna en/of een jacuzzi  is/zijn geïdentificeerd als potentiële bron(nen).

In de periode 2011-2016 werden bij de 2212 gemelde patiënten met legionellapneumonie in totaal 3437 potentiële besmettingsbronnen gerapporteerd, waaronder 50 sauna’s of jacuzzi’s. Van deze 50 sauna’s en jacuzzi’s werden 37 niet bemonsterd omdat de gerelateerde patiënten niet voldeden aan de bemonsteringscriteria (n=32), na overleg met de GGD (n=4), of omdat bemonsteren niet meer mogelijk was (n=1).

De aanpassing van de bemonsteringscriteria zal waarschijnlijk leiden tot 5-6 extra bemonsteringen van sauna’s en/of jacuzzi’s per jaar. Als er een sauna of jacuzzi positief voor Legionella wordt bevonden, is het de GGD die besluit al dan niet in samenwerking met ILT Inspectie Leefomgeving en Transport of een andere toezichthouder welke maatregelen worden genomen om het risico op verdere besmetting te beperken. Voor eigenaren van privé jacuzzi’s zal dan het geven van voorlichting over het belang van onderhoud en desinfectie de belangrijkste maatregel zijn.

Conclusie

Uit de bemonsteringsresultaten van de BEL blijkt dat sauna’s en jacuzzi’s vaker positief zijn voor Legionella dan andere bronnen waarin Legionella voor kan komen. Ook is er regelmatig een genotypische match tussen patiëntisolaten en omgevingsstammen uit sauna- of jacuzzimonsters. Deze bevindingen hebben geleid tot het uitbreiden van de BEL-bemonsteringscriteria waardoor meer sauna’s en jacuzzi’s bemonsterd kunnen worden. 

Auteurs              

S. Euser1, P. Brandsema2, H. Ruijs2

  1. Stichting Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland
  2. Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven

Correspondentie

S. Euser

  1. Results from the National Legionella Outbreak Detection Program, the Netherlands, 2002-2012. Den Boer JW, Euser SM, Brandsema P, Reijnen L, Bruin JP. Emerg Infect Dis 2015;21(7):1167-1173.
  2. Wellness centres: an important but overlooked source of Legionnaires’ disease. Eight years of source investigation in the Netherlands, 1 August 2002 to 1 August 2010. Euser SM, Bruin JP, Van der Hoek W, Schop WA, Den Boer JW. Eurosurveillance 2012;17 (8):pii=20097.