De GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) heeft de wettelijke taak om bron- en contactonderzoek (BCO bron- en contactonderzoek (bron- en contactonderzoek)) uit te voeren bij uitbraken van meldingsplichtige infectieziekten waarbij er een gevaar voor de volksgezondheid is of dreigt. (1) Afhankelijk van de ernst en het transmissierisico van de infectieziekte kunnen contacten geadviseerd worden in quarantaine te gaan en/of gemonitord worden op het ontstaan van symptomen die mogelijk op een infectie duiden, om potentieel nieuwe besmettingen vroeg op te sporen om verdere verspreiding van de infectieziekte tegen te gaan. Dit is een tijdsintensief proces. Bij de start van de COVID-19-epidemie is geschat dat een volledig BCO gemiddeld 8 uur duurt per SARS severe acute respiratory syndrome (severe acute respiratory syndrome)-CoV coronavirus (coronavirus)-2-positief geteste persoon (hierna index genoemd). (2,3). Dit is inclusief het informeren en 1-2 keer telefonisch monitoren van contacten van de index. Hierbij wordt uitgegaan van gemiddeld 3-5 contacten per index. (2,3)

De omvang van de COVID-9-epidemie leidde ertoe dat alle GGD’en in het voorjaar van 2020 onvoldoende capaciteit hadden om telefonisch contactonderzoek en monitoring volledig uit te voeren. Ook na opschaling van het personeel ontstonden regelmatig personeelstekorten op momenten dat de incidentie weer snel toenam, zoals in oktober 2020, juli 2021 en op het moment van schrijven. (4) In de landelijke werkinstructie zijn daarom 5 fasen van BCO beschreven, zodat op geleide van de capaciteit en incidentie BCO op- en afgeschaald kan worden ( tabel 1). In dit stappenplan wordt het monitoren van indexen en contacten als eerste opgeheven. Dit is onwenselijk omdat contactonderzoek en monitoring effectieve strategieën zijn om de grootte van een infectieziekte-uitbraak te beperken. (5,6)

Tabel 1. De 5 fasen voor BCO bij COVID-19, zoals omschreven in de landelijke werkinstructie BCO (Bron: GGDGHOR NL, Landelijke WI BCO. Geraadpleegd op: 2021-05-10)

	Fase 1a	Fase 1b	Fase 2	Fase 2	Fase 3	Fase 4	Fase 5
Actie	Volledig	Volledig, zonder monitoring	Risicogestuurd, prioriteit hoog	Risicogestuurd, prioriteit laag	Risicogestuurd, alleen index	Risicoestuurd, lean	Alleen uitslag doorbellen
BCO	Volledig	Volledig	Volledig	Aangepast, contacten via index informeren	Aangepast, contacten via index informeren	Aangepast, contact-inventarisatie index	Aangepast, BCO door index, m.u.v. coronameldapp
Index monitoring	Ja	-	-	-	-	-	-
Contacten informeren	GGD	GGD	GGD	Door index	Door index	Door index	Door index
Contacten monitoring	Ja	-	-	-	-	-	-

 

Naast telefonische monitoring zijn wereldwijd verschillende apps ontwikkeld om mensen digitaal te monitoren op het ontstaan van symptomen. Dit soort monitoringsapps lieten in het algemeen positieve resultaten zien qua deelname en de mogelijkheid om symptomatische contacten en nieuwe indexen op te sporen. (7,8) In Nederland zijn deze monitoringstools nog niet in gebruik. Ze kunnen echter een oplossing zijn om contactonderzoek en monitoring ook met beperktere personeelsbezetting te kunnen doen op gedeeltelijk geautomatiseerde wijze. Ook is het mogelijk om intensieve monitoring, bijvoorbeeld dagelijkse monitoring, te doen zonder de inzet van extra personeel. Daarnaast kunnen wij ons voorstellen dat met name relatief jonge mensen de voorkeur geven aan digitale monitoring. Ze kunnen daarmee op elk moment van de dag vragen beantwoorden, in plaats van op gezette of onaangekondigde tijdstippen.

Om bovenstaande redenen is van september 2020 tot maart 2021 bij de GGD West-Brabant een geautomatiseerde monitoringstool ontwikkeld in de vorm van een gespreksrobot, genaamd GGDchat. Om GGDchat te realiseren is een samenwerking aangegaan met een softwareleverancier. De softwareleverancier leverde oplossingen zoals een Customer data Platform waarmee dagelijks automatische berichten verzonden konden worden, en een gespreksrobot die een gesprek kon voeren aan de hand van vooraf vastgestelde vraag-antwoordmodellen.

De gespreksrobot

De werking van de gespreksrobot is samengevat in figuur 1. Het volledige ontwikkelproces van GGDchat is terug te vinden op www.ggdwb.nl/ggdchat; op deze pagina staat ook een informatievideo. Deze versie van GGDchat monitorde de contacten van indexen. Die konden deelnemen als ze:

• klachtenvrij waren bij het eerste contact,
• ouder dan 16 jaar waren,
• een mobiele telefoon of een mailadres hadden,
• de uitleg en tekst in de gespreksrobot konden begrijpen (geen taalbarrière, geen leesbeperkingen).

De contactgegevens van de deelnemers werden ingevoerd door een GGD-medewerker. Daarna kregen de deelnemers, voor de periode dat ze gemonitord werden, dagelijks een SMS of mail. In deze (automatische) berichten stond telkens een persoonlijke link naar de monitoringstool. Als de deelnemer de link opende werd hem, ter verificatie, naar zijn geboortedatum gevraagd. Daarna werd de omgeving waarop de gespreksrobot draaide, geladen. In een tekstbericht vroeg de gespreksrobot of de deelnemer klachten had die passen bij COVID-19. Daarop waren 2 antwoorden mogelijk: Ja, ik heb één of meerdere klachten of Nee, ik heb geen klachten. Op basis van het antwoord stelde de robot aanvullende vragen en gaf advies. Als de deelnemer klachten had werd hem geadviseerd om zich te laten testen. De GGD kreeg hiervan automatisch een notificatie en nam contact op voor aanvullend advies.

Na het beantwoorden van de vraag over klachten kreeg de deelnemer de gelegenheid om vragen stellen aan de gespreksrobot. De gespreksrobot was vooraf ingevoerd met antwoorden op vragen over bijvoorbeeld quarantaine en gedragsregels. Als hij een vraag kreeg die hij niet kon beantwoorden verwees hij de gebruiker door naar de GGD. Ook kreeg de GGD automatisch bericht als de monitoringsperiode van iemand was afgelopen, 10 dagen na het laatste contact met de index, of als de gebruiker 3 dagen de monitoring niet had beantwoord.

Figuur 1. Samenvatting van het werkproces van de gespreksrobot

Praktijkresultaten

Aantal deelnemers

De gespreksrobot werd getest tijdens een pilot in februari en maart 2021 bij de GGD West-Brabant. Voor de volledige pilot zijn 143 contacten geïncludeerd. In totaal testten 26 (18%) deelnemers positief voor SARS-CoV-2. Twee (1%) deelnemers testten direct positief voor SARS-CoV-2 en werden niet verder meegenomen in het onderzoek, aangezien zij geen berichten hebben ontvangen wegens het beëindigen van de monitoring. Van de overige 141 deelnemers reageerden 119 (84%) ten minste 1 keer op de dagelijkse SMS of mail. Non-responders kregen na 2 dagen een reminder. Als zij na 3 dagen nog niet hadden gereageerd kreeg de GGD hiervan een notificatie en die nam dan alsnog telefonisch contact op.

Steekproef inzetbaarheid

Tijdens de inclusie van deelnemers vond er ook een steekproef plaats onder 124 contacten, waarmee de inzetbaarheid van de gespreksrobot werd getoetst. Tijdens deze steekproef konden 60 (48%) contacten worden ingevoerd. De overige 64 contacten werden om verschillende redenen afgewezen (tabel 2).

Tabel 2. Rekrutering deelnemers pilot en steekproef inzetbaarheid

Rekrutering deelnemers	Steekproef inzetbaarheid	Totaal deelnemers
Totaal contacten bereikt a.d.v. BCO	124 (100%)	Onbekend
Aantal personen afgevallen vanwege:	64 (52%)	Onbekend
Voorkeur telefonische monitoring	3 (2%)
Weigering pilot	8 (6%)
Keuze BCO-medewerker/al telfonische monitoring	6 (5%)
Klachten bij eerstecontact	15 (12%)
Blijvende blootstelling aan virus	19 (15%)
Onbewkwaam met Nederlandse taal	6 (5%)
Rechtelijke gronden (Bijv. < 16 jaar)	7 (6%)
Aantal personen toegevoegd	60 (48%)	143 (100%)

Respons

Op 65% van alle dagelijks verzonden berichten werd gereageerd. Dit percentage daalde iets na dag 5 (62%) ten opzichte van deelname tijdens de eerste 5 dagen van de quarantaine (69%). Mogelijke reden hiervoor is dat  de meeste deelnemers uit quarantaine mochten na een negatieve test op dag 5. De respons van ouders of voogden die optraden namens hun kinderen of namens iemand met een verstandelijke beperking was lager (54%)

In totaal gaven 26 (18%) deelnemers aan klachten te hebben. Met hen is contact opgenomen:

• 3 van hen hadden geen klachten, maar probeerden deze functie uit.
• 9 hadden al een positieve testuitslag, waarop de monitoring nog niet handmatig beëindigd was.
• 14 hadden klachten die pasten bij COVID-19 en kregen het advies om zich te laten testen: 7 van hen testten positief
• tijdens de monitoring werden 8 deelnemers positief op SARS-CoV-2 getest zonder dat zij klachten hadden doorgegeven.

Beoordeling op klantvriendelijkheid

Alle deelnemers (n=141) kregen een formulier opgestuurd om toestemming te verlenen voor gegevensverwerking in het onderzoek naar de klantvriendelijkheid. Uiteindelijk gaven 11 (8%) deelnemers toestemming en zij kregen een enquête opgestuurd. Daaruit bleek dat 9 van de 11 respondenten (82%) de tool gebruiksvriendelijk vond en 10 (91%) respondenten gaven aan de tool in de toekomst te willen gebruiken. Alle respondenten (100%, n=11) vonden niet dat de dagelijkse berichten van GGDchat te veel waren en ook niet dat het beantwoorden hen teveel tijd kostte.

Tijdswinst

Het personeel van de GGD was 10.5 uur bezig geweest met het monitoren van de 141 contacten via de gespreksrobot. Deze tijd bestond uit het invoeren van de gegevens in de monitoringstool (2.15 uur), het nabellen bij klachten (3.15 uur), het nabellen bij geen gebruik (3.10 uur), het handmatig stoppen van monitoring bij positieve testen (0.35 uur) en administratieve verwerking wanneer de monitoring was beëindigd (1.15 uur). We hebben dit vergeleken met het aantal uren dat dit gekost zou hebben zonder de gespreksrobot. De deelnemers zouden volgens de richtlijn 204 monitoringsgesprekken gehad moeten hebben. GGD Haaglanden heeft op verzoek van ons tijdsmetingen gedaan tijdens een aantal monitoringsgesprekken. Daaruit bleek dat 77% van 87 beoogde monitoringsgesprekken daadwerkelijk werden gevoerd en de duur van deze 67 gesprekken gemiddeld 20 minuten en 34 seconden was (inclusief voorbereiding en administratieve verwerking). Op basis van deze gegevens schatten we het aantal uren bij telefonische monitoring van 143 deelnemers op 70 uur. Dit betekent een tijdswinst van maar liefst 85%.

Hierbij dient wel in ogenschouw genomen te worden dat de gemiddelde duur van de telefonisch gesprekken in de pilot aanzienlijk korter was - 12 minuten en 48 seconden - dan de gesprekken door GGD Haaglanden. De oorzaak hiervoor is niet nader onderzocht. Mogelijk komt dit doordat in de pilot BCO-medewerkers gebruik konden maken van gegevens uit GGDchat en dat de gesprekken hierdoor anders vormgegeven werden. Zelfs bij een gemiddelde gesprekstijd van 12 minuten 48 seconden tijdens de telefonische monitoring zou de tijdswinst van GGDchat 33 uur (76%) zijn geweest.

Conclusie

De pilot met de gespreksrobot was zeer positief: deelname was goed, de gebruikers vonden de gespreksrobot positief en klantvriendelijk. Daarnaast resulteerde het in een aanzienlijke tijdsbesparing voor de GGD. Tijdens de pilot werd duidelijk dat enkele stappen uit het proces van de monitoringstool verder geautomatiseerd kunnen worden. We schatten dat daardoor een tijdswinst van meer dan 90% te behalen valt ten opzichte van conventionele telefonische monitoring. Zodoende kan een gespreksrobot een effectieve, laagdrempelige, interactieve en klantvriendelijke methode zijn om in de toekomst op grootschalige wijze (contacten van) indexen actief te monitoren met een beperkte inzet van extra personeel, zowel bij COVID-19 als bij andere uitbraken van infectieziekten. Zodoende kunnen we met minder middelen nieuwe indexen vroeg opsporen en verdere verspreiding van het micro-organisme voorkomen.

Toekomstperspectieven

Ondanks de positieve resultaten is ervoor gekozen om de verdere ontwikkeling stop te zetten. Om de applicatie geschikt te maken voor landelijk gebruik, zijn nog veel vervolgstappen nodig. Die bestaan onder andere uit het verbreden van de doelgroep en het aansluiten van de tool op de landelijke informatiesystemen. Een groot obstakel tijdens de ontwikkeling van de monitoringstool was de privacywetgeving. De monitoringstool voldeed aan alle voorwaarden van de Nederlandse privacywetgeving en had een Data Protection Impact Assessment (DPIA) gehad. Tijdens een DPIA worden alle gegevensverwerkingen onder de loep genomen, om risico’s voor de privacy in kaart te brengen en maatregelen te nemen om deze te verkleinen. Voor landelijke implementatie, resulterend in grotere datastromen, zijn echter grote investeringen nodig zijn om de privacy van de gebruiker nog beter te kunnen waarborgen. Automatisering brengt kosten met zich mee. Deze kosten van ontwikkeling en onderhoud moeten afgewogen worden tegen de (personeels)kosten van telefonische monitoring.

Tijdens de COVID-19-uitbraak zijn relatief traditionele communicatiekanalen - voornamelijk telefoon en (digitale) brieven - gebruikt om indexen en contacten te bereiken en informeren. De beschikbaarheid van nieuwe media, zoals een online gespreksrobot, kan een waardevolle rol spelen bij de werkzaamheden van de GGD. Bijvoorbeeld als publieksinformatievoorziening en/of voor contactonderzoek en monitoring.

Vanuit de informatievoorziening zien wij ook mogelijkheden met reizigers- of beroepsvaccinaties. Op basis van enkele standaardvragen kan een gespreksrobot met de gebruiker bepalen of zijn vaccinatiestatus voldoende is voor een reis of werkzaamheden in een bepaald beroep. Zo niet, dan kan de robot passende vaccinatieadviezen geven. Zo nodig kan de gebruiker nog een consult aanvragen bij de GGD om aanvullende vaccinaties te halen of aanvullende informatie te krijgen. Maar het biedt bijvoorbeeld ook de mogelijkheid om anoniem vragen te stellen over soa seksueel overdraagbare aandoening (seksueel overdraagbare aandoening) of andere infectieziekten en te bepalen of een bezoek aan de GGD nodig is, of dat bijvoorbeeld een soathuistest volstaat.

Daarnaast kan een digitale tool een rol spelen bij de landelijke infectieziektebestrijding. Bijvoorbeeld bij uitbraken of pandemieën is een digitale tool snel schaalbaar en kan gecommuniceerd worden met grote groepen mensen, zonder daarvoor veel personeel in te hoeven zetten. Tevens kunnen meer contactmomenten worden gecreëerd voor een heldere, constante informatievoorziening en een snellere opsporing van nieuwe patiënten. De GGD en cliënten zijn minder afhankelijk van elkaar qua tijdsplanning: cliënten kunnen de tool gebruiken wanneer ze willen. Daarnaast zien wij mogelijkheden om informatie in andere talen of eenvoudige taal voor laaggeletterden aan te bieden. Daarbij moet natuurlijk wel alle privacywetgeving gerespecteerd worden. Ook moet de mogelijkheid geboden worden voor soortgelijke informatie voor mensen die digitaal minder vaardig zijn en voor mensen die persoonlijk contact prefereren (tabel 3).

Tabel 3. Voor- en nadelen van automatische monitoring via een gespreksrobot

Voordelen	Nadelen of obstakels
Uniforme informatievoorziening Snel schaalbaar, tijdswinst Meer contactmomenten mogelijk Klantvriendelijkheid: contact kiest wanneer men de monitoring invult Grote groepen bereikbaar Specifieke doelgroepen zouden bereikt kunnen worden met informatie in hun eigen en begrijpelijke taal	IT- en privacy-technisch uitdagend Minder persoonlijke interactie met contacten Uitzonderingssituaties Mogelijk meer ongelijkheid tussen digitaalvaardige gebruikers en niet digitaalvaardige gebruikers

 Auteurs

B. Schueler¹, M.D. Wissing², C. Rots²

1. Student Geneeskunde AMC Academisch Medisch Centrum Amsterdam (Academisch Medisch Centrum Amsterdam)/UVA
2. GGD West-Brabant

Correspondentie

B. Schueler