Achtergrond

De cliënten op zorgboerderijen zijn mensen met een lichamelijke of verstandelijke beperking of met psychische en psychiatrische problemen en jongeren met verslavingsproblemen. Het aantal cliënten verschilt per zorgboerderij; er zijn zorgboerderijen die maar 2 cliënten hebben op de dagbesteding en er zijn zorgboerderijen waar cliënten ook overnachten. Ook zijn er zorgboerderijen die een agrarische hoofdtaak hebben waaruit inkomsten komen en er zijn kinderboerderijen of hobbyboerderijen met zorgtaken en die ook zorgboerderij genoemd worden.

Elings & Koffijberg (2011) verzamelden en rapporteerden studies naar de positieve effecten van zorgboerderijen voor cliënten. Zorgboerderijen helpen cliënten om hun zelfredzaamheid te vergroten en actief deel te nemen aan de maatschappij. Ook beschrijven zij verbetering van lichaamsconditie, eetlust, doorzettingsvermogen, betrokkenheid, verantwoordelijkheid, zelfvertrouwen en zelfrespect bij deelnemers uit de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg. Uit de onderzoeksgegevens komt naar voren dat de meeste cliënten de ‘informele’ zorg die de boerderij biedt, positief ervaren. Zij waarderen dat ze zo deel uit kunnen maken van het gewone leven.(2)

De cliënten komen via verschillende wegen op een zorgboerderij terecht: via de Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen)), het persoonsgebonden budget (pgb), de Wet langdurige zorg (WLz) of via het Uitvoeringsinstituut WerknemersVerzekeringen (UWV Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen (Uitvoeringsinstituut Werknemersverzekeringen)). (3). Zorgboerderijen worden begeleid door verschillende instanties. De Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd)) heeft een handhavingstaak en een adviserende taak op het gebied van veiligheid en kwaliteit van hulp. (4) Daarnaast is een inspectie vanuit de WMO mogelijk. Op verzoek van de gemeenten zijn GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)’en vaak de toezichthouders en beoordelen de kwaliteit van zorg. Het verschilt per regio of zij hierbij ook hygiëne-aspecten meenemen.

Methode

Selectie van relevante artikelen

Voor dit onderzoek hebben we onze zoektermen breed geformuleerd om zoveel mogelijk verschillende artikelen te kunnen includeren (tabel 1). We waren niet alleen geïnteresseerd in artikelen over kwantitatief en kwalitatief onderzoek, maar ook inspectierapporten en artikelen over buitenlandse studies.

Onder boerderijen met een publieke functie verstaan we boerderijen waar bezoekers dieren kunnen  aanraken, waar soms ook activiteiten of overnachtingen worden aangeboden en waar eigen (dierlijke) producten worden verkocht. We hebben gezocht in PubMed, Google Scholar en in Google, binnen de periode 2008-23 februari 2018. In Google hebben we de eerste 70 resultaten (van de 414) doorgenomen, omwille van beschikbare tijd.

Tabel 1. Zoektermen per zoekmachine

Zoekmachine	Zoekterm
PubMed	Zoonose [MeSH Terms] AND hygiene [MeSH Terms] AND last 10 years
Google Scholar	Zoonose hygiene "care farms" OR "public farms" OR "petting farms" OR "care related farms" OR "open farms" period 2008-2018
Google	Zorgboerderij hygiëne zoönose GGD NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit)

 

Deze zoektocht leverde ons 346 artikelen en onderzoeksrapporten op. Deze werden gescreend op titel en abstract en 36 artikelen hebben we volledig gelezen. Aanvankelijk konden we 20 artikelen geïncludeerd, waarvan we 5 artikelen alsnog, op basis van de exclusiecriteria, hebben afgewezen (tabel 2).

Tabel 2. Exclusiecriteria

Exlusiecriteria
Geen boerderij met publieke functie
Geen hygiëne beschreven
Beschrijft uitbraak onder dieren en niet onder mensen
Beschrijft uitgebreid de pathogenen en microbiologie
Beschijft het risico voor dieren en niet voor mensen
Prevalentie/incidentie van de pathogenen in dieren
Beshrijft psychologische effect van kinderboerderijen/zorgboererij
Geen volledige tekst in Engels/Nederlands beschikbaar
Opiniestuk
Geen onafhankelijke bron

Analyse

Alle 15 artikelen (figuur 1) zijn gescreend op infectierisico’s en/of infectiepreventiefactoren. Bij literatuurverwijzingen hebben we gecontroleerd op artikelen die geïncludeerd waren in onze studie, om te voorkomen dat factoren uit eenzelfde artikel twee keer genoemd worden. De gevonden factoren werden opgenomen in een Exceloverzicht en gecodeerd door 2 onderzoekers. Om consensus te krijgen over de codering werden de eerste 3 artikelen door de 2 onderzoekers samen gecodeerd. Aan iedere code is een categorie toegekend. Categorieën waren bijvoorbeeld: manier van handen wassen en moment van handen wassen. Bij twijfel werd de andere onderzoeker geraadpleegd. Alle citaten werden geteld en in een schema gezet. Hierna werden alle categorieën waar nodig samengevoegd of geschrapt en samen met een deskundige infectiepreventie en een epidemioloog gerangschikt in 8 thema’s. De resultaten van de thema’s en bijbehorende infectierisico’s en infectiepreventiefactoren zullen in dit artikel besproken worden.

Resultaten

Vier van de 15 gevonden artikelen gingen over uitbraakonderzoeken (5-8),  3 waren literatuuronderzoeken (9-11) en 8 artikelen waren onderzoeksrapporten (tabel 3).  (12-19) In alle artikelen zijn factoren beschreven die op zorgboerderijen of boerderijen met publieke functie infectierisico’s kunnen veroorzaken en aanbevelingen voor infectiepreventiemaatregelen.

Tabel 3. Kenmerken van de geïncludeerde studies die rapporteren over infectierisico’s of infectiepreventie op publieke boerderijen (n=15)

Artikel	Design	Aantal	Setting	Doel
Utsi et al. (2016) (5)	Case-controlstudie	38 cases 39 controles	Kinderboerderij, Engeland (n=1).	Ontdekken van risicofactoren in een uitbraak van cryptosporidiose.
Boddington et al. (2011) (6)	Systematic review	55 uitbraken	Kinderboerderijen, Engeland en Wales (1992-2009)	Ontdekken van risicofactoren als oorzaken van infectieziekte uitbraken gerelateerd aan kinderboerderijen.
Møller-Stray et al. (2012) (7)	Uitbraakonderzoek	2 uitbraken	Uitbraak kinderopvang na bezoek aan boerderij.	Ontdekken van risicofactoren als oorzaak van de uitbraken.
Ihekweazu et al. (2012) (8)	Case-controlstudie	23 cases 112 controles	Kinderboerderij Zuidoost Engeland (n=1).	Ontdekken van risicofactoren als oorzaak van de Escherichia coli O157 uitbraak.
Conrad et al. (2017) (9)	Literatuurstudie	-	Publieke setting waarin zoönose transmissie mogelijk is.	Beschrijven van dieren reservoirs voor zoönose en routes van transmissie. Bespreken van factoren die de veiligheid van bezoekers kan verbeteren.
Daly et al. (2017) (10)	Literatuurstudie	-	Publieke setting met dieren.	Aanbevelingen geven voor een ieder die betrokken is bij ziektebestrijding in mens-dier contact in publieke setting.
Todd (2017) (11)	Review	-	Kinderboerderijen en kermissen	Aanbevelingen geven voor een bezoek aan kinderboerderijen of boerderijen op kermissen
Klomp et al. (2013) (12)	Vragenlijsten en observaties	594 vragenlijsten	Kinderboerderijen (n=26).	Onderzoeken hoeveel bezoekers van kinderboerderijen hun handen wassen na bezoek en in welke mate boerderijkenmerken, bezoekerskenmerken en de activiteiten van de bezoekers invloed hebben op dit gedrag.
Werden et al. (2008) (13)	Crss-sectionele studie met observaties	246 kinderen	Kinderboerderijen in Michigan, USA United States of America (United States of America) (n=17, waarvan 11 tijdelijke en 6 permanenten)	Bepalen of zowel publiek als organisaties zich houden aan de huidige aanbevelingen voor hygiëne en publieke veiligheid in relatie tot mens-diercontact bij permanente en tijdelijke kinderboerderijen.
Erdozain et al. (2013) (14)	Observaties	496 gedrags- en 574 hand hygiëne observaties	Kinderboerderijen in Kansas en Missouri, USA (n=13).	Beoordelen van het risicogedrag van bezoekers van kinderboerderijen en het bepalen van handhygiëne- gedrag. Daarnaast ook on te bepalen of er risico communicatie en handenwasgelegenheden aanwezig zijn.
Marion (2011) (15)	Cross-sectionele studie met vragenlijsten	40 dierentuinen met kinderboerderij tentoonstelling	Geaccrediteerde dierentuinen en aquaria (AZA), USA en Canada.	Bepalen van preventieve acties met betrekking tot transmissie van zoönosen tussen mens en dier tijdens een interactieve tentoonstelling. Bepalen of het jaarlijks budget van invloed is op de preventiemaatregelen die genomen worden.
Kok & Tolsma (2013) (16)	Inspecties en vragenlijsten	8 kinderboerderijen en 8 zorgboerderijen	Kinder- en zorgboerderijen in regio Amsterdam, Nederland	Kinderboerderij: of en hoe de hygiënerichtlijnen zijn geïmplementeerd. Zorgboerderij: of er behoefte is aan een eenduidige hygiënerichtlijn.
Pelgrim et al. (2013) (17)	Observationele studie incl. semigestructureerde interviews en vragenlijsten	40	Zorgboerderijen in Gelderland, Nederland	Hygiënestatus op zorgboerderijen inventariseren
Anderson et al. (2012) (18)	Video-observaties van bezoekers	583	Tijdelijke kinderboerderij, Canada, University of Guelph (n=1)	Bepalen van de naleving van handhygiëne door bezoekers van de kinderboerderij. Bepalen van de impact van bepaalde interventies op naleving handhygiëne.
Hogan J. (2017) (19)	Minifocusgroepinterviews	8 deelnemers in 2 focusgroepen	Publieke boerderij (n=1)	Bepalen van attitude en het gedrag van tijdelijk en permanente werknemers ten opzichte van hygiëne en de procedures rondom persoonlijke beschermingsmiddelen bij een publieke boerderij.

We hebben 157 citaten gevonden (tabel 4) waarvan de meeste gingen over infectierisicofactoren (n=140; 89%). De overige citaten gingen over infectiepreventiefactoren. We hebben op basis hiervan de volgende thema’s onderscheiden: handen wassen, transmissie via besmet oppervlak, transmissie via diercontact, transmissie via voedsel, voorlichting over risico’s, mest, reiniging en desinfectie en gezondheidsbeleid.

Tabel 4. Overzicht van de onderverdeling in 8 thema’s van het aantal citaten gerelateerd aan infectierisico’s of infectiepreventie verkregen uit 15 artikelen (n=157)

Thema met categorieën	Aantal citaten (n)	Percentage van totaal (%)
Handen wassen	61	100
Handenwasgelegenheid	17	28
Moment	16	26
Voorlichting	12	20
Supervisie	5	8
Manier	4	7
Overig	7	11
Gezondheidsbeleid	24	100
Keurmerk	9	38
Vaccinatie	5	21
Meldingsplicht GGD	3	13
Beleid drachtige en zieke dieren	3	13
Beleid kadavers	2	8
Beleid zwangere vrouwen	1	4
Overig	1	4
Transmissie via diercontact	22	100
Direct dier contact	17	77
Supervisie	2	9
Toegang tot dierverblijf	1	5
Contact jonge dieren	1	5
Contact zieke dieren	1	5
Transmissie besmet oppervlak	21	100
Handen	5	24
Stal	4	19
Watersysteem	4	19
Grond	2	10
Hulpmiddelen	1	5
Kleding	1	5
Overige	4	19
Transmissie voedsel	15	100
Eten/drinken in dierverblijf	5	33
Voedselbereiding	3	20
Hygiënecode	3	20
Afscheiding tussen eetverblijf en dierverblijf	1	7
Overig	3	20
Voorlichting over risico’s	9	100
Voorlichting zoönosen en besmettingswegen	5	56
Informatieborden	3	33
Overig	1	11
Mest	3	100
Toegang mestopslag	2	67
Processen mestverwerking	1	33
Reiniging en desinfectie	2	100
Periodieke reiniging en desinfectie	1	50
Overig	1	50

Handen wassen (n=61)

Het thema handen wassen werd met 61 (39%) van de 157 citaten het meest genoemd in de literatuur. Binnen dit thema werd de handenwasvoorziening vaak als onvoldoende beoordeeld (n=17; 28%). Voorbeelden hiervan zijn het ontbreken van zeep en/of papieren handdoeken of een verkeerde locatie van de handenwasvoorziening. Het niet wassen van de handen op het juiste moment -  na diercontact, voor eten of drinken, na toiletbezoek, voor voedselbereiding, voor verlaten erf - werd daarna het vaakst genoemd (n=16; 26%). Ook de voorlichting over handen wassen (n=12; 20%), werd regelmatig besproken: de boodschap op de voorlichtingsborden/posters, de verkeerde plek van de borden/poster of het ontbreken van (voldoende)borden/posters.

Gezondheidsbeleid (n=24)

Dit thema gaat over het beleid op een boerderij (n=24) ten aanzien van:

• de vaccinatie van  dier en mens;
• de meldplicht van bepaalde infectieziekten aan de GGD;
• het  contact met drachtige dieren (bijvoorbeeld ter preventie van de verspreiding van Q-koorts) of maatregelen ter voorkoming van legionellose;
• het hebben van een keurmerk, zoals het keurmerk Zoönosen van de Gezondheidsdienst voor Dieren (GD Gezondheidsdienst voor Dieren (Gezondheidsdienst voor Dieren)) of het keurmerk Federatie Landbouw & Zorg, valt onder dit thema. Goede infectiepreventie in combinatie met het hebben van een keurmerk werd 9 keer genoemd in de literatuur (38%). De naam van het keurmerk werd overigens niet altijd genoemd.

Een Nederlandse studie toonde aan dat er op 7 van de 16 (44%) kinder- en zorgboerderijen geen vaccinatiebeleid was voor medewerkers. Verder waren de schapen en geiten op 5 (31%) boerderijen niet gevaccineerd tegen Q-koorts, terwijl dit in Nederland verplicht is voor bedrijven met een publieksfunctie. (20)

Transmissie via diercontact (n=22)

Onder diercontact verstaan we direct contact (n=22) met bijvoorbeeld zieke of drachtige dieren. Diercontact bleek in veel uitbraakonderzoeken een risicofactor voor ziekte en werd in 17 citaten genoemd (77%). Hierbij werd specifiek gesproken over aaien, aanraken, voeden, likken, kussen, vasthouden, bijten, krabben en aanraken van de mond van het dier. Ook werd geen of beperkt toezicht bij diercontacten genoemd (n=2; 9%).  

Transmissie via besmet oppervlak of handen (n=21)

Oppervlakken zoals de vloer in de stal, de staldeuren en hekwerk van weiden van de dieren kunnen besmet zijn. Toch werd besmetting via de handen (n=5; 24%) het meest genoemd. Het risico zit dan voornamelijk in het aanraken van mond/gezicht met je handen en niet zo zeer in het niet wassen van je handen.

Transmissie via voedsel (n=15)

Hierbij wordt eten en drinken in het dierverblijven (n=5; 33%) het meest genoemd. Ook wordt in 2 artikelen het eten/drinken van ongepasteuriseerde producten, zoals zuivel en appelcider, genoemd.

Voorlichting over risico’s (n=9)

In 5 artikelen werd geconcludeerd dat de voorlichting over zoönosen en transmissieroutes onvoldoende was (56%), namelijk geen informatie voor bezoekers (n=2) en op de meeste boerderijen ook niet voor medewerkers en cliënten.

Mest (n=3)

Dit thema gaat over mestafvoer en mestopslag. Het meest genoemde risico is dat zorgcliënten en/of bezoekers vrije toegang hebben tot de mestopslag (n=2; 67%). Ook is er niet altijd een mest- opruimbeleid.

Reiniging en desinfectie (n=2)

Reiniging en desinfectie werd het minst vaak genoemd in de literatuur. Ondanks het ontbreken van werkinstructies of huisregels voor hygiënisch werken en er maar op een enkele boerderij dierenverblijven worden gedesinfecteerd.

Discussie

Deze literatuurstudie over zorgboerderijen in binnen- en buitenland geeft een globaal inzicht van de infectierisico’s of factoren die leiden tot infectiepreventie. De meeste factoren gaan over handhygiëne, gevolgd door gezondheidsbeleid, transmissie van ziekteverwekkers via direct diercontact, besmette oppervlakken en voedsel. Handhygiëne is een algemeen bekende risicofactor bij uitbraken van infectieziekten. Om dit te verbeteren moeten handenwasvoorzieningen  van de zorgboerderijen op orde gebracht worden, moet er toezicht zijn op handenwassen en moeten mensen voorlichting krijgen over de risico’s van onvoldoende hygiëne.

In de literatuur vinden we ook risicofactoren gerelateerd aan voorlichting, mestverwerking en reiniging en desinfectie. Daarbij laat voorlichting voor zowel medewerkers als cliënten te wensen over.

Uit meerdere artikelen blijkt dat boerderijen met een keurmerk een beter beleid ten aanzien van infectiepreventie hebben dan boerderijen zonder keurmerk. Het is niet altijd bekend om welke keurmerken het gaat, maar voor Nederland wordt het GD Keurmerk Zoönosen meermaals benoemd. Het hebben van een keurmerk is niet verplicht voor een zorgboerderij. 

De gegevens uit dit onderzoek komen uit (inter)nationale wetenschappelijke literatuur. Daarnaast hebben wij via Google publicaties gevonden van GGD’en en regionale en nationale partijen. Die publiceren niet altijd in wetenschappelijke tijdschriften maar brengen wel rapporten of nieuwsberichten uit. Hierdoor hebben we een goed beeld van de situatie in Nederland.

Een beperking van het onderzoek is dat de term ‘zorgboerderij’ niet eenduidig te vertalen is naar het Engels. We hebben verschillende termen gebruikt, waaronder ‘care farm’, maar die leverden weinig op. We hebben daarom onze zoektermen zo breed mogelijk ingestoken, om te voorkomen dat we literatuur zouden missen.

Conclusie/aanbevelingen

Maatregelen om infectierisico’s te beperken verschillen per zorgboerderij.  Het is daarom zinvol dat GGD’en hun werkterrein op het gebied van toezicht op kwaliteit en zorg, uitbreiden naar zorgboerderijen. De GGD moet zich hierin niet profileren als inspecteur maar als samenwerkingspartner. Verder, omdat blijkt dat zorgboerderijen met een keurmerk vaak hun hygiëne op orde hebben, adviseren wij GGD’en om dit ook ter sprake te brengen.

In een volgend project kan gekeken worden naar de evaluatie van de training die ontwikkeld is (zie kader). De evaluatie kan zich richten op de verbetering van hygiënegedrag en of zorgboeren zich meer bewust zijn van zoönosen. Ook kan gekeken worden naar de praktische uitvoerbaarheid en toepasbaarheid van de training op zorgboerderijen.

Naast deze literatuurstudie hebben we onder zorgboerderijen in de GGD-regio’s Utrecht en Hart voor Brabant een behoeftepeiling voor preventiemaatregelen uitgevoerd. Aanvullend heeft de GD de gegevens van zorgboerderijen met het keurmerk Zoönosen geanalyseerd, om meer inzicht te krijgen in welke infectiepreventiemaatregelen ontbreken of slecht scoren op het gebied van diergezondheid. Op basis van deze uitkomsten zijn we gestart met een vervolgtraject. We hebben informatiematerialen gemaakt over bijvoorbeeld handen wassen en zoönosen,en de hygiënerichtlijnen aangepast. Ook hebben we een training en een thema-avond georganiseerd voor eigenaren van zorgboerderijen en begeleiders van cliënten. De informatiematerialen worden na afloop van dit project ter beschikking gesteld aan de zorgboerderijen en andere GGD’en.

  

Dit project werd mede mogelijk gemaakt door financiële steun vanuit het programmabudget van de Regionale Ondersteuning van het RIVM Centrum Infectieziektebestrijding.

Auteurs

E.M. den Boogert¹, M. Sijbers¹, A. Bleumer¹, T.F. Duinhof², Y. de Geus³,  T. Veenstra⁴, A. van Lier⁵,  A.S.G. van Dam¹.

1. GGD Hart voor Brabant
2. Gezondheidsdienst voor Dieren
3. Faculteit Diergeneeskunde
4. Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid
5. GGD regio Utrecht

Correspondentie

E.M. den Boogert