Uitbraak

Zowel bewoners als medewerkers uit 5 verschillende woongroepen (4 tot 8 bewoners per groep) waren ziek geworden. 4 woongroepen zaten in hetzelfde pand. Elke groep heeft een eigen keuken en eigen sanitaire voorzieningen. Normaal gesproken koken de groepen afzonderlijk van elkaar. De bewoners en medewerkers van de 5 groepen hadden 2 dagen voorafgaand aan de eerste ziektedag Turkse pizza’s met kip döner kebab besteld en samen opgegeten. Er waren geen andere gezamenlijke eetmomenten geweest.

De dagelijkse boodschappen voor de bewoners worden bij een supermarkt op het terrein van de instelling gedaan. Omdat er op dat moment geen zieken waren in andere woongroepen, was de supermarkt  vermoedelijk niet de bron van besmetting.

De zieke bewoners werden conform de richtlijn Norovirus van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)) in isolatie verzorgd en de zieke medewerkers bleven thuis. De GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) adviseerde om strikte hygiënemaatregelen in acht te houden en fecesmonsters van ten minste 5 patiënten te laten onderzoeken op het laboratorium.  

43 bewoners en medewerkers hadden pizza gegeten en het was onbekend hoeveel mensen dat niet hadden gedaan. In de eerste dagen na het eten van de pizza werden 23 van de 43 mensen ziek (attack rate blootgestelden 0,53): 15 van de 29 bewoners en 8 van de 14 medewerkers uit 5 woongroepen. Zij kregen klachten van buikpijn, braken, diarree en koorts. Bij 10 van de 23 patiënten werden fecesmonsters afgenomen. Van degenen die geen pizza hadden gegeten is niemand ziek. geworden.

Na 1-2 weken werden nog eens 5 van de 14 overgebleven bewoners en 7 medewerkers uit dezelfde woongroepen ziek. De medewerkers hadden geen Turkse pizza gegeten. Dit duidt op een puntbron-uitbraak (Turkse pizza) met secundaire transmissie, waarschijnlijk van mens op mens (figuur 1).

Figuur 1. Zieke bewoners en medewerkers van de instelling voor verstandelijk en lichamelijk gehandicapte mensen naar eerste ziektedag, 20 augustus 2020 t/m 6 september 2020. Op 21 augustus 2020 hebben 43 bewoners en medewerkers Turkse pizza gegeten.  (Bron: GGD Haaglanden, RIVM)

De meest waarschijnlijke bron van deze uitbraak was de Turkse pizza. Een medewerker van de instelling had op een warme zomerdag 45 Turkse pizza’s met kip döner, ui, tomaat, komkommer en knoflooksaus besteld bij een bakkerij buiten de regio en zelf opgehaald. De GGD van de betreffende regio werd gevraagd of zij signalen hadden ontvangen over deze bakkerij. Dit was niet het geval. De kip döner zat apart verpakt en moest nog opgebakken worden. Volgens de instelling hadden de bewoners dat in hun eigen keukens gedaan.

Ziekteverwekker

Uit laboratoriumonderzoek door de GGD bleek dat de uitbraak bij deze instelling was veroorzaakt door Salmonella enteritidis. Helaas waren er geen monsters afgenomen bij de patiënten die geen pizza hadden gegeten. De symptomen die passen bij een salmonella-infectie zijn buikkrampen, diarree, misselijkheid, braken en soms ook koorts. Meestal treden de symptomen op binnen 6-72 uur (gemiddeld 24-48 uur) na het eten van besmet voedsel. De meeste mensen herstellen binnen 7 dagen. (1)

Het RIVM heeft de monsters verder getypeerd met behulp van whole genome sequencing (WGS whole genome sequencing (whole genome sequencing)) en vergeleken met de gegevens uit de landelijke laboratoriumsurveillance voor Salmonella spp species (species). Hieruit bleek dat 9 andere mensen, niet gerelateerd aan de instelling, in 2020 een infectie met hetzelfde type Salmonella enteritidis hadden doorgemaakt (figuur 2).

Figuur 2. Patiënten geïnfecteerd met hetzelfde type Salmonella Enteritidis binnen de instelling (op basis van eerste ziektedag) en buiten de instelling (op basis van de binnenkomst isolaat bij het RIVM), week 26 t/m 39, 2020. (Bron: RIV Rijksinstituut voor de Volksgezondheid (Rijksinstituut voor de Volksgezondheid)M)

Bronopsporing

Direct nadat de GGD geconstateerd had dat de uitbraak mogelijk veroorzaakt was door het eten van de Turkse pizza’s, werd melding gedaan bij de Nederlandse Voedsel- en Waren Autoriteit (NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit)). Alle zieken hadden pizza gegeten met uitzondering van 7 medewerkers die ogenschijnlijk secundair besmet waren. In samenwerking met het Expertisecentrum voedselvergiftiging van de NVWA en het RIVM werd bronopsporing ingezet. In eerste instantie werd de bakkerij door de NVWA bezocht en werd navraag gedaan naar de herkomst van alle ingrediënten van de Turkse pizza. Hierbij werden veegmonsters afgenomen die negatief voor norovirus bleken te zijn. Op het gebied van hygiëne werden verder geen bijzonderheden geconstateerd.

In tegenstelling tot de informatie die de instelling had gegeven, gaf de bakker aan dat hij alleen Turkse pizza’s zonder kip döner had geleverd aan de instelling. Dit zorgde voor de nodige verwarring en twijfels. De NVWA heeft uiteindelijk monsters genomen van kip döner bij zowel de bakkerij als de leverancier van de bakkerij. Helaas waren er op de instelling geen voedselresten meer beschikbaar voor analyse.

Bij de 9 andere patiënten uit 2020 die niet gerelateerd waren aan de instelling maar wel deel uitmaakten van hetzelfde cluster op basis van WGS, werd een vragenlijst afgenomen om een gezamenlijke bron te achterhalen. Een aantal patiënten had een link naar dezelfde bakkerij als de instelling, maar ook andere winkels en (Turkse) bakkers werden genoemd.

Conclusie

In eerste instantie werd bij deze gastro-enteritisuitbraak aan norovirus gedacht. (2) Nadat bekend werd dat Salmonella enteritidis de verwekker was, konden de zieken uit isolatie en werden aanvullende strikte hygiënemaatregelen genomen. Maar  het was moeilijk om die te handhaven. De bewoners waren moeilijk te instrueren en wasten niet altijd hun handen na toiletbezoek waardoor contactpunten met fecaliën verontreinigd konden zijn. Ook was het bereiden van de maaltijden voor alle bewoners een belangrijk onderdeel van de dagbesteding. Het was moeilijk om de bewoners met maag-darmklachten hierbij weg te houden.

Normaal gesproken is besmettingskans met Salmonella van mens op mens in een hygiënische omgeving klein. Echter, vanwege de minder goede hygiëne is dit hier waarschijnlijk toch gebeurd en is sprake geweest van secundaire besmetting van een aantal medewerkers. Het is echter niet met zekerheid te zeggen, omdat er bij hen geen fecesmonsters zijn afgenomen.

Door de aanpak van de bronopsporing door de GGD in samenwerking met de NVWA en het RIVM kon een landelijk cluster van Salmonella enteritidis opgespoord worden. Er was geen Salmonella aantoonbaar maar op basis van het epidemiologisch onderzoek was de Turkse pizza de aannemelijke bron. En op basis van het serotype enteritidis was het vermoedelijk de kip op de pizza. Bij de kip-döner-leverancier van de Turkse pizza bakkerij werd wel Salmonella aangetroffen, maar dit was een ander type, namelijk Salmonella paratyphi B var. Java. Dit type kon niet gelinkt worden aan meldingen bij het RIVM.

Sinds eind oktober 2020 zijn er geen nieuwe ziektegevallen meer bijgekomen waardoor de uitbraak voorbij lijkt te zijn. Uit de gegevens van de voedselvragenlijsten zijn geen nieuwe aanknopingspunten gevonden waardoor de exacte oorzaak (specifieke ingrediënt) helaas onduidelijk is gebleven.

Auteur

C. Geluk, GGD Haaglanden

Correspondentie

C. Geluk