Gedurende de zomer van 2018 was er in Nederland een toename te zien van het aantal uitbraken van gastro-enteritis veroorzaakt door norovirus (Virologische Weekstaten, Signaleringsoverleg Infectieziekten 3260, Signaleringsoverleg Infectieziekten 3275). Hiertoe behoorde ook een uitbraak van norovirus genogroep I op een camping in de regio West-Brabant (Signaleringsoverleg Infectieziekten 3260). Deze uitbraak wordt in een ander artikel in dit Infectieziekten Bulletin beschreven. Ook in de nabijgelegen regio’s Rotterdam-Rijnmond en Zuid-Holland Zuid waren uitbraken op verschillende locaties (Signaleringsoverleg Infectieziekten 3275).In dit artikel beschrijven wij een uitbraak van norovirus genogroep I die plaatsvond in een natuurspeeltuin. Vanwege de natuurlijke omgeving werd een uitbraakonderzoek volgens One-Health-benadering gestart, rekening houdend met mens, dier en milieu. Hierbij werden naast de feces van de patiënten ook watermonsters en vogeluitwerpselen op norovirus getest.

IB juni 2019

Auteurs: G.J. Sips , M.J.G. Dirven, J.T. Donkervoort, F.M. van Kolfschoten , C.M.E. Schapendonk, M.V.T. Phan, A. Bloem, A.F. van Leeuwen , M.C.E. Trompenaars, M.P.G. Koopmans, A.A. van der Eijk, M. de Graaf, E.B. Fanoy

Infectieziekten Bulletin, jaargang 30, nummer 4, juni 2019

Uitbraakbeschrijving

Begin juli 2018 ontving GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Rotterdam-Rijnmond bericht dat meerdere mensen ziek waren geworden nadat zij (een gedeelte van) het weekeinde ervoor vlakbij een zwemplas hadden verbleven. Zij hadden daarna klachten gekregen van braken, diarree, hoofdpijn en koorts. De GGD besloot een uitbraakonderzoek te starten. Via meldpuntwater.nl ontving de GGD 12 schriftelijke meldingen van 21 patiënten. De GGD nam contact op met melders. De aard en het beloop van de klachten suggereerden een infectie met norovirus. De klachten waren acuut ontstaan, binnen 0 – 3 dagen en soms al na enkele uren, waarna zij snel, na maximaal 3 dagen, weer verdwenen. Na het ziek worden van een eerste gezinslid werden soms andere gezinsleden ziek. De uitbraak kreeg aandacht in de lokale en landelijke pers en zorgde op lokale sociale media voor veel discussie. De GGD monitorde berichten die online verschenen. Al voordat de GGD de meldingen had gekregen bleek dat er op een lokaal Facebookplatform een discussie over de uitbraak was ontstaan. Een door de platformmoderator opgestelde epidemiologische curve liet een patiëntaantal van minimaal 100 zien (figuur 1-persoonlijke communicatie moderator Facebookplatform, gepubliceerd met toestemming).

 Aantal en leeftijdsverdeling van gemelde patiënten op sociale mediaX-as: leeftijdsverdeling; Y-as: aantal patiënten (totaal n=101, n=55 onbekende leeftijd)(persoonlijke communicatie moderator Facebookplatform, gepubliceerd met toestemming)

Figuur 1. Aantal en leeftijdsverdeling van gemelde patiënten op sociale mediaX-as: leeftijdsverdeling; Y-as: aantal patiënten (totaal n=101, n=55 onbekende leeftijd)(persoonlijke communicatie moderator Facebookplatform, gepubliceerd met toestemming)

Uitbraakonderzoek bij patiënten, water en watervogels

Patiënten

Zeven bekende patiënten uit 3 verschillende families werden door de GGD verzocht om fecesmonsters in te sturen. Vier van de 4 geretourneerde fecesmonsters werden met PCR polymerase chain reaction (polymerase chain reaction) positief bevonden voor norovirus genogroep I. Bij genotypering bleek het te gaan om genotype GI generieke informatie (generieke informatie).P2-GI.2 (figuur 2). De fecesmonsters van 2 patiënten bleken eveneens positief voor, respectievelijk, enterovirus en adenovirus genotype non-40/41.

 Fylogenetische boom van tijdens deze uitbraak gevonden norovirusstammen.Maximum-likelihood trees van GI.2 norovirussen. Scale bars geven het aantal nucleotidesubstituties weer. De sequenties van 2 uitbraakstammen zijn in rood weergegeven

Figuur 2. Fylogenetische boom van tijdens deze uitbraak gevonden norovirusstammen.Maximum-likelihood trees van GI.2 norovirussen. Scale bars geven het aantal nucleotidesubstituties weer. De sequenties van 2 uitbraakstammen zijn in rood weergegeven. (Klik hier voor een grote leesbare versie in pdf)

Water

De gemeente plaatste na de eerste ziektemeldingen waarschuwingsborden bij de zwemplas en liet een versnelde controle uitvoeren op fecale indicatorbacteriën (E. coli, enterokokken) en blauwalg in het water van de zwemplas. Op deze officiële zwemwaterlocatie wordt gedurende de periode 1 mei-1 september normaal gesproken om de 2 weken gecontroleerd (3). De uitslag van deze versnelde controle liet geen overschrijding van de normwaarden van deze micro-organismen zien. Omdat zieken specifiek aangaven dat zij bij een natuurspeeltuin geweest waren die vlakbij de zwemplas ligt, vermoedde de GGD dat die de bron was van de uitbraak. Bij de natuurspeeltuin hadden geen voedselkramen gestaan en er waren geen andere aanwijzingen voor gezamenlijke voedselconsumptie als oorzaak. Het water werd gericht als mogelijke bron benoemd.De GGD verrichte een locatiebezoek aan de natuurspeeltuin en zag het volgende: rivierwater wordt de natuurspeeltuin ingepompt en het modderwater dat dan ontstaat loopt via natuurlijk verloop in de officiële zwemplas (figuur 3). Bij de natuurspeeltuin waren afvalcontainers. Bij de nabijgelegen zwemplas waren toiletvoorzieningen aanwezig. Er stonden geen voedselkramen. De waterpomp die vers rivierwater de natuurspeeltuin inpompt, bleek defect. Hierdoor had gedurende onbekende tijd onververst water in de natuurspeeltuin gestaan. Er bleek reeds opdracht te zijn gegeven om het natuurspeeltuinwater te verversen en de pomp te repareren.

De GGD besloot aanvullend onderzoek te doen naar norovirus en nam monsters van het, toen al gedeeltelijk ververste, natuurspeeltuinwater. Er werd 6 maal anderhalve liter water verzameld en gekoeld getransporteerd naar het laboratorium. Het water werd na concentratie getest met PCR en bleek negatief voor norovirus genogroep I en II.

Schematische weergave van de natuurspeeltuinWater uit de nabijgelegen rivier (A) wordt in het natuurspeeltuingebied gepompt alwaar modderwater ontstaat (B) dat via natuurlijk verloop het aangrenzende meer instroomt (C). Watervogels (insert) leven in hetzelfde gebied.(Kaart: © OpenStreetMap contributors

Figuur 3. Schematische weergave van de natuurspeeltuinWater uit de nabijgelegen rivier (A) wordt in het natuurspeeltuingebied gepompt alwaar modderwater ontstaat (B) dat via natuurlijk verloop het aangrenzende meer instroomt (C). Watervogels (insert) leven in hetzelfde gebied.(Kaart: © OpenStreetMap contributors https://www.openstreetmap.org/copyright

Watervogels

Op de sociale media werd aanhoudend melding gemaakt van grote hoeveelheden ganzenuitwerpselen in de directe omgeving van de natuurspeeltuin. De GGD besloot dit ook te onderzoeken. Een recente publicatie heeft aangetoond dat humane norovirussen in vogeluitwerpselen aangetroffen kunnen worden. In deze publicatie werd aanbevolen deze transmissiemogelijkheid te overwegen wanneer er sprake is van uitbraken van norovirusinfecties na contact met natuurwater.(4)Bij het volgende locatiebezoek van de GGD aan de natuurspeeltuin werden 6 monsters van vogeluitwerpselen verzameld. Deze werden ook gekoeld getransporteerd naar het laboratorium en getest op humane norovirussen. Ook deze monsters waren negatief voor norovirus genogroep I en II.

Conclusie

In navolging van de 10-stapsmethodiek voor uitbraakonderzoek hebben wij voor deze casus diverse hypothesen getest waarbij wij, volgens een One-Health-benadering, patiënten, water en vogeluitwerpselen hebben onderzocht.(5) Vanuit het perspectief van One Health verdient het aanbeveling om omgevingsfactoren gericht te onderzoeken wanneer zich een uitbraak in de natuur voordoet. Ongeacht de bron is het in deze casus waarschijnlijk dat stilstaand water als vector gefungeerd heeft. Een situatie waarbij onververst water eenmalig of gedurende meerdere dagen gecontamineerd is met norovirus, kan piekblootstelling gefaciliteerd hebben. Het is waarschijnlijk dat kleine kinderen in de natuurspeeltuin de bron zijn geweest van de aanwezigheid van norovirus. We hebben geen aanwijzingen gevonden voor transmissie via watervogels.

Aanbevelingen

  • Wij adviseren beheerders om, nu er meer ondiepe recreatiewateren worden aangelegd, te zorgen voor voldoende verversing van het water. Bij de natuurspeeltuin in deze casus werd dit gedaan met een waterpomp. De exacte rol van de defect geraakte pomp is lastig te bepalen, omdat norovirus al in kleine hoeveelheden zeer besmettelijk is.
  • Het is uitermate belangrijk om te zorgen voor een goede hygiënische omgeving, bijvoorbeeld door het plaatsen van gesloten afvalcontainers en eenvoudige douche-, toilet- en luierverwisselingsvoorzieningen met handenwasmogelijkheid.
  • Vanuit humaan - en dierwelzijnsoogpunt, is het raadzaam om de aanwezigheid van in de omgeving voorkomende dieren te betrekken bij diverse afwegingen.
  • Naast standaard verversings- en hygiënemaatregelen, adviseren we uitdrukkelijk om dit soort natuurspeeltuinen te monitoren en te controleren zoals gebruikelijk is bij recreatiezwemwater.
  • Een belangrijk diagnostisch aandachtspunt is om bij verdenking van een uitbraak van infectieziekte veroorzaakt door een virus in water, gericht virale diagnostiek te overwegen. Dit wordt namelijk niet bij de standaardcontroles gedaan. Fecale indicatorbacteriën hoeven niet altijd de mate van virale verontreiniging te weerspiegelen.
  • Wij adviseren om bij onderzoek van een zwemplas verschillende omgevingsmonsters te nemen, waaronder water en slib, omdat virus naar de bodem kan zakken en zich daar kan ophopen (3).
  • Omdat virale diagnostiek geen standaarddiagnostiek is, kan voor praktische adviezen over het testen van omgevingsmonsters op norovirus, overlegd worden met een laboratorium dat hierin gespecialiseerd is. Bijvoorbeeld de afdeling Viroscience van het Erasmus MC Erasmus University Medical Center (Erasmus University Medical Center) of het Centrum Zoönosen & Omgevingsmicrobiologie van het RIVM.
  • Het is aannemelijk dat er onderrapportage is van infectieziekte-uitbraken veroorzaakt door norovirus. Uit oogpunt van brononderzoek maar ook ter lering is het dan ook te overwegen om áls er een melding binnenkomt bij de GGD, aanvullende diagnostiek te doen. Genotypering kan epidemiologische links binnen een uitbraak en tussen uitbraken duidelijk maken.

Tenslotte, op openbare sociale media werd de uitbraak al uitgebreid besproken voordat die aan de GGD gemeld was. Hoewel de mate van betrouwbaarheid een issue kan zijn, onderstreept deze aandacht op Facebook de al in diverse artikelen beschreven mogelijkheid dat sociale media als early warning system voor uitbraken kunnen fungeren.

Auteurs

G.J. Sips (1,2), M.J.G. Dirven (1), J.T. Donkervoort (1), F.M. van Kolfschoten (1), C.M.E. Schapendonk (3), M.V.T. Phan (3), A. Bloem (2), A.F. van Leeuwen (1), M.C.E. Trompenaars (1), M.P.G. Koopmans (3), A.A. van der Eijk (3), M. de Graaf (3), E.B. Fanoy (1)

  1. GGD Rotterdam-Rijnmond, Rotterdam
  2. Afdeling Medische Microbiologie en Infectieziekten, Erasmus MC, Rotterdam
  3. Afdeling Viroscience, Erasmus MC, Rotterdam

Correspondentie

E.Fanoy

 

  1. RIVM. Virologische Weekstaten.
  2. RIVM. Signaleringsoverleg Infectieziekten.
  3. Schets FM, van den Berg HHJL, Vennema H, Pelgrim MTM, Collé C, Rutjes SA, et al. Norovirus outbreak associated with swimming in a recreational lake not influenced by external human fecal sources in The Netherlands, August 2012. Int J Environ Res Public Health. 2018;15. pii: E2550. doi:ijerph15112550
  4. Summa M, Henttonen H, Maunula L. Human noroviruses in the faeces of wild birds and rodents-new potential transmission routes. Zoonoses Public Health 2018;65:512-518.
  5. Prikazsky V.,(Ed.) Field Epidemiology Manual. Outbreak investigations: 10 steps, 10 pitfalls.