BIJLAGE 2B: Een uitgewerkt voorbeeld voor Lijnsepsis

1 Inleiding

Als voorbeeld nemen we het fictieve ziekenhuis Medisch Centrum Oost (MCmedisch centrum Oost), dat twee locaties heeft. Dit ziekenhuis doet mee met de modules Lijnsepsis en POWIPostoperatieve wondinfecties en daarnaast sinds kort ook met de prevalentiestudie. De adviseur infectiepreventie Arjan van Zetten coördineert de POWI en prevalentieregistratie en is ook betrokken bij de module Lijnsepsis die ziekenhuisbreed wordt uitgevoerd.

2 Surveillancemethoden

De resultaten van de prevalentiestudie zijn net binnen en de kwaliteitsmanager is benieuwd of er effect te zien is van een interventie gericht op het terugbrengen van het infectierisico op de intensive care die drie maanden geleden is ingevoerd. Hoe zijn de cijfers vergeleken met de lijnsepsis-incidentie van vorig jaar?
Arjan van Zetten legt uit dat hij de prevalentiegegevens niet kan vergelijken met de incidentiegegevens. De incidentie van lijnsepsis was vorig jaar weliswaar hoger dan de prevalentie die net bepaald is, maar dit verschil is in ieder geval deels toe te schrijven aan het gebruik van verschillende uitkomstmaten. Vergelijking van de incidentiecijfers met de prevalentiecijfers is daarom niet zinvol.

3 Het beoordelen van infectiecijfers

3.1 Betrouwbaarheidsinterval van een infectiecijfer

Arjan bekijkt de lijnsepsisresultaten van het afgelopen jaar van locatie A. Een deel daarvan is nog niet ingevoerd in OSIRISinformation system dus hij berekent het percentage en de incidentiedichtheid zelf en ook het 95% betrouwbaarheidsinterval (95% BI) rond dit cijfer.
In die periode werden 155 patiënten opgenomen in de registratie. Bij deze patiënten werden 210 lijnen ingebracht en deze bleven in totaal 1540 dagen in situ (lijndagen). In totaal werd 6 maal een lijnsepsis geconstateerd bij 5 verschillende patiënten.

Het percentage patiënten met een lijnsepsis is:
5 infecties bij 155 patiënten = 3,2% (95% BI 1,4 - 7,3%)
Het percentage lijnen met een lijnsepsis:
6 infecties bij 210 lijnen = 2,9% (95% BI 1,3 – 6,1%)
De incidentiedichtheid is:
6 infecties bij 1540 lijndagen = 0,0039 = 3,9 infecties per 1000 lijndagen (95% BI 1,8 – 8,7/1000 lijndagen)

3.2 Toetsen van een verschil tussen infectiecijfers

De Raad van bestuur wil graag weten of de lijnsepsis-incidentie voor de twee verschillende lokaties van MC Oost verschilt. Locatie A heeft geen ICintensive care en Arjan vergelijkt de resultaten van locatie A daarom met  de incidentiedichtheid van locatie B zonder de IC-resultaten. Hij toetst het verschil:

Locatie A: 6 infecties bij 1540 lijndagen = 0,0039 = 3,9 infecties per 1000 lijndagen (95% BI 1,8 – 8,7/1000)
Locatie B: 2 infecties / 1243 patiënten = 1,6 per 1000 lijndagen (95% BI 0,4 – 6,4/1000)

Het verschil tussen de twee locaties is: 3,9 – 1,6 = 2,3 per 1000 (95% BI -6,1 – 1,6/1000)

Éen manier om te beoordelen of een verschil significant is, is het bekijken of de betrouwbaarheidsintervallen van de twee cijfers elkaar overlappen. Maar dit is een te conservatieve methode. Het is beter om het betrouwbaarheidsinterval rond het verschil zelf uit te rekenen. Dit verschil in POWI-percentage tussen de twee lokaties is niet significant want 0 (geen verschil) zit niet in het betrouwbaarheidsinterval. Arjan is desondanks wel van plan om de procedures van beide locaties met elkaar te vergelijken. Het is mogelijk dat er wel sprake is van een verschil maar dat de aantallen patiënten nog te klein zijn om dit met redelijke zekerheid te kunnen concluderen. Het betrouwbaarheidsinterval is tamelijk scheef verdeeld om de 0 wat in de richting van statistische significantie wijst.

4 Vergelijkbaarheid van infectiecijfers

4.1 Infectie-incidentiedichtheden uitsplitsen naar risicofactor

Als infectiecijfers met elkaar vergeleken worden, is het zinnig om na te gaan of er een verandering is opgetreden in de verdeling van de populatie over belangrijke risicofactoren. Bijvoorbeeld dat er in een bepaalde periode relatief meer patiënten totaal parenterale voeding (TPVtotaal parenterale voeding) hebben gekregen. Als dit het geval is, dan moeten de infectiecijfers per stratum (dus voor wel en geen TPV apart) met elkaar vergeleken worden of de verwachte incidenties berekend en met elkaar vergeleken worden.
Uiteraard kan het verminderen van bijvoorbeeld het aantal patiënten dat TPV krijgt of de duur dat TPV gegeven wordt ook een strategie zijn om het infectierisico terug te dringen. Als het doel is deze strategie te evalueren is stratificatie naar TPV juist niet nodig, tenzij om extra inzicht te creëren (bijvoorbeeld of de  infectiepercentages van de beide groepen (wel versus geen TPV) op zich hetzelfde zijn gebleven).

Om beter te weten te komen welke patiënten nu vooral een lijnsepsis ontwikkelden in locatie A, besluit de adviseur infectiepreventie om risicostratificatie toe te passen voor de lokalisatie van de lijn. In locatie A van het MC Oost zijn geen lijnen in een andere vene dan de vena subclavia, jugularis of femoralis  ingebracht.

Inbrenglokalisatie:
100 lijnen (800 lijndagen) werden ingebracht in de vena subclavia, bij 2 ontwikkelde zich een lijnsepsis
75 lijnen (550 lijndagen) werden ingebracht in de vena jugularis, bij 2 ontwikkelde zich een lijnsepsis
35 lijnen (190 lijndagen) werden ingebracht in de vena femoralis, bij 2 ontwikkelde zich een lijnsepsis

De incidentiedichtheid voor lijnsepsis naar lokalisatie is dus:
vena subclavia 2 / 800 = 0,0025 = 2,5 per 1000 lijndagen   (95% BI 0,6 -10,0)
vena jugularis 2 / 550 = 0,00364 = 3,6 per 1000 lijndagen (95% BI 0,9 – 14,5)
vena femoralis 2 / 190 = 0,0105 = 10,5 per 1000 lijndagen (95% BI 2,6 – 42,1)

Arjan concludeert dat lijnen die ingebracht zijn in de vena jugularis en de vena femoralis een hoger risico op lijnsepsis lijken te geven dan lijnen die ingebracht zijn op in de vena subclavia. Hij is benieuwd of de verschillen tussen inbrengen in de vena subclavia en de andere venes ook statistisch significant zijn. Ook hier gaat hij daarom weer kijken naar het betrouwbaarheidsinterval van het verschil (niet getoond).

Toepassing van de centraal veneuze lijn

Omdat één lijn voor meerdere toepassingen gebruikt kan worden (bijvoorbeeld parenterale voeding en hemodynamische monitoring), kunnen de verschillende categorieën van toepassingsmogelijkheden niet op deze manier met elkaar vergeleken worden. Om een vergelijking van bijv. parenterale voeding versus geen parenterale voeding mogelijk te maken, moet het aantal lijndagen en het aantal infecties bij parenterale voeding afgetrokken worden van het totaal aantal lijndagen en het totaal aantal infecties. In de referentiecijfers (2004 t/m 2013) was tijdens 45.886 lijndagen voeding gegeven door de lijn en traden 172 gevallen van lijnsepsis op. Het totaal aantal lijndagen was 147.392 en het totaal aantal infecties 333, dus tijdens 147.392 – 45.886 = 101.506 lijndagen werd geen voeding toegediend door de lijn en dit was geassocieerd met 161 gevallen van lijnsepsis.

4.2 Vergelijking met eerdere periodes van (incidentie-)surveillance

Arjan wil weten of er met het uitvoeren van lijnsepsissurveillance een verandering is opgetreden in het infectierisico in de loop van de tijd. Hij wil daarom de gegevens uit het laatste jaar (2013) vergelijken met historische gegevens uit zijn ziekenhuis, te weten uit de periode 2011 en 2012. Hij heeft al geconstateerd dat de verdeling van de populatie over belangrijke risicofactoren in deze periode niet gewijzigd is. Dit zijn de resultaten voor locatie A:

In 2013 was de lijnsepsisincidentie:
6 infecties bij 1540 lijndagen = 0,0039 = 3,9 infecties per 1000 lijndagen

In de periode 2011 en 2012 was de lijnsepsisincidentie:
17 infecties bij 2953 lijndagen = 0,0058 = 5,8 infecties per 1000 lijndagen

Het verschil tussen de incidentiedichtheden voor de twee periodes is:
0,0058 – 0,0039 = 0,0019 = 1,9 / 1000 lijndagen  (95% BI -6,0 – 2,3/1000 lijndagen)

Arjan ziet dat het werkelijke verschil met 95% zekerheid tussen de –6,0 en de 2,3 infecties per 1000 lijndagen ligt. Aangezien het 95% betrouwbaarheidsinterval de waarde 0 bevat, kan hij niet concluderen dat er werkelijk (met 95% zekerheid) een verschil bestaat tussen de twee incidentiedichtheden. Toch concludeert Arjan dat de inspanningen om het lijnsepsisrisico terug te brengen resultaten lijken op te leveren en hij kijkt uit naar de toekomstige surveillanceresultaten die dit beeld hopelijk bevestigen.

4.3 Verwachte infectiecijfers berekenen en vergelijken met de geobserveerde infectiecijfers

De verdeling van patiënten in uw eigen ziekenhuis wat betreft een risicofactor voor lijnsepsis kan anders zijn dan in het landelijke bestand. Om een indruk te krijgen van de infectie-incidentie die verwacht wordt als het risico op lijnsepsis in de verschillende strata van de risicofactor hetzelfde is als in het landelijk bestand, kan het verwachte infectiecijfer geschat worden.

Arjan heeft voor locatie A de data over 2014 inmiddels ook ingevoerd en bekijkt de terugrapportage. De gemeten lijnsepsisincidentiedichtheid was 2,5/1000 lijndagen. De verwachte lijnsepsisincidentiedichtheid was 1,7/1000. (Klik op de afbeelding voor een grotere weergave)


Hieronder wordt toegelicht hoe het verwachte infectiecijfer berekend wordt.

De berekening van de verwachte infectiecijfers

Op basis van de verdeling (over de 5 jaar voorafgaand aan de rapportage periode) van het gebruik van lijnen voor totaal parenterale voeding (TPV) en dialyse is het verwachte totale percentage geïnfecteerde lijnen en het totale verwachte aantal geïnfecteerde lijnen per 1000 lijndagen (incidentiedichtheid (IDindividuele dosis)) berekend. Concreet worden deze berekend door het landelijke gemiddelde percentage cq de landelijk gemiddelde incidentie voor wel/geen TPV en wel/geen dialyse toe te passen op de verdeling van uw patiënten cq lijndagen over deze categorieën.
TPV en dialyse zijn geassocieerd met een verhoogd risico op lijnsepsis. De precieze infectiepercentages per categorie variëren enigszins, afhankelijk van de data in de database.
Deze rapportage betreft lijnsepsis- en mogelijke lijnsepsisgevallen.

De berekening is als volgt:


Arjan is tevreden. De lijnsepsisincidentie is t.o.v. de eerdere jaren verder gedaald. Het verschil met het verwachte lijnsepsispercentage en de verwachte incidentiedichtheid was voorheen beduidend groter (te zien aan de cijfers over de laatste 5 jaar). Voor 2014 is dit verschil nog maar klein en waarschijnlijk niet significant. Ook dit is overigens te toetsen, m.b.v. het verwachte aantal infecties (respectievelijk 1,6 en 1,4 voor het verwachte lijnsepsispercentage en de incidentiedichtheid), op dezelfde manier als hierboven al beschreven.