BIJLAGE 2B: Een uitgewerkt voorbeeld voor Lijnsepsis
1 Inleiding
Als voorbeeld nemen we het fictieve ziekenhuis Medisch Centrum Oost (MC (medisch centrum) Oost), dat twee locaties heeft. Dit ziekenhuis doet mee met de modules Lijnsepsis en POWI (Postoperatieve wondinfecties) en daarnaast sinds kort ook met de prevalentiestudie. De adviseur infectiepreventie Arjan van Zetten coördineert de POWI en prevalentieregistratie en is ook betrokken bij de module Lijnsepsis die ziekenhuisbreed wordt uitgevoerd.
2 Surveillancemethoden
De resultaten van de prevalentiestudie zijn net binnen en de
kwaliteitsmanager is benieuwd of er effect te zien is van een
interventie gericht op het terugbrengen van het infectierisico op
de intensive care die drie maanden geleden is ingevoerd. Hoe zijn
de cijfers vergeleken met de lijnsepsis-incidentie van vorig jaar?
Arjan van Zetten legt uit dat hij de prevalentiegegevens niet kan
vergelijken met de incidentiegegevens. De incidentie van lijnsepsis
was vorig jaar weliswaar hoger dan de prevalentie die net bepaald
is, maar dit verschil is in ieder geval deels toe te schrijven aan
het gebruik van verschillende uitkomstmaten. Vergelijking van de
incidentiecijfers met de prevalentiecijfers is daarom niet
zinvol.
3 Het beoordelen van infectiecijfers
3.1 Betrouwbaarheidsinterval van een infectiecijfer
Arjan bekijkt de lijnsepsisresultaten van het afgelopen jaar van
locatie A. Een deel daarvan is nog niet ingevoerd in OSIRIS (information system) dus hij
berekent het percentage en de incidentiedichtheid zelf en ook het
95% betrouwbaarheidsinterval (95% BI) rond dit cijfer.
In die periode werden 155 patiënten opgenomen in de registratie.
Bij deze patiënten werden 210 lijnen ingebracht en deze bleven in
totaal 1540 dagen in situ (lijndagen). In totaal werd 6 maal een
lijnsepsis geconstateerd bij 5 verschillende patiënten.
Het percentage patiënten met een lijnsepsis is:
5 infecties bij 155 patiënten = 3,2% (95% BI 1,4 - 7,3%)
Het percentage lijnen met een lijnsepsis:
6 infecties bij 210 lijnen = 2,9% (95% BI 1,3 – 6,1%)
De incidentiedichtheid is:
6 infecties bij 1540 lijndagen = 0,0039 = 3,9 infecties per 1000 lijndagen (95% BI 1,8 – 8,7/1000 lijndagen)
3.2 Toetsen van een verschil tussen infectiecijfers
De Raad van bestuur wil graag weten of de lijnsepsis-incidentie voor de twee verschillende lokaties van MC Oost verschilt. Locatie A heeft geen IC (Intensive care) en Arjan vergelijkt de resultaten van locatie A daarom met de incidentiedichtheid van locatie B zonder de IC-resultaten. Hij toetst het verschil:
Locatie A: 6 infecties bij 1540 lijndagen = 0,0039 = 3,9 infecties per 1000 lijndagen (95% BI 1,8 – 8,7/1000)
Locatie B: 2 infecties / 1243 patiënten = 1,6 per 1000 lijndagen (95% BI 0,4 – 6,4/1000)
Het verschil tussen de twee locaties is: 3,9 – 1,6 = 2,3 per 1000 (95% BI -6,1 – 1,6/1000)
4 Vergelijkbaarheid van infectiecijfers
4.1 Infectie-incidentiedichtheden uitsplitsen naar risicofactor
Als infectiecijfers met elkaar vergeleken worden, is het zinnig
om na te gaan of er een verandering is opgetreden in de verdeling
van de populatie over belangrijke risicofactoren. Bijvoorbeeld dat
er in een bepaalde periode relatief meer patiënten totaal
parenterale voeding (TPV (totaal parenterale voeding)) hebben gekregen. Als dit
het geval is, dan moeten de infectiecijfers per stratum (dus voor
wel en geen TPV apart) met elkaar vergeleken worden of
de verwachte incidenties
berekend en met elkaar vergeleken worden.
Uiteraard kan het verminderen van bijvoorbeeld het aantal patiënten
dat TPV krijgt of de duur dat TPV gegeven
wordt ook een strategie zijn om het infectierisico terug te
dringen. Als het doel is deze strategie te evalueren is
stratificatie naar TPV juist niet nodig, tenzij om
extra inzicht te creëren (bijvoorbeeld of de
infectiepercentages van de beide groepen (wel versus geen
TPV) op zich hetzelfde zijn gebleven).
Om beter te weten te komen welke patiënten nu vooral een lijnsepsis ontwikkelden in locatie A, besluit de adviseur infectiepreventie om risicostratificatie toe te passen voor de lokalisatie van de lijn. In locatie A van het MC Oost zijn geen lijnen in een andere vene dan de vena subclavia, jugularis of femoralis ingebracht.
Inbrenglokalisatie:
100 lijnen (800 lijndagen) werden ingebracht in de vena subclavia, bij 2 ontwikkelde zich een lijnsepsis
75 lijnen (550 lijndagen) werden ingebracht in de vena jugularis, bij 2 ontwikkelde zich een lijnsepsis
35 lijnen (190 lijndagen) werden ingebracht in de vena femoralis, bij 2 ontwikkelde zich een lijnsepsis
De incidentiedichtheid voor lijnsepsis naar lokalisatie is dus:
vena subclavia 2 / 800 = 0,0025 = 2,5 per 1000 lijndagen (95% BI 0,6 -10,0)
vena jugularis 2 / 550 = 0,00364 = 3,6 per 1000 lijndagen (95% BI 0,9 – 14,5)
vena femoralis 2 / 190 = 0,0105 = 10,5 per 1000 lijndagen (95% BI 2,6 – 42,1)
Arjan concludeert dat lijnen die ingebracht zijn in de vena jugularis en de vena femoralis een hoger risico op lijnsepsis lijken te geven dan lijnen die ingebracht zijn op in de vena subclavia. Hij is benieuwd of de verschillen tussen inbrengen in de vena subclavia en de andere venes ook statistisch significant zijn. Ook hier gaat hij daarom weer kijken naar het betrouwbaarheidsinterval van het verschil (niet getoond).
Toepassing van de centraal veneuze lijn
Omdat één lijn voor meerdere toepassingen gebruikt kan worden (bijvoorbeeld parenterale voeding en hemodynamische monitoring), kunnen de verschillende categorieën van toepassingsmogelijkheden niet op deze manier met elkaar vergeleken worden. Om een vergelijking van bijv. parenterale voeding versus geen parenterale voeding mogelijk te maken, moet het aantal lijndagen en het aantal infecties bij parenterale voeding afgetrokken worden van het totaal aantal lijndagen en het totaal aantal infecties. In de referentiecijfers (2004 t/m 2013) was tijdens 45.886 lijndagen voeding gegeven door de lijn en traden 172 gevallen van lijnsepsis op. Het totaal aantal lijndagen was 147.392 en het totaal aantal infecties 333, dus tijdens 147.392 – 45.886 = 101.506 lijndagen werd geen voeding toegediend door de lijn en dit was geassocieerd met 161 gevallen van lijnsepsis.
4.2 Vergelijking met eerdere periodes van (incidentie-)surveillance
Arjan wil weten of er met het uitvoeren van lijnsepsissurveillance een verandering is opgetreden in het infectierisico in de loop van de tijd. Hij wil daarom de gegevens uit het laatste jaar (2013) vergelijken met historische gegevens uit zijn ziekenhuis, te weten uit de periode 2011 en 2012. Hij heeft al geconstateerd dat de verdeling van de populatie over belangrijke risicofactoren in deze periode niet gewijzigd is. Dit zijn de resultaten voor locatie A:
In 2013 was de lijnsepsisincidentie:
6 infecties bij 1540 lijndagen = 0,0039 = 3,9 infecties per 1000 lijndagen
In de periode 2011 en 2012 was de lijnsepsisincidentie:
17 infecties bij 2953 lijndagen = 0,0058 = 5,8 infecties per 1000 lijndagen
Het verschil tussen de incidentiedichtheden voor de twee periodes is:
0,0058 – 0,0039 = 0,0019 = 1,9 / 1000 lijndagen (95% BI -6,0 – 2,3/1000 lijndagen)
Arjan ziet dat het werkelijke verschil met 95% zekerheid tussen de –6,0 en de 2,3 infecties per 1000 lijndagen ligt. Aangezien het 95% betrouwbaarheidsinterval de waarde 0 bevat, kan hij niet concluderen dat er werkelijk (met 95% zekerheid) een verschil bestaat tussen de twee incidentiedichtheden. Toch concludeert Arjan dat de inspanningen om het lijnsepsisrisico terug te brengen resultaten lijken op te leveren en hij kijkt uit naar de toekomstige surveillanceresultaten die dit beeld hopelijk bevestigen.
4.3 Verwachte infectiecijfers berekenen en vergelijken met de geobserveerde infectiecijfers
De verdeling van patiënten in uw eigen ziekenhuis wat betreft een risicofactor voor lijnsepsis kan anders zijn dan in het landelijke bestand. Om een indruk te krijgen van de infectie-incidentie die verwacht wordt als het risico op lijnsepsis in de verschillende strata van de risicofactor hetzelfde is als in het landelijk bestand, kan het verwachte infectiecijfer geschat worden.
Arjan heeft voor locatie A de data over 2014 inmiddels ook
ingevoerd en bekijkt de terugrapportage. De gemeten
lijnsepsisincidentiedichtheid was 2,5/1000 lijndagen. De verwachte
lijnsepsisincidentiedichtheid was 1,7/1000. (Klik op de afbeelding
voor een grotere weergave)
Hieronder wordt toegelicht hoe het verwachte infectiecijfer berekend wordt.
De berekening van de verwachte infectiecijfers
Op basis van de verdeling (over de 5 jaar voorafgaand aan de
rapportage periode) van het gebruik van lijnen voor totaal
parenterale voeding (TPV) en dialyse is het verwachte
totale percentage geïnfecteerde lijnen en het totale verwachte
aantal geïnfecteerde lijnen per 1000 lijndagen (incidentiedichtheid
(ID (individuele dosis))) berekend. Concreet
worden deze berekend door het landelijke gemiddelde percentage cq
de landelijk gemiddelde incidentie voor wel/geen TPV
en wel/geen dialyse toe te passen op de verdeling van uw patiënten
cq lijndagen over deze categorieën.
TPV en dialyse zijn geassocieerd met een verhoogd
risico op lijnsepsis. De precieze infectiepercentages per categorie
variëren enigszins, afhankelijk van de data in de database.
Deze rapportage betreft lijnsepsis- en mogelijke
lijnsepsisgevallen.
De berekening is als volgt:
Arjan is tevreden. De lijnsepsisincidentie is t.o.v. de eerdere
jaren verder gedaald. Het verschil met het verwachte
lijnsepsispercentage en de verwachte incidentiedichtheid was
voorheen beduidend groter (te zien aan de cijfers over de laatste 5
jaar). Voor 2014 is dit verschil nog maar klein en waarschijnlijk
niet significant. Ook dit is overigens te toetsen, m.b.v. het
verwachte aantal infecties (respectievelijk 1,6 en 1,4 voor het
verwachte lijnsepsispercentage en de incidentiedichtheid), op
dezelfde manier als hierboven al beschreven.