Gordelroos is een reactivatie van het varicellazostervirus. Dit virus blijft latent aanwezig na het doormaken van waterpokken. In Nederland gingen in 2015 ongeveer 90.000 mensen naar de huisarts vanwege gordelroos.(1) Jaarlijks worden in Nederland ongeveer 440 patiënten met gordelroos opgenomen in het ziekenhuis. (2) Deze patiënten zijn meestal 50 jaar of ouder. Het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS Centraal Bureau voor de Statistiek)  registreerde 33 sterfgevallen door gordelroos in 2017. (3) Postherapeutische neuralgie, een beruchte complicatie, komt voor bij ongeveer 12% van de gordelroospatiënten. (4) De incidentie neemt toe met de leeftijd (figuur 1). (1) Bij gebruik van immuunsuppressiva is het risico op gordelroos, afhankelijk van de gebruikte middelen, 2 tot 54 keer verhoogd. (5,6, 7) Het risico op complicaties, ziekenhuisopname en sterfte door herpes zoster is groter bij gebruik van immunosuppressiva. (8,9) Complicaties als gedissemineerde infectie, zoster ophtalmicus en encefalitis komen vaker voor. (10,11) Vaccinatie tegen gordelroos is mogelijk. Dit kan voor sommige risicogroepen, zoals ouderen of  immuungecompromitteerden, gezondheidswinst opleveren. Dit artikel beschrijft de ervaringen met vaccinatie tegen gordelroos van GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst Noord- en Oost Gelderland en GGD Gelderland-Zuid.

IB april 2019

Auteurs: J.G.M. Hoefnagel, H.M. Siers

Infectieziekten Bulletin, jaargang 30, nummer 3, april 2019

Het vaccin

Het gordelroosvaccin zorgt voor een booster van de natuurlijke afweer tegen het varicellazostervirus. Er is zowel een verzwakt levend als een recombinant (inactief) vaccin op de markt in Nederland. Het verzwakt levende gordelroosvaccin (Zostavax®) bevat hetzelfde verzwakte virus als het waterpokkenvaccin (Provarivax®), maar het gordelroosvaccin bevat 11 keer zoveel virusdeeltjes. Dit is nodig om de natuurlijke afweer tegen waterpokken te kunnen ‘boosteren’. Shingrix® is een inactief vaccin tegen gordelroos, dat in maart 2018 in Nederland is geregistreerd. Shingrix® dient 2 maal te worden toegediend met een interval van 2 tot 6 maanden. Zostavax® hoeft slechts éénmaal te worden toegediend.

De effectiviteit van een dosis Zostavax® is ongeveer 60% voor mensen van 60 tot 70 jaar oud, en slechts 40% voor mensen van 70 jaar en ouder. (4) Een serie Shingrix® heeft een effectiviteit van meer dan 90% voor alle leeftijdsgroepen. Beide vaccins hebben een inkoopprijs van 120 tot 150 euro per vaccin. Shingrix® is dus duurder in het gebruik omdat het 2 keer gegeven moet worden. Shingrix® is vooralsnog uitsluitend verkrijgbaar via de internationale apotheek.

Geschatte incidentie van episodes van waterpokken en gordelroos in 2015 en 2010-2014

Figuur 1. Geschatte incidentie van episodes van waterpokken en gordelroos in 2015 en 2010-2014

Voor wie is een gordelroosvaccinatie zinvol?

De volgende landen hebben een gordelroosvaccinatie voor ouderen opgenomen in hun rijksvaccinatieprogramma: Verenigde Staten, Australië, Nieuw Zeeland, Engeland, Griekenland, Frankrijk en Italië. Ook in Oostenrijk en Tsjechië is dit het geval, maar daar is het niet kosteloos. (11,12)

In Nederland is het gordelroosvaccin niet opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma. Bij de volgende medische risicogroepen kan gordelroosvaccinatie gezondheidswinst opleveren:1. Ouderen.Ouderen hebben een verhoogd risico, maar het verzwakt levend vaccin werkt minder goed bij deze groep. Het nieuwe, inactieve vaccin heeft wel een goede effectiviteit bij ouderen.2. Immuungecompromitteerden.Ook hierbij moet een kanttekening worden gemaakt: het verzwakt levende vaccin is gecontra-indiceerd bij deze groep. Het inactieve vaccin kan wel worden toegediend, maar de effectiviteit is  niet onderzocht.3. Voorafgaand aan een immuunsuppressieve behandeling.Voorafgaand aan een behandeling met immuunsuppressiva is het ideale moment om te vaccineren. Beide vaccins zijn mogelijk en de immuunrespons is nog niet verminderd.

In dit artikel bespreken wij de casuïstiek uit onze dagelijkse praktijk. De casuïstiek speelde zich af vóór registratie van Shingrix®, in de periode dat alleen Zostavax® beschikbaar was.

Casusbeschrijvingen gezonde ouderen

Casus 1

Een vrouw van 53 jaar heeft recent gordelroos doorgemaakt. Dit wil ze nooit meer meemaken. Ze informeert naar een vaccinatie ter bescherming.Overwegingen: Slechts 1 op de 5 mensen krijgt ooit gordelroos. De kans op een recidief is 1-6%. (14, 15) Direct na het doormaken van gordelroos is de concentratie antistoffen in het bloed hoog. Het heeft op dat moment niet veel nut om te vaccineren. Ook op een later moment is de winst van vaccinatie met Zostavax® gering: de kans op een recidief is klein, de werkzaamheid van het vaccin wordt minder naarmate men ouder wordt en de beschermingsduur na vaccinatie is beperkt. Shingrix® was op dit moment nog niet geregistreerd in Nederland. Het advies is niet te vaccineren.

Casus 2

Een vrouw van 57 jaar heeft, naar eigen zeggen, recidiverende gordelroos. Zij heeft multipele sclerose en gebruikt geen immuunsuppressiva. Zij heeft ongeveer 10 keer per jaar pijnlijke blaasjes op de romp. Ze is erg bang voor oculaire herpes zoster, omdat haar vader dat heeft gehad. Ze leeft van een uitkering maar heeft al haar geld over voor een vaccinatie, als ze maar van deze klachten af komt.

Overwegingen: een vaccinatie direct na een infectie is niet zinvol (zie casus hierboven). Het advies van de fabrikant van Zostavax® is om, na een herpes zoster, 2 tot 3 jaar te wachten met Zostavax®. In Engeland wordt hiervoor 1 jaar aangehouden. Omdat het ziektebeeld van mevrouw atypisch is voor gordelroos, heeft de huisarts op ons verzoek diagnostiek verricht. De PCR polymerase chain reaction toonde geen varicella- zostervirus, maar herpessimplexvirus type 2. Mevrouw heeft dus geen gordelroos (gehad). Zij overweegt nog steeds een vaccinatie uit angst voor oculaire herpes zoster, maar kiest ervoor om de landelijke ontwikkelingen op het gebied van gordelroosvaccinatie voor ouderen af te wachten.

Casus  3

Een vrouw van 75 jaar informeert naar een vaccinatie tegen gordelroos. Zij heeft nog geen gordelroos gehad en wil zich beschermen. Mevrouw kreeg voorlichting over de lage effectiviteit van het vaccin op haar leeftijd, en de kosten van vaccinatie. Dit leidde ertoe dat mevrouw afzag van vaccinatie. Wat ook een rol speelde bij haar keuze, is dat gordelroos te behandelen is met aciclovir. De effectiviteit is echter laag. (16) De huidige NHG Nederlands Huisartsen Genootschap-richtlijn ziet tegenwoordig alleen nog een plaats voor medicamenteuze behandeling bij gordelroos in het gelaat. Er dient dan binnen 72 uur na het ontstaan van de ziekteverschijnselen gestart te worden.

Bespreking gordelroosvaccinatie bij gezonde ouderen

Tot nu toe zijn bij GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst Noord- en Oost Gelderland en GGD Gelderland-Zuid nog geen gordelroosvaccinaties bij ouderen toegediend. De effectiviteit van Zostavax® is laag. Shingrix® heeft een goede effectiviteit maar is duur. De Gezondheidsraad zag in 2016 geen heil in vaccinatie van onze ouderen. In de toekomst zal de gordelroosvaccinatie voor ouderen opnieuw beoordeeld worden en dan zal ook vaccinatie met Shingrix® meegenomen worden in de beoordeling.

Casusbeschrijvingen gordelroosvaccinatie vóór immuunsuppressie

Casus 1

Een mevrouw van 72 jaar heeft in het verleden herpes zoster doorgemaakt. Haar reumatologisch verpleegkundige belt met GGD Gelderland-Zuid om te overleggen, omdat mevrouw binnenkort met tofacitinib (een immuunsuppressief middel) zal starten. Dit middel geeft een verhoogd risico op gordelroos. De vraag is of een vaccinatie voorafgaand aan het starten met deze behandeling zinvol is.

Overwegingen: De kans op een recidief herpes zoster is 1-6%. Tofacitinib geeft een 3x verhoogd risico op gordelroos.(17) Daarmee is de kans op een recidief bij mevrouw theoretisch 3-18%. Zostavax® geeft bij deze leeftijdscategorie ongeveer 40% bescherming gedurende ongeveer 5 jaar, waardoor de kans op een recidief gordelroos verlaagd wordt naar 1-7%. (4) De kosten van de vaccinatie zijn niet gering. Ons advies is om mevrouw niet te vaccineren. Dit neemt niet weg dat andere (jongere) patiënten die dit medicijn gaan gebruiken baat kunnen hebben bij een vaccinatie, mits zij nog geen gordelroos hebben doorgemaakt.

Casus 2

Een 49-jarige man met ernstige hydradenitis zou gaan starten met infliximab (een immunosuppressief middel). Hij wordt eerst naar de afdeling infectieziektebestrijding van GGD Noord- en Oost-Gelderland verwezen, voor advies over infectieziekterisico’s en vaccinaties. Wij beoordelen de risico’s en de mogelijkheden en adviseren over verschillende vaccinaties.

Overwegingen: de man heeft waterpokken als kind doorgemaakt en is nog niet immuungecompromitteerd. Gordelroosvaccinatie (Zostavax®) is dus mogelijk en wordt door ons geadviseerd, samen met vaccinaties tegen pneumokokken en hepatitis B. Vanwege de hoge kosten voeren we het vaccinatieplan stapsgewijs uit: eerst Zostavax® en later de andere vaccinaties.

Casus 3

Een vrouw (22 jaar) met de ziekte van Crohn wilde gaan backpacken in Azië. Zij gebruikt infliximab. Zij heeft als kind waterpokken doorgemaakt. Een vaccinatieplan met reisvaccinaties en pneumokokkenvaccinaties werd opgesteld. De gordelroosvaccinatie kon niet worden gegeven omdat zij immuunsuppressiva gebruikte. Vlak voor vertrek kreeg zij gordelroos. Zij moest acuut stoppen met de infliximab. Haar gordelroos is behandeld met aciclovir. Gelukkig kon haar reis wel doorgaan. Haar MDL De Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen-arts adviseert sindsdien indien mogelijk standaard vaccinatie tegen gordelroos voorafgaand aan een behandeling met immuunsuppressiva. .

Casus 4

Een 26-jarige vrouw heeft recent de diagnose colitis ulcerosa gekregen. Zij gebruikt op dit moment alleen mesalazine zetpillen en is doorverwezen voor vaccinaties voorafgaand aan een mogelijke toekomstige immuunsuppressive behandeling. Als kind heeft zij waterpokken doorgemaakt. Ons advies is vaccinatie tegen gordelroos, pneumokokken en voor eventuele reizen ook hepatitis A. Mevrouw kiest voor Zostavax® en een combinatievaccin tegen hepatitis A en B. Mocht er in de toekomst gestart worden met immuunsuppressieve behandeling, dan zal zij zich te zijner tijd ook tegen pneumokokken laten vaccineren. Een jaar later komt zij terug voor de vaccinaties tegen pneumokokken.

Bespreking gordelroosvaccinatie voor immuunsuppressie

Bij onze GGD’en zijn inmiddels 22 patiënten gevaccineerd met Zostavax®. Het zijn jongvolwassenen met een inflammatoire darmziekte, zoals de ziekte van Crohn. De effectiviteit en de beschermingsduur is niet bekend bij deze doelgroep, maar vaccinatie met Zostavax® bij jongeren zonder immuunsuppressieve behandeling zal zeker effectiever zijn dan bij ouderen. We vaccineren vlak voordat het immuunsysteem wordt onderdrukt, omdat dat het beste moment is: een goed werkend immuunsysteem en een verhoogd risico in de jaren erna. Immers, het risico op gordelroos is het hoogste in de eerste jaren van de immuunsuppressieve behandeling.

Indien reeds gestart is met immunosuppressiva kan Shingrix® worden aangeboden. Of Shingrix® de plaats van Zostavax® zal innemen voorafgaand aan een immuunsuppressieve behandeling, hangt af van de leeftijd (en daarmee de effectiviteit van Zostavax®) en de betalingsbereidheid van de patiënt. Het blijft zorg op maat en meer kennis is nodig over de effectiviteit en beschermingsduur bij jongeren en immuungecompromitteerden. 

Auteurs J.G.M. Hoefnagel (1), H.M. Siers (2)

  1. GGD Gelderland-Zuid
  2. GGD Noord- en Oost-Gelderland

Correspondentie

J. Hoefnagel

  1. Schurink-van ’t Klooster TM, de Melker HE. The national immunisation programme in the Netherlands. RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu rapport nr. 2017-0143. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2017
  2. Centraal Bureau voor de Statistiek, CBS Centraal Bureau voor de Statistiek Statline. Ziekenhuisopnamen en –patiënten; diagnose-indeling ICD-10 International Classification of Diseases, tenth revision. Voorburg.
  3. Centraal Bureau voor de Statistiek, CBS Statline. Overledenen; doodsoorzaak (uitgebreide lijst), leeftijd, geslacht. Voorburg.  
  4. Oxman MN, Levin MG, Johnson GR groepsrisico, Schinader KE, Strauw SE, Gelb LD, et al. A vaccine to prevent herpes zoster and post-herpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005;352:2271-84
  5. Schröder C, Enders D, Schink T, Riedel O. Incidence of herpes zoster amongst adults varies by severity of immunosuppression. J Infect 2017 Sep;75(3):207-215
  6. Yang SC, Lai YY, Huang MC medisch centrum, Tsai CS, Wang JL. Corticosteroid dose and the risk of opportunistic infection in a national systemic lupus erthematosus cohort. Lupus 2018 Oct;27(11):1819-27
  7. Zabana Y, Rodríguez L, Lobáton T, et al. Relevant infections in inflammatory bowel disease, their relationship with immunosuppressive therapy and their effects on disease mortality. J Crohns Colitis 2019 Jan 18 (e-Pub)
  8. Lawrance IC intensive care, Radford-Smith GL, Bampton PA et al. Serious infections in patients with inflammatory bowel disease receiving anti-tumor-necrosis-factor-alpha therapy: an Australian and New Zealand experience. J Gastroenterol Hepatol 2010 Nov;25(11):1732-8
  9. Osterman MT, Sandborn WJ, Colombel JF et al. Crohn’s disease activity and concomitant immunosuppressants affect the risk of serious and opportunistic infections in patients treated with adalimumab. Am J Gastroenterol 2016 Dec;111(12):1806-15
  10. Blennow O, Fjaertoft G, Winiarski J, Ljungman P, Mattsson J, Remberger M. Varicella-zoster reactivation after allogeneic stem cell transplantation without routine prophylaxis—the incidence remains high. Biol Blood Marrow Transplant. 2014 Oct;20(10):1646-9
  11. Viget N, Vernier-Massouille G, Salmon-Ceron D, Yazdanpanah Y, Colombel JF. Opportunistic infections in patients with inflammatory bowel disease: prevention and diagnosis. Gut 2008 Apr;57(4):549-58
  12. Vaccine Scheduler. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC European Centre for Disease Prevention and Control): https://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/
  13. WHO vaccine-preventable diseases: monitoring system. 2018 global summary. World Health Organization (WHO): http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary
  14. Shiraki K, Toyama N, Daikoku T, et al. Herpes zoster and recurrent herpes zoster. Open Forum Infect Dis 2017 Jan 28
  15. Tseng HF, Chi M, Smith N, et al. Herpes zoster vaccine and the incidence of recurrent herpes zoster in an immunocompetent elderly population. J Infect Dis 2012 Jul 15;206(2):190-6
  16. Wichers IM, Opstelten W. NHG Nederlands Huisartsen Genootschap-behandelrichtlijn Gordelroos. Nederlands Huisartsen Genootschap, 2018.
  17. Winthrop KL, Yamanaka H, Valdez H, et al. Herpes zoster and tofacitinib therapy in patients with rheumatoid arthritis. Arthrits Rheumatol 2014 oct;66(10):2675-84