Op een middag in december 2018 wordt de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst gebeld door een man met een duidelijk verzoek: “Kan ik een waterpokkenvaccinatie bij jullie komen halen?”

IB april 2019

Auteurs: P.J.H. Barten, A.C. de Munter, N. Nutma

Infectieziekten Bulletin, jaargang 30, nummer 3, april 2019

De man vertelt dat hij nooit waterpokken had gehad en dat zijn 4-jarige dochter nu waterpokken heeft. De huisarts had hem naar ons verwezen voor een waterpokkenvaccinatie ter preventie van een varicellapneumonie. Onze eerste reactie is dat vaccinatie als postexpositieprofylaxe (PEP) niet nodig is, omdat alle in Nederland opgegroeide volwassenen zeer waarschijnlijk waterpokken hebben gehad. Echter, na een uitgebreide telefonische anamnese besluiten we om hem toch te vaccineren. Hieronder onze afwegingen, ondernomen acties en discussiepunten.

Varicellazostervirus

Waterpokken wordt veroorzaakt door het varicellazostervirus (VZV varicellazostervirus). Ongeveer 95% van de bevolking in Nederland heeft antistoffen tegen waterpokken. (1) Bij kinderen van 5 jaar oud is dit percentage al 85%. Vrijwel iedereen maakt deze infectie dus op kinderleeftijd door. Immuuncompetente volwassenen die waterpokken krijgen hebben een 9-25 maal grotere kans op complicaties dan immuuncompetente kinderen met waterpokken. (2) Varicellapneumonie is de meest voorkomende complicatie onder volwassenen. (3) De incidentie van deze complicatie bij volwassenen varieert tussen de 0.32-1.36 gevallen per 100.000 persoonsjaren. (3)

Casus

De man is 30 jaar oud, gezond en geboren en getogen in Nederland. Noch hij noch zijn moeder kan zich herinneren dat hij als kind waterpokken heeft gehad. Volgens de richtlijn Waterpokken van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding) heeft 75% van de volwassenen met een negatieve anamnese voor het doormaken van waterpokken wèl antistoffen tegen waterpokken. (4) De kans is groot dat dit ook hier het geval is. We vervolgen de anamnese. De man is de jongste uit een gezin van 4 kinderen. Hij is een nakomer, de broer die boven hem komt is 12 jaar ouder. Als zijn broers en zussen als kind waterpokken hebben gehad, dan is de kans groot dat dit voor zijn geboorte was. Hij woont met zijn vriendin en ze hebben allebei kinderen. Haar kinderen hebben waterpokken gehad voordat zij samen een gezin werden. Tot slot heeft hij in zijn beroep bij defensie ook geen verhoogd risico gelopen op contact met het virus.

Op basis van de anamnese zijn er geen directe aanwijzingen voor mogelijke blootstelling aan het virus in het verleden. Het is mogelijk dat hij behoort tot de 25% van de volwassenen die bij een negatieve anamnese voor waterpokken inderdaad geen antistoffen heeft. We besluiten tot actie over te gaan en raadplegen de LCI-richtlijn Waterpokken. Hierin staat het volgende advies:

Postexpositieprofylaxe met een varicellazostervaccin bij gezonde seronegatieve volwassenen is zinvol tot 5 dagen na het contact. De bescherming is in dat geval 70-100%. Vaccinatie dient vooral ter voorkoming van een varicellapneumonie. (4)

De man heeft geen bloedonderzoek gehad om antistoffen aan te tonen. Er is weinig tijd om dit alsnog te doen omdat hij zich op dag 4 na de blootstelling heeft gemeld en vaccinatie zinvol is tot 5 dagen na blootstelling. We kiezen daarom voor een pragmatische aanpak en laten hem diezelfde middag naar de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst komen voor bloedafname voor serologische controle én voor vaccinatie. Onze afdelingen Infectieziektebestrijding en Reizigers & Vaccinaties hebben standaard 1 waterpokkenvaccinatie op voorraad liggen. We adviseren de man om, indien de serologie negatief is, na 4-8 weken terug te komen voor de tweede vaccinatie om zo langdurige bescherming te verkrijgen. Als de serologie positief is, hoeft dit niet.

Tot grote verbazing van de man is de uitslag van het bloedonderzoek positief voor VZV-IgG Immunoglobulin G-antistoffen: hij heeft in het verleden (subklinisch) waterpokken doorgemaakt en is dus beschermd.

Discussie

De belangrijkste vragen waren:  gaan we serologisch onderzoek doen en moet de man gevaccineerd worden? De LCI-richtlijn adviseert waterpokkenvaccinatie als PEP voor immuuncompetente seronegatieve volwassenen. Maar:

  • de meeste mensen die aangeven dat zij geen waterpokken hebben gehad, hebben hier geen serologisch bewijs voor. Wat is dan het beste beleid?
  • moet er in dit soort situaties altijd over worden gegaan tot actie of is afwachten ook verantwoord?
  • staat serologisch onderzoek wel in verhouding tot de relatief lage kans dat iemand die in Nederland is opgegroeid seronegatief is voor waterpokken?
  • staat het vaccineren van iemand met een onbekende serostatus wel in verhouding tot de hoogte van de kans dat hij/zij niet immuun is en waterpokken krijgt met complicaties?

De richtlijn Varicella van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie) wordt nu herzien. Hierin staat ook het postexpositiebeleid omschreven waarop het advies in de LCI-richtlijn Waterpokken is gebaseerd. Bij deze herziening worden bovenstaande discussiepunten meegenomen. (5)

Conclusie

In Nederland is de kans klein, dat een volwassene die hier is opgegroeid  geen waterpokken heeft doorgemaakt. Maar als iemand op volwassen leeftijd waterpokken krijgt is de kans dat hij/zij daarbij een varicellapneumonie ontwikkelt groter dan bij kinderen met waterpokken.

Het heeft zin om een volwassene een waterpokkenvaccinatie te geven als PEP wanneer:

  • bekend is dat hij/zij immuuncompetent is en seronegatief en
  • de vaccinatie wordt gegeven binnen 5 dagen na de eerste blootstelling aan het virus.

Bij volwassenen met een negatieve anamnese voor het doormaken van waterpokken maar met onbekende serostatus, moet worden afgewogen hoe noodzakelijk serologisch onderzoek of vaccineren bij onbekende serostatus is.

Het is handig om standaard een waterpokkenvaccinatie op voorraad te hebben om in dit soort situaties snel te kunnen handelen.

Kernboodschap

  • Een waterpokkenvaccinatie als PEP is zinvol voor immuuncompetente VZVseronegatieve volwassenen tot 5 dagen na de blootstelling aan het virus.
  • Ook bij een negatieve anamnese is er een grote kans dat iemand die in Nederland is opgegroeid waterpokken heeft gehad.
  • Bij een negatieve anamnese voor het doormaken van waterpokken, maar onbekende serostatus, moet afgewogen worden hoe noodzakelijk het is om na blootstelling serologisch onderzoek te doen of te vaccineren bij onbekende serostatus.

Auteurs

P.J.H. Barten, A.C. de Munter, N. Nutma, GGD Gelderland-Zuid

Correspondentie

P. Barten

  1. Pienter 2 study 2006-2007, van der Klis, Molllema en van Weert, RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu publicatie 2012
  2. Centers for Disease Control. Varicella-zoster immune globulin for the prevention of chickenpox. Morb Mortal Wkly Rep 1984; 33: 84-90.
  3. A. H. Mohsen et al. Varicella pneumonia in adults. Eur. Respir J 2003; 21: 886-891
  4. LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding-richtlijn Waterpokken
  5. Persoonlijke communicatie met Helma Ruijs, betrokken als werkgroeplid bij de herziening van de NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie-richtlijn Varicella