In juli 2018 besloot de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport om de maternale kinkhoestvaccinatie in 2019 in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP Rijksvaccinatie programma) op te nemen. GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst Groningen heeft onderzocht wat vrouwen weten over en vinden van deze vaccinatie. En hoe, wanneer en door wie zij bij voorkeur voorgelicht willen worden. Het doel van het onderzoek was het aanpassen van het voorlichtingsmateriaal over de vaccinatie. In dit artikel beschrijven wij de belangrijkste resultaten.

IB april 2019

Auteurs: A. van de Kuit, A.A.M. Sitalsing, C. Blommers, M.H. Tuin , J. van den Boogaard, W.J.M. Niessen

Infectieziekten Bulletin, jaargang 30, nummer 3, april 2019

Kinkhoest is een besmettelijke luchtweginfectie veroorzaakt door de bacterie Bordetella pertussis. Patiënten kunnen weken tot maanden last hebben van heftige en langdurige hoestbuien met soms braken. (1) Bij zuigelingen kan de ziekte met aspecifieke klachten verlopen. (2) Echter bij niet - of onvoldoende gevaccineerde zuigelingen kan een kinkhoestinfectie leiden tot levensbedreigende complicaties. Zij kunnen ernstige dyspneu, pneumonie, convulsies en hersenletsel krijgen en daaraan overlijden. (1) In de periode 2005-2014 werden 1279 baby’s jonger dan 5 maanden, met kinkhoest gemeld. Hiervan werden 1020 opgenomen in het ziekenhuis: 5 baby’s overleden. (3) Je kunt kinkhoest bij pasgeboren baby’s voorkomen door hun moeders tijdens de zwangerschap te vaccineren tegen kinkhoest. De baby is dan de eerste levensmaanden beschermd door de kinkhoestantistoffen van de moeder die hij binnenkrijgt via de placenta. Na 6-9 weken krijgt de baby de eerste RVP Rijksvaccinatie programma-vaccinatie tegen DKTP difterie kinkhoest tetanus polio-Hib haemophilus influenzae type b-hepB hepatitis B, waardoor zijn eigen antistofvorming op gang komt. (4)De maternale kinkhoestvaccinatie wordt in 2019 opgenomen in het RVP. De uitvoering is in handen van de Jeugdgezondheidszorg. (3,5) In andere landen zoals België, Groot-Brittannië, Australië en de Verenigde Staten, worden maternale kinkhoestvaccinaties al gegeven. De vaccinatie voorkomt 90% van de gevallen van kinkhoest bij pasgeboren baby’s. (6) Het aantal zwangerschapscomplicaties voor moeder en kind is niet toegenomen. (7, 8)

Een goede vaccinatievoorlichtingscampagne heeft een positief effect op de manier waarop een nieuwe vaccinatie zal worden ‘ontvangen’ door de doelgroep. Hoe meer bekend is over wat de doelgroep weet over de vaccinatie en hoe zij er tegenover staat, hoe beter de campagne daarop afgestemd kan worden.Voor de maternale kinkhoestvaccinatiecampagne hebben wij onderzoek gedaan op basis van de volgende vragen:

  • Hoeveel weten jonge vrouwen over kinkhoest en de maternale kinkhoestvaccinatie?
  • Zouden zij zich willen laten vaccineren tegen kinkhoest tijdens de zwangerschap?
  • Wat verwachten zij van de vaccinatie, in de zin van nut en veiligheid?
  • Welke factoren daarbij een rol? Religie? Hun mening over het RVP in het algemeen? Hun eigen opleidingsniveau? Hun mening over niet-reguliere geneeswijzen?
  • Als zij onpartijdige informatie krijgen over de maternale kinkhoestvaccinatie, zal dit hun houding veranderen?
  • Op welke wijze en door wie willen de vrouwen bij voorkeur geïnformeerd worden?

Methoden

Wij hebben de onderzoeksvragen vertaald naar een vragenlijst en die aan de doelgroep ter beantwoording voorgelegd. Daarna hebben we de doelgroep objectieve informatie gestuurd over de maternale kinkhoestvaccinatie en moesten zij opnieuw de vragen beantwoorden.

De doelgroep bestond uit 3 ‘categorieën’ vrouwen uit Groningen, Friesland en Drenthe:

  • zwangere vrouwen;
  • vrouwen met minimaal 1 kind jonger dan 2 jaar;
  • vrouwen met een kinderwens binnen nu en 2 jaar.

De vrouwen werden verzocht om de vragenlijst in te vullen vanuit het perspectief dat de vaccinatie al opgenomen was in het RVP en dus gratis was. Aan de niet-zwangere vrouwen werd daarbij gevraagd zich voor te stellen dat zij zwanger waren.

Een deel van de vrouwen werd benaderd via sociale media, zoals Facebook, via kinderdagverblijven, scholen voor zwangerschapsyoga, verloskundigenpraktijken en consultatiebureaus. Deze groep beantwoordde de vragenlijst online. De andere vrouwen werden benaderd op de polikliniek gynaecologie/verloskunde van het Martini Ziekenhuis in Groningen. Zij kregen ter plekke een vragenlijst aangereikt. Andere ziekenhuizen wilden niet deelnemen aan het onderzoek, omdat er op dat moment nog onduidelijkheid was over de toekomst van de maternale kinkhoestvaccinatie.

  • We hebben de hoogte van de verwachting over de vaccinatie - nut en de veiligheid - en factoren die daarbij van invloed zijn zoals religie, niet-reguliere geneeswijzen, kennis over kinkhoest en maternale kinkhoestvaccinatie, gemeten met de 5-punts Likertschaal. Een score van 1 of 2 was negatief, 3 was neutraal en 4 of 5 was positief. 
  • De invloed van de factoren hebben we vastgesteld met behulp van univariate en multivariate binaire logistische regressieanalyses.  De factoren zijn eerst univariaat getest. De factoren met een p-waarde <0,25 hebben we vervolgens geïncludeerd in het latere multivariate model.
  • Met Stepwise backwards regression hebben we de factoren die de uitkomst beïnvloeden geïdentificeerd. De houding ’Neutraal’ hebben we niet meegenomen in deze binaire regressieanalyse.
  • Het verschil in houding vóór en ná het toesturen van de onpartijdige informatie, is op statistische significantie getoetst met de Wilcoxon signed-rank test. Hierbij werd p < 0,05 als significant beschouwd.
  • De data-analyse werd uitgevoerd met IBM SPSS Statisch computerprogramma versie 24 voor Mac.

Resultaten

Deelnemers

302 vrouwen hebben meegedaan aan het onderzoek. Ruim de helft van hen was zwanger (tabel 1). De mediane leeftijd was 31 jaar (range 18-45 jaar) en 62% was hoog opgeleid.  41% (n=124) van de deelnemers had gereageerd op de oproep in de sociale media, 30% (n=92) was afkomstig uit het Martini Ziekenhuis, en de overige deelnemers werden benaderd door verloskundigen (18%) of op kinderdagverblijven (11%). 75% van de respondenten bleek niet geïnformeerd te zijn over kinkhoest en de maternale kinkhoestvaccinatie via een verloskundige, huisarts of sociale media en had daar ook niet actief naar gezocht. 28% gaf aan dat zij zich wilde laten vaccineren.

Tabel 1. Karakteristieken van de onderzoekspopulatie (n=302)

Karakteristiek N Percentage
Afkomst    
Nederlands 287 95
niet-Nederlands 11 5
Opleidingsniveau    
laag (1) 7 2
gemiddeld (2) 108 26
hoog (3) 187 62
Groep (meerdere opties)    
zwanger 164 54
kind jonger dan 2 jaar 153 51
Kinderwens binnen 2 jaar 28 9
Kinderen    
ja 229 76
nee 73 24
Werk in de gezondheidszorg    
ja 119 39
nee 183 61
Kennis over kinkhoest (vaccinatie)    
ja 75 25
nee 227 75
Van plan te vaccineren    
ja 85 28
twijfel 115 38
nee 102 34
Attitude effectiviteit maternale kinkhoestvaccinatie    
positief 142 47
neutraal 132 44
negatief 28 9
Attitude veiligheid maternale kinkhoestvaccinatie    
positief 129 43
neutraal 131 43
negatief 42 14

1. Basisschool, Lager of voorbereidend beroepsonderwijs

2. Middelbaar beroepsonderwijs en beroepsbegeleidend onderwijs, Middelbaar algemeen voortgezet onderwijs, Hoger algemeen en voorbereidend wetenschappelijk onderwijs

3. Hoger beroepsonderwijs, Wetenschappelijk onderwijs

 

De verwachtingen over de maternale kinkhoestvaccinatie

Vóór de schriftelijke informatie

Op het moment dat de vrouwen de vragenlijst voor het eerst invulden, scoorde verwachting over de effectiviteit van de vaccinatie 3,5 op de Likertschaal. Hun mening over veiligheid scoorde 3,4 op de Likertschaal. Uit de univariate en multivariate logistische regressie bleek een significant positieve associatie tussen de mening van de vrouwen over  het RVP en hun verwachting over de effectiviteit en de veiligheid van de vaccinatie (resp. OR: 15,1; 95% CI Canadian Intense: 5,0-45,9 en OR: 17,9; 95% CI: 5,9-53,9, tabel 2). De overige significante relaties in de univariate analyse (opleidingsniveau, interesse in natuurgeneeswijze, homeopathie en/of antroposofie) bleken in de multivariate analyse niet significant te zijn.

Tabel 2. Voorspellers van de attitude

Afhankelijke variabele Onafhankelijke variabele

Ongecorrigeerde OR

(95% CI)

Gecorrigeerde OR

(95% CI)

Attitude t.a.v. effectiviteit MKV (1)  Leeftijd (2) 1,02 (0,93-1,13) 0,98 (0,84-1,15)
  Opleidingsniveau (3) 1,44 (1,13-1,83) 1,39 (0,93-2,07)
  Religie (4)  0,79 (0,59 – 1,05) 0,68 (0,33-1,03)
  Natuurgeneeswijzen (4)

0,62 (0,44 – 0,87)

1,41 (0,48-4,16)
  Homeopathie (4) 0,76 (0,55-1,04)

0,94 (0,29-3,03)

  Antroposofie (4)

0,68 (0,49-0,95)

1,16 (0,42-3,19)
  Kennis over MKV(5)

0,98 (0,41-2,33)

1,68 (0,29-9,66)
  Werken in de gezondheidszorg (5) 

1,42 (0,62-3,25)

2,26 (0,57-8,95)
  Attitude effectiviteit RVP (4)  7,45 (3,60-15,44) 15,11 (4,98-45,89)

Attitude t.a.v. veiligheid MKV (1)

Leeftijd (2) 1,006 (0,93-1,10) 1,03 (0,89-1,20)
 

Opleidingsniveau (3)

1,26 (1,02-1,55) 1,00 (0,7-1,43)
  Religie (4) 0,89 (0,69-1,15) 0,90 (0,55-1,47)
  Natuurgeneeswijzen (4) 0,58 (0,43-0,79) 0,78 (0,35-1,71)
  Homeopathie (4) 0,68 (0,52-0,91) 1,55 (0,64-3,78)
  Antroposofie (4) 0,61 (0,45-0,83) 0,85 (0,41-1,75)
  Kennis over MKV(5) 0,78 (0,37-1,62) 1,04 (0,28-3,88)
  Werken in de gezondheidszorg (5)  1,37 (0,67-2,79) 1,33 (0,42-4,18)
  Attitude veiligheid RVP (4) 16,54 (5,94-46,01 17,84 (5,91-53,85)

1. 0 = negatieve attitude; 1 = positieve attitude

2. leeftijd in jaren als continue variabele, referentie is de jongste leeftijd

3. opleidingsniveau per klasse (tabel 1), referentie is de laagste opleiding

4. gemeten op de Likert schaal, 0 = negatieve attitude; 1 = positieve attitude

5. 0 = nee; 1 = ja 

                             

Na de schriftelijke informatie

Nadat de deelnemers voor de tweede keer de vragenlijst hadden ingevuld, scoorde de verwachting over effectiviteit en veiligheid  respectievelijk 3,9 en 3,8 op de Likertschaal. De gemiddelde positieve invloed op de verwachtingen van effectiviteit en veiligheid scoorde 1,2. Dit verschil in verwachting was voor de effectiviteit en de veiligheid statistisch significant (p<0,001). Voor 115 (38,1%) en 116 (38,4%) vrouwen had de informatie een positief effect op hun verwachtingen over de effectiviteit en veiligheid van de vaccinatie.

Bij 7(2,3%) en 2(0,7%) vrouwen veranderde hun mening over effectiviteit en veiligheid in negatieve zin. Met een gemiddelde van 0,6 op de Likertschaal voor beide.

Vrouwen die al geïnformeerd waren, veranderden minder in positieve zin van mening over de effectiviteit (OR: 0,5; CI 95%: 0,3-0,9) en de veiligheid (OR: 0,31; CI 95%: 0,17-0,58) dan vrouwen die nog geen kennis hadden over de kinkhoest en de maternale vaccinatie.

De informatiebehoefte

De meeste deelnemers (91%) wilden graag informatie krijgen over kinkhoest en de vaccinatie. Bij voorkeur van degene die hun zwangerschap begeleidt of van het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (tabel 3). 50% van de deelnemers wil een folder met informatie, 18% leest de informatie het liefst op een website en 9% wil de informatie mondeling krijgen, maar deze optie hadden we niet in de vragenlijst aangegeven. De meeste vrouwen (68%) wilden geïnformeerd worden aan het begin van hun zwangerschap.

Tabel 3. Informatiebehoefte van de deelnemende vrouwen over de maternale kinkhoestvaccinatie

Informatie N Percentage
Door wie    
verloskundige 231 77
RIVM 87 29
gynaecoloog 79 26
consultatiebureau 71 24
GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst 68 23
huisarts 55 18
geen voorlichting 29 10
overig 8 3
Welke manier    
folder 150 50
website 55 18
anders: mondeling 27 9
voorlichtingsavond 21 7
geen voorlichting 18 6
filmpje 14 5
app 9 3
maakt niet uit 8 3
Wanneer    
begin zwangerschap 206 68
valk voor vaccinatie 50 17
voor de zwangerschap 32 11
geen 14 5

1. meerdere antwoorden mogelijk

2. één antwoord mogelijk

Conclusie

De belangrijkste uitkomsten van het onderzoek waren:

  • het grote gebrek aan kennis over kinkhoest en de maternale kinkhoestvaccinatie;
  • de relatief positieve verwachting ten aanzien van de vaccinatie, zowel voor de effectiviteit als de veiligheid;
  • voorlichting over de effectiviteit en de veiligheid van de vaccinatie heeft een significant positieve invloed op de verwachtingen;
  • 91% van de vrouwen wil graag informatie krijgen over de vaccinatie;
  • vrouwen willen de informatie bij voorkeur krijgen van degene die hun zwangerschap begeleidt.

De belangrijkste beperking van het onderzoek is dat de deelnemers in beperkte mate representatief waren voor de totale doelgroep omdat

  • ongeveer één derde van de deelnemers werd in 1 ziekenhuis werd geworven. Toch verwachten we dat er genoeg variatie in de deelnemerspopulatie zit om de resultaten te kunnen generaliseren, omdat de overige deelnemers ‘breed’ geworven zijn
  • veel deelnemers zijn hoog opgeleid,
  • het percentage vrouwen met een migratie achtergrond is laag,
  • het kan moeilijk zijn geweest voor niet-zwangere vrouwen om te antwoorden vanuit het perspectief van zwanger zijn en een al in de praktijk geïmplementeerde vaccinatie. Er waren overigens geen significante verschillen tussen de mening van de 3 categorieën vrouwen die die meededen aan het onderzoek (p=0,93).
  • er is mogelijk sprake van een selectiebias, omdat vrouwen die geïnteresseerd waren in het onderwerp vaccinaties, waarschijnlijk meer tijd en moeite namen om de vragenlijst in te vullen.

Onze bevindingen worden bevestigd door een recent, vergelijkbaar onderzoek. (9) Daarin scoorde de mening over de vaccinatie een 4,5 op de 7-punts Likertschaal. Dit werd voornamelijk bepaald door de mening over effectiviteit en veiligheid, de religie of levensbeschouwing en de mate van onzekerheid over de vaccinatie. De meeste zwangere deelnemers aan dat onderzoek wilden graag verder geïnformeerd worden over effectiviteit en risico’s van de vaccinatie en over de kans dat een baby ziek wordt en welke complicaties kunnen optreden.

Een opvallend bevinding in ons onderzoek is dat het effect informatie over de vaccinatie, een significant positieve invloed had op de mening van de deelnemers. Terwijl uit een ander Nederlands onderzoek bleek dat voorlichting daar geen effect op had. (10) In dat onderzoek, echter, was de voorlichting vooral gericht op het ziektebeeld en de gevolgen van kinkhoest voor zuigelingen en niet op de effectiviteit en veiligheid van de maternale vaccinatie.

De deelnemers aan ons onderzoek willen graag informatie krijgen van degene die de zwangerschap begeleidt. Dit was ook in het hierboven genoemde onderzoek geconstateerd. (9) Uit meerdere internationale studies blijkt dat aanmoediging door een bekende zorgverlener de belangrijkste beweegreden is voor vrouwen om zich te laten vaccineren. (11, 12) Omgekeerd is gebrek aan ondersteuning en informatie de belangrijkste reden om van de vaccinatie af te zien. Ter illustratie: in België wordt de maternale kinkhoestvaccinatie sinds 2014 actief aangeboden. De vaccinatiegraad voor was aanvankelijk 39%. (13) Toen de voorlichting door huisartsen en verloskundigen verbeterde, steeg de vaccinatiegraad naar 46%. 

In ons onderzoek gaf 9% van de vrouwen aan dat zij mondeling geïnformeerd willen worden. Het is aannemelijk dat dit percentage een onderschatting is, omdat zij als ze hadden gekozen voor de optie ‘Een andere vorm van informeren’, ze die ‘andere vorm’ moesten omschrijven.

Onze studie laat verder zien dat vrouwen die positief tegenover het RVP staan, over het algemeen ook positieve verwachtingen hebben van de maternale kinkhoestvaccinatie. We hebben geen effect kunnen aantonen van factoren zoals een antroposofische levensstijl, op de mening over de maternale kinkhoestvaccinatie.  Dit komt mogelijk door te kleine subgroepen voor dergelijke analyses. Vooral vrouwen met een antroposofische levensbeschouwing zullen een negatieve kijk op de vaccinatie hebben omdat zij vaccinaties over het algemeen afwijzen.

Wij concluderen dat de doelgroep voor maternale kinkhoestvaccinatie weinig weet over kinkhoest en de vaccinatie. Hun mening over de vaccinatie is overwegend positief. Er is veel behoefte aan goede informatie en dit zal een positief effect hebben op wat vrouwen verwachten van de vaccinatie. Vrouwen willen bij voorkeur de informatie over de vaccinatie krijgen van degene die hen begeleidt tijdens de zwangerschap. Om deze begeleiders, zoals gynaecologen of verloskundigen, hiertoe te motiveren en te informeren, is een scholing over kinkhoest en het belang van de maternale vaccinatie noodzakelijk.

Auteurs

A. van de Kuit (1), A.A.M. Sitalsing (1), C. Blommers (1), M.H. Tuin  (1), J. van den Boogaard (2) W.J.M. Niessen (2)

1. Faculteit Geneeskunde, Rijksuniversiteit Groningen2. GGD Groningen

Correspondentie

A. van de Kuit

  1. Richtlijn Kinkhoest vaccinatie zwangere vrouwen - LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding richtlijnen - RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.[met link]
  2. Nooitgedacht JE, Warris A, Liem KD, van ‘t Hek L, en Henriet SS. Kinkhoest bij jonge zuigelingen, een gevaarlijke ziekte met aspecifieke verschijnselen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5573
  3. Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen kinkhoest: doel en strategie. Den Haag: Gezondheidsraad;  2 december 2015. Nr. 2015/29
  4. Kohler PF, Elevation of cord over maternal IgG Immunoglobulin G immunoglobulin: evidence for an active placental IgG transport. Nature 210(5040). 1966. 0028-0836
  5.  Blokhuis P, de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Kamerstuk: Kamerbrief over maternale kinkhoestvaccinatie, 16-07-2018.
  6. Amirthalingam G, Andrews N, Campbell H, Ribeiro S, Kara E, Donegan K, et al. Effectiveness of maternal pertussis vaccination in England: an observational study. Lancet. 2014;384(9953):1521-8.
  7. Kharbanda EO, Vazquez-Benitez G, Lipkind HS, Klein NP, Cheetham TC, Naleway A, Omer SB, Hambidge SJ, Lee GM, Jackson ML, McCarthy NL, DeStefano F, Nordin JD Creutzfeldt-Jakob. Evaluation of the Association of Maternal Pertussis Vaccination With Obstetric Events and Birth Outcomes. JAMA Journal of the American Medical Association. 2014;312(18):1897–1904.
  8. DoneganG, King B, Bryan P. Safety of pertussis vaccination in pregnant women in UK United Kingdom: observational study. BMJ 2014; 349: g4219
  9. Schurink-van ‘t Klooster TM, de Melker HE. The National Immunisation Programme in the Netherlands: Surveillance and developments in 2016-2017. RIVM report 2017-0143. https://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Wetenschappelijk/Rapporten...
  10. La Chapelle CF Cystic Fibrosis, Van Rijn CAL et al: Maternal Vaccination Against Bordetella Pertussis: What Do Pregnant Women Want? Gynaecology Obstetrics, 2013;3:162.
  11. Donaldson B, Jain P, Holder BS, Lindsay B, Regan L, Kampmann B. What determines uptake of pertussis vaccine in pregnancy? A cross sectional survey in an ethnically diverse population of pregnant women in London. Vaccine 2015;33:5822-5828
  12. Wilson RJ, Paterson P, JJarrett C, Larson HJ. Understanding factors influencing vaccination acceptance during pregnancy globally: a literature review. Vaccine 2015;33:6420-6429.
  13. Laenen J, Roelants M, Devlieger R, Vandermeulen C. Influenza and pertussis vaccination coverage in pregnant women. Vaccine 2015;33:2125-2131.