Naar volgend hoofdstuk

2.1 Inleiding

In dit hoofdstuk wordt een globaal beeld geschetst van de humane en veterinaire gezondheidszorg voor zover deze te maken heeft met het bestrijden van zoönotische infecties in Nederland. Naast de organisatiestructuur worden ook de belangrijkste taken van de diverse organisaties die bij de bestrijding betrokken zijn kort beschreven.

Schema 3. Overzicht van de Nederlandse preventieve infectieziektebestrijding (verklaring afkortingen, zie bijlage 6).

Schema 4. De twee pijlers van de humane infectieziektebestrijding.

De bestrijding van infectieziekten (inclusief zoönosen) kan worden gezien als een optelsom van twee onderling samenhangende pijlers (zie schema 4):

De infectieziektebestrijding gebeurt primair door GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)’en (in samenwerking met een scala aan andere organisaties op regionaal en landelijk niveau). Bij grootschalige crises werkt de GGD nauw samen met de Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (GHOR Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio)), politie, brandweer en gemeente, allen onderdeel van de Veiligheidsregio.

Verticaal is er een samenwerkingsrelatie met het Landelijke centrum Infectieziektebestrijding, en in het bijzonder met de afdelingen EPI Centrum Epidemiologie en Surveillance van infectieziekten (Centrum Epidemiologie en Surveillance van infectieziekten) en LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding).  De GGD’en worden voor wat betreft voorwaardenscheppende onderwerpen ondersteund door de koepelorganisatie GGD-GHOR Nederland. GGD’en baseren hun handelen op LCI-richtlijnen (zie ook 2.2.4). 

De infectieziektebestrijding wordt behalve door de GGD, ook uitgevoerd door medisch-microbiologische laboratoria. Een groot aantal daarvan heeft een convenant gesloten met één of meer GGD’en voor de uitvoering van laboratoriumdiagnostiek door de GGD (OGZ openbare gezondheidszorg (openbare gezondheidszorg)-laboratorium).

De redactieraad van de LCI-richtlijnen kent een subredactieraad, die de productie van de paragrafen over diagnostiek begeleidt. Bij de richtlijnen voor zoönotische aandoeningen wordt apart aandacht besteed aan de zoönotische aspecten.

De Werkgroep Openbare Gezondheidszorg Infectieziekten (WOGIZ) is een orgaan van de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie)), dat zich (vooral) richt op de publieke gezondheidszorg.

2.2 Centrum Infectieziektebestrijding (CIb)

Het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb Centre for Infectious Disease Control (Centre for Infectious Disease Control)) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) functioneert als regisseur in de keten van de infectieziektebestrijding. Het CIb coördineert bij een dreiging of bestrijding van een grote uitbraak of groep A-ziekte.

Tevens voert het CIb de landelijke surveillance van infectieziekten uit in nauwe samenwerking met de partners in het veld. De verspreiding van ziekten en de verandering van parasieten, bacteriën en virussen wordt nauwgezet gevolgd. Het CIb rapporteert hierover op nationaal en internationaal niveau en waarschuwt professionals bij dreigende risico’s. Bovendien adviseert het CIb de bewindspersonen van de opdrachtgevende ministeries en professionals in de praktijk over het gewenste preventie- en bestrijdingsbeleid. Ook ontwikkelt het CIb richtlijnen en draaiboeken voor de lokale en landelijke bestrijding van infectieziekten. Ter ondersteuning van haar adviestaak coördineert en verricht het CIb wetenschappelijk onderzoek en specialistische diagnostiek. 

Opschaling

• Fase 1: er is (nog) geen sprake van opschaling.
• Fase 2 (Afstemmingsoverleg): beoordelen van signalen door verschillende CIb-centra, en zo nodig GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)’en of andere partijen. Zo nodig worden aanvullende onderzoeken geïnitieerd en bestrijdingsmaatregelen geadviseerd.
• Fase 3 (Responsteam): coördineren/afstemmen bij een acute situatie of dreiging waarbij langdurige input van meerdere CIb-centra nodig is voor de bestrijding. Indien zich een probleem presenteert dat mogelijk ernstige of langdurige consequenties kan hebben, wordt er binnen het CIb een Responsteam gevormd dat de bestrijding coördineert. Dit gebeurt bij reeds bekende problematiek, waarbij de inhoudelijke lijnen van de bestrijding in de regel helder zijn, maar waarbij de schaal waarop het moet worden georganiseerd een landelijke coördinatie noodzakelijk maken. Ook gebeurt dit bij nieuwe dreigingen. Dit Responsteam bestaat uit deskundigen die zijn geselecteerd uit de verschillende centra van het CIb, met specifieke expertise over de bestrijding van het specifieke probleem (bestrijding, epidemiologie, laboratorium, communicatie, medisch of veterinair deskundigen). Het team vergadert in de regel wekelijks of anders naar behoefte en wordt voorgezeten door de directeur van het CIb of diens plaatsvervanger. Na beëindiging van de crisis wordt het team ontbonden.

Deskundigenberaad

Wanneer er een complex probleem is dat nog geen acute bedreiging vormt, kan een zogenaamd deskundigenberaad (DB) bijeen worden geroepen. Hierbij geven experts advies over een aantal van tevoren gedefinieerde vragen. Het verzoek om advies kan komen van het CIb, andere deskundigen of van een van de ministeries en ontstaat naar aanleiding van nog onbegrepen of onduidelijke signalen. Een deskundigenberaad (DB) geeft ruimte om de staat van de wetenschap over een specifiek onderwerp te analyseren en onderzoeksvragen te genereren. Een DB komt qua samenstelling en organisatie voor een belangrijk deel overeen met het in de volgende paragraaf te bespreken Outbreak Management Team (OMT Outbreak Management Team (Outbreak Management Team)). Uit een DB volgt in beginsel binnen twee weken een adviesbrief aan de Directeur Generaal Volksgezondheid (DGV) van het ministerie van VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport), respectievelijk bij zoönosen aan de DGV en DG directeur-generaal (directeur-generaal) Agro van het ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (LNV Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit)). Afhankelijk van de bestuurlijke adviezen van het DB kan eventueel een Bestuurlijk Afstemmingsoverleg (BAO; zie volgende paragraaf) bijeengeroepen worden. Adviezen van het DB worden openbaar gemaakt; het verslag is vertrouwelijk.

OMT/BAO

Bij een dreigende epidemie kan het CIb een multidisciplinaire groep deskundigen bijeenroepen: het Outbreak Management Team (OMT), waarvan de directeur van het CIb de voorzitter is. De LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding) verzorgt de secretariaatsfunctie, bereidt de vergadering inhoudelijk voor, formuleert de vraagstelling en verzorgt de verslaglegging. De taak van het OMT is om de minister van VWS, en bij zoönosen ook de minister van LNV, professioneel advies te geven over de aanpak van de infectieziektebestrijding. Het CIb adviseert de minister niet direct, maar via het Bestuurlijk Afstemmingsoverleg (BAO) dat in aansluiting op het OMT georganiseerd wordt. De taak van het Bestuurlijk Afstemmingsoverleg (BAO) is de adviezen van het Outbreak Management Team (OMT) te toetsen op bestuurlijke afstemming, haalbaarheid en uitvoerbaarheid. Het BAO besluit namens de ministers, staatssecretaris  en de vertegenwoordigers van verschillende instellingen en zorgt voor de uitvoering van de adviezen. In het BAO hebben vertegenwoordigers van GGD GHOR Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio) Nederland, het ministerie van VWS, de Inspectie Gezondheidszorg Jeugd en de Vereniging Nederlandse Gemeenten zitting. Zij brengen een advies uit aan de minister van VWS. De directeur-generaal Volksgezondheid van VWS is voorzitter van het BAO.

Communicatie

De afdeling communicatie van het RIVM biedt praktische ondersteuning bij publiekscommunicatie over volksgezondheid in de vorm van toolkits. Via de thema’s op onderstaande webpagina's komt u bij de toolkits met communicatiegereedschap. Het aanbod wordt steeds verder uitgebreid. Er zijn toolkits ontwikkeld over onder meer:

• Teken en de ziekte van Lyme
• Voedselgerelateerde infecties
• Zwangerschap en infectieziekten

Tijdens een uitbraak van een infectieziekte heeft de LCI van het RIVM een regietaak betreffende de infectieziektebestrijding binnen de humane sector. Ook in de communicatie naar het publiek en de media speelt het RIVM een belangrijke rol. Het RIVM communiceert over de landelijke humane situatie. Hierbij vindt afstemming plaats met de betrokken ministeries en andere partijen (zoals de NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit)). De GGD’en communiceren over de situatie in hun eigen regio, in afstemming met het RIVM.

Versterking regionale infectieziektebestrijding

De regionale ondersteuning infectieziektebestrijding heeft als doel de kwaliteit van de infectieziektebestrijding in de regio’s te verbeteren. Er zijn zeven regionale arts-consulenten infectieziektebestrijding (RAC Regionale Arts Consulenten (Regionale Arts Consulenten)) gedetacheerd bij het CIb (LCI) om de infectieziektebestrijding bij de GGD’en te ondersteunen. Daarnaast zijn er drie consulenten medische microbiologie (COM) gedetacheerd bij het CIb (IDS Centrum Infectieziekteonderzoek, Diagnostiek en laboratorium Surveillance (Centrum Infectieziekteonderzoek, Diagnostiek en laboratorium Surveillance)). Hiermee wordt een nauwe samenwerking tussen microbiologische laboratoria en GGD-artsen gefaciliteerd. De RAC’ers zetten zich zowel in voor het structureel beschikbaar maken van budget voor diagnostiek in het kader van de bestrijding van infectieziekten, als voor een regionaal projectbudget voor lokale verbeter- en ondersteuningsprojecten. De RAC’ers zijn aanspreekbaar voor het zoeken naar oplossingen bij knelpunten in de samenwerking tussen de GGD’en en andere organisaties in Nederland die betrokken zijn bij de infectieziektebestrijding. De COM’ers zijn niet regionaal gepositioneerd, maar hebben op thematische basis (waaronder zoönosen) een rol als intermediair voor de laboratoria in de regio richting het CIb en vice-versa. De RAC’ers werken in de regio in het kader van de bestrijding van zoönosen structureel samen met regionaal veterinair consulenten (RVC regionaal veterinair consulenten (regionaal veterinair consulenten)). Daarnaast is binnen de One Health-structuur van infectieziektebestrijding ook structurele samenwerking met Alimentair Consulenten (AC alimentair consulent (alimentair consulent)) van de NVWA.

Binnen het CIb onderscheiden we vijf centra (zoals weergegeven in het organogram van het gehele RIVM), waarover in de volgende paragrafen meer.

2.2.1 Centrum Infectieziekteonderzoek, Diagnostiek en laboratorium Surveillance (IDS)

Het centrum Infectieziekteonderzoek, Diagnostiek en laboratorium Surveillance (IDS Centrum Infectieziekteonderzoek, Diagnostiek en laboratorium Surveillance (Centrum Infectieziekteonderzoek, Diagnostiek en laboratorium Surveillance)) voert patiëntgeoriënteerde en epidemiologische diagnostiek uit op het gebied van bacteriologie, virologie en parasitologie.

Tot de taken IDS behoren:

• surveillance en moleculaire epidemiologie van antibioticaresistentie;
• toetsing van effectiviteit van het Rijksvaccinatieprogramma;
• monitoring van pathogeenpopulaties;
• bijzondere diagnostiek van bacteriën, virussen en parasieten die een potentieel risico zijn voor de openbare gezondheid in Nederland en/of niet elders wordt uitgevoerd.

Met betrekking tot zoönosen is IDS zowel betrokken bij het uitvoeren van bijzondere diagnostiek van diverse zoönosen, als bij het maken van trendanalyses en bij het organiseren van een landelijk dekkend netwerk van laboratoria. IDS is betrokken bij signalering, bij adviesvragen over zoönosen (OMT Outbreak Management Team (Outbreak Management Team), richtlijnen, Kamervragen, responsteams) en ook bij onderzoek naar specifieke vragen op het gebied van zoönosen (bijvoorbeeld influenza en brucella). Voor de bijzondere diagnostiek en typeringen werkt IDS nauw samen met de microbiologische laboratoria en de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)’en. Labinfactberichten zorgen ervoor dat snel ingespeeld kan worden op veranderende diagnostische behoeften, zoals het delen van kennis ten aanzien van diagnostiek bij epidemieën met een nieuw micro-organisme.

De voornaamste opdrachtgever van IDS is het ministerie van VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport).

2.2.2 Centrum Zoönosen en Omgevingsmicrobiologie (Z&O)

Het Centrum Zoönosen en Omgevingsmicrobiologie (Z&O Zoönosen en Omgevingsmicrobiologie (Zoönosen en Omgevingsmicrobiologie)) onderzoekt de mogelijke risico’s voor mens en milieu ten gevolge van de aanwezigheid van micro-organismen in voedsel, dieren, water, bodem en lucht. Binnen de aandachtsgebieden van Z&O vallen bovendien opzettelijke microbiële bedreigingen, oftewel bioterrorisme. Het Z&O is actief op het grensvlak van het humane en het veterinaire veld. Centraal bij het werk van Z&O is de vraag of de microbiële bedreiging een volksgezondheidsprobleem is, of kan worden.

De taken van het Z&O zijn:

• signalering en uitbraak-/calamiteitenrespons
• surveillance en transmissie-/brononderzoek
• risicoschattingen
• integrale rapportages
• expertisefuncties

(Vroege) signalering en surveillance zijn binnen het CIb Centre for Infectious Disease Control (Centre for Infectious Disease Control) van groot belang. Voor de humane signalering zijn structuren binnen het CIb opgezet. Z&O heeft een rol in de vroege signalering van bedreigingen vanuit dieren, voedsel en het milieu. In opdracht van het ministerie van LNV Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit) en in samenwerking met andere partners coördineert Z&O de ontwikkeling van een systematische vroege signalering vanuit dierreservoirs. Z&O heeft de kennis en de samenwerkingsverbanden (binnen en buiten het RIVM) om dit uit te voeren.

Veel van het werk van Z&O is gericht op preventie van infectieziekten. Op basis van laboratoriumonderzoek en risicoschattingen vervult Z&O een adviesrol m.b.t. interventiemaatregelen (ketenbenadering). Dit kan leiden tot advies voor beleidsmaatregelen die de humane blootstelling aan pathogenen op een laag niveau brengen en houden. Preventie heeft dus tot doel de blootstelling te voorkomen of te verlagen.

Vanwege de taakstelling en de aard van de onderzoeksvelden spelen onderzoekers van Z&O een rol in tal van nationale en internationale netwerken, die veelal buiten de reguliere netwerken van het CIb vallen. Z&O vervult daarom de ‘brugfunctie’ tussen mens en omgeving binnen het CIb. Tevens is Z&O nationaal referentielab voor de meldingsplichtige zoönotische parasieten (Echinococcus, Trichinella) bij dieren.

2.2.3 Centrum Epidemiologie en Surveillance van Infectieziekten (EPI)

Het Centrum Epidemiologie en Surveillance van Infectieziekten (EPI Centrum Epidemiologie en Surveillance van infectieziekten (Centrum Epidemiologie en Surveillance van infectieziekten)) onderzoekt het optreden en de verspreiding van infectieziekten. Tijdige signalering van veranderingen in het vóórkomen van infectieziekten (zoals kinkhoest, darm- en luchtweginfecties) is noodzakelijk voor het evalueren en bijstellen van het bestrijdingsbeleid in Nederland. Methoden die worden ingezet bij het onderzoek zijn surveillance, epidemiologie en mathematische modellering.

Surveillance van (bepaalde) zoönosen valt hiermee dus ook onder de taken van EPI. De afdeling ontvangt bovendien ten behoeve van de surveillance van voedselinfecties zowel informatie van de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)’en als van de NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit) (zie pagina 34). EPI publiceert gegevens over het vóórkomen van meldingsplichtige infectieziekten op de website van het CIb Centre for Infectious Disease Control (Centre for Infectious Disease Control).

Onderzoeksrapporten kunnen het gemakkelijkst worden gevonden en gedownload via de algemene RIVM-website.

2.2.4 Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI)

Activiteiten

1. Crisismanagement tijdens een (dreigende) epidemie: aansturing van de infectieziektebestrijding op landelijk niveau:
   - bij een nationale crisis of melding van een A-ziekte (zoals uitbraken van aviaire influenza, poliomyelitis, SARS severe acute respiratory syndrome (severe acute respiratory syndrome), SARS-CoV coronavirus (coronavirus)-2);
   - bij complexe inhoudelijke problematiek en bij regio-overstijgende infectieziekte-uitbraken.
   
   Afhankelijk van de situatie kan de aansturing van de bestrijding op afdelingsniveau (LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)) of CIb Centre for Infectious Disease Control (Centre for Infectious Disease Control)-niveau plaatsvinden. In het laatste geval wordt een zogenaamd responsteam geformeerd waarin alle afdelingshoofden en een aantal experts zitting hebben. Dit responsteam wordt voorgezeten door de directeur van het CIb.
2. Het opstellen van richtlijnen met en voor (para)medische professionals uit het veld en het ter beschikking stellen daarvan op de website van het CIb. Er zijn verschillende typen richtlijnen:
   - Ziektespecifieke richtlijnen (bijvoorbeeld Q-koorts, psittacose, leptospirose en brucellose).
   - Draaiboeken: deze gaan over grootschalige bestrijding van infectieziekten (generiek draaiboek) of over de bestrijding van uitbraken (maagdarminfecties, luchtweginfecties, vlekjesziekten). Sommige draaiboeken bevatten een diagnostisch algoritme.
   - Verpleegkundige stappenplannen infectieziekten (VSI Verpleegkundig Stappenplan Infectieziekten (Verpleegkundig Stappenplan Infectieziekten)): geven een praktische vertaling van de richtlijn voor de medewerkers van de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst).
   - Gestandaardiseerde informatie voor het publiek gebaseerd op LCI-richtlijnen.
3. Communicatie- en informatiefunctie.
4. Dagelijkse advisering aan professionals in het veld, vooral aan artsen en sociaal verpleegkundigen van GGD’en.
5. Ondersteuning bij de preparatie op crises voor organisaties in het veld.

LCI-richtlijnen infectieziektebestrijding

De LCI-richtlijnen gaan over infectieziekten met een public health-component, d.w.z. infectieziekten waarmee artsen en verpleegkundigen van de GGD’en geconfronteerd kunnen worden tijdens hun dagelijks werk. Daarnaast wordt in de richtlijnen ook aandacht besteed aan arbeidsgerelateerde aspecten en, daar waar van toepassing, diergerelateerde aspecten. De LCI-richtlijnen zijn in eerste instantie bedoeld voor GGD-medewerkers om richting te geven aan hun handelen in de praktijk bij melding van en vragen over infectieziekten. De richtlijnen kunnen verder ook voor anderen, zoals bedrijfsartsen of huisartsen, van nut zijn. De LCI-richtlijnen worden onder regie van de LCI opgesteld door professionals in de infectieziektebestrijding. Vervolgens worden deze vastgesteld door zowel artsen en verpleegkundigen infectieziektebestrijding van GGD’en als andere betrokken professionals in het zogenaamde Landelijk Overleg Infectieziekten (LOI Landelijk Overleg Infectieziekten (Landelijk Overleg Infectieziekten)). Een redactieraad bestaande uit vertegenwoordigers van artsen en verpleegkundigen infectieziektebestrijding van GGD’en, artsen-microbioloog, dierenartsen en medewerkers van de Dienst Vaccinvoorziening en Preventieprogramma’s  adviseert de LCI over de prioriteiten en procedures van de richtlijnontwikkeling. Een subcommissie van de NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie) is verantwoordelijk voor de diagnostiekparagraaf  van de richtlijnen.

2.2.5 Immunologie van Infectieziekten en Vaccins (IIV)

Het Centrum Immunologie van Infectieziekten en Vaccins (IIV Immunologie van Infectieziekten en Vaccins (Immunologie van Infectieziekten en Vaccins)) is het kenniscentrum op het gebied van immunologie en vaccinologie binnen het CIb Centre for Infectious Disease Control (Centre for Infectious Disease Control). Het centrum adviseert de overheid op het gebied van humane vaccins en ontwikkelingen op het gebied van de vaccinologie. IIV doet onderzoek naar de immuunrespons op (nieuwe) opkomende infectieziekten en op vaccinaties die door de overheid worden aangeboden. Het gaat daarbij niet alleen om vaccins binnen de huidige vaccinatieprogramma’s, maar ook om in de toekomst aan te bieden vaccinaties. Het centrum controleert de landelijke bescherming tegen infectieziekten door middel van serologische populatiestudies en voert onderzoek uit naar aanleiding van ontwikkelingen die belangrijk zijn voor het Rijksvaccinatieprogramma.

2.3 De gemeentelijke gezondheidsdienst (GGD)

In figuur 5 is een voorbeeld van een organisatiestructuur van een GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) weergegeven. De organisatiestructuur van de diverse GGD’en kan hiervan meer of minder afwijken. Ook voeren niet alle GGD’en hetzelfde takenpakket uit. Ambulancezorg is een voorbeeld van een taak die veel GGD’en niet uitoefenen.

Figuur 5. Voorbeeld van een organisatiestructuur van een GGD.

Infectieziektebestrijding binnen de GGD

Binnen het uitgebreide taakveld van de GGD vinden we infectieziektebestrijding terug in de deelgebieden:

• Algemene infectieziektebestrijding
• Soa-bestrijding
• Reizigersadvisering en vaccinatie
• Tuberculosebestrijding
• Technische hygiënezorg
• Rijksvaccinatieprogramma (uitvoering via JGZ Jeugdgezondheidszorg (Jeugdgezondheidszorg))

Niet alle deelgebieden hebben een duidelijke relatie met de veterinaire gezondheidszorg, maar met name voor de algemene infectieziektebestrijding is dat wel het geval. Hieronder volgt een opsomming van de deeltaken hiervan en de mogelijke relatie met zoönosen.

Algemene infectieziektebestrijding

Deze omvat een negental deeltaken. In alle gevallen mogelijk ook in relatie tot zoönotische bedreigingen.

1. Surveillance: Het op indicatie voortdurend verzamelen van gegevens met betrekking tot infectieziekten en hun verwekkers om trends/ontwikkelingen in de tijd te kunnen volgen om te beoordelen of acties/interventies noodzakelijk zijn (information for action).
2. WPG-taken: registratie en melding van individueel meldingsplichtige infectieziekten (art. 1 en 21-25 WPG), meldingen van instellingen waar kwetsbare personen verblijven (art. 26 WPG) en verheffingen van niet-meldingsplichtige infectieziekten in de open bevolking. E.e.a. hangt nauw samen met 5: Bron- en contactopsporing en 8: Outbreakmanagement.
3. Beleidsadvisering: gevraagd en ongevraagd advies geven aan de overheid en overige instellingen op het gebied van de infectieziektebestrijding/preventie
4. Preventie: zowel primair, secundair als ook tertiair door respectievelijk het voorkomen van, het tegengaan van de uitbreiding van en het beperken van de gevolgen van infectieziekten.
5. Bron- en contactopsporing: gerichte actie ondernemen om bronnen en verspreiding van infectieziekten op het sporen, om verdere uitbreiding tegen te gaan.
6.  Netwerk/regiefunctie: veelal nauw verbonden met uitbraken in instellingen en/of Outbreakmanagement in geval van grootschalige uitbraken.
7. Vangnet: het opvangen van de uitbreiding of gevolgen van infectieziekten, daar waar er geen andere voorliggende voorzieningen zijn. Denk o.a. aan advisering besmettingsaccidenten.
8. Outbreakmanagement: voor zover het grootschalige infectieziekte-uitbraken, regionaal, nationaal of zelfs internationaal betreft. Dit in nauwe samenwerking met de Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (GHOR Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio)). De GGD is daarbij vooral aanspreekbaar op de inhoudelijke aspecten, terwijl de GHOR meer verantwoordelijk is voor de organisatie.
9. Onderzoek: spreekt voor zich, al dan niet in samenwerking met de verschillende academische werkplaatsen. Doel: veelal evidence-based onderbouwing van de in de infectieziektebestrijding gebruikelijke maatregelen.

Soa-bestrijding/soa seksueel overdraagbare aandoening (seksueel overdraagbare aandoening) polikliniek

Heeft geen directe relatie met zoönosen.

Reizigersadvisering en vaccinatie

Er is hier sprake van zuivere primaire preventie. Reizigersadvisering wordt uitgevoerd door GGD’en, Travel clinics en gespecialiseerde huisartsen. Het doel van reizigersadvisering en vaccinatie is de preventie van infectieziekten tijdens/door verblijf in het buitenland, veelal maar niet uitsluitend in (sub)tropische gebieden.

Door toename in volume en snelheid van internationaal transport van mensen en goederen kunnen infectieziekten zich razendsnel wereldwijd verspreiden, denk aan recente voorbeelden zoals SARS severe acute respiratory syndrome (severe acute respiratory syndrome) en COVID-19 (nieuw coronavirusinfectie). Ook zoönosen kunnen via deze route geïmporteerd worden via mens, dier en goederen.

Advisering met betrekking tot leefregels is zeer belangrijk voor de preventie van (zoönotische) infectieziekten in/uit het buitenland. Ten aanzien van zoönosen staat er slechts een beperkt aantal vaccins en middelen ter beschikking in de reizigersadvisering:

• Pre-expositievaccinatie met betrekking tot zoönosen: gele koorts, rabiës, Japanse encefalitis en TBE tick-borne encephalitis (tick-borne encephalitis) (Tick Borne Encephalitis)
• Antibioticakuur voor specifieke reizigers bij reizigersdiarree (E. coli Escherichia coli (Escherichia coli), Salmonella)

Tuberculosebestrijding

Tuberculose kan zowel van mens op dier als van dier op mens overgedragen worden. De Nederlandse veestapel is vrij van tuberculose en het is dus belangrijk overdracht van mens op dier te voorkomen. Overdracht van dier op mens is niet uitgesloten, bijvoorbeeld door import van besmette dieren uit het buitenland. Het kan dan gaan om vee, maar ook om huisdieren. Zo is bijvoorbeeld overdracht via een papegaai en een lama beschreven. Uitwisseling van humane en veterinaire signalen is voor de tuberculosebestrijding van belang.

Technische hygiënezorg

Daarbij worden op basis van richtlijnen van het Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid (LCHV Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid (Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid)) de hygiëne en veiligheidsaspecten beoordeeld van onder andere:

• Campings
• Evenementen
• Tattoo- en piercingshops
• Prostitutiegelegenheden
• Jeugdinstelling/MKD’s
• AZC asielzoekerscentrum (asielzoekerscentrum)’s
• Psychiatrische inrichtingen
• Voorzieningen voor dak- en thuislozenopvang
• Agrarische kinderopvang/zorgboerderijen

Op campings, tijdens evenementen, in psychiatrische inrichtingen en op kinderboerderijen worden regelmatig dieren gehouden, met als doel het ervaren van knuffelcontacten.

2.4 Het microbiologisch laboratorium

Nederland heeft een dicht netwerk van gespecialiseerde laboratoria die diagnostiek op het gebied van infectieziekten uitvoeren. Het medisch microbiologisch laboratorium (MML) beperkt zich echter niet tot het doen van diagnostiek, maar heeft ook kennis in huis op het gebied van behandeling en preventie van infecties. Dit wordt mogelijk gemaakt door de in Europa unieke brugfunctie van de arts-microbioloog, die tussen laboratorium en kliniek c.q. behandelaar in staat. MML medisch microbiologisch laboratorium (medisch microbiologisch laboratorium)’s dragen bij aan bron- en contactonderzoek en verrichten diagnostiek bij uitbraken binnen en buiten zorginstellingen.

Niet in alle laboratoria vindt op locatie diagnostiek van alle zoönotische infecties plaats. De breedte van het diagnostisch pakket hangt onder andere af van het verzorgingsgebied en daarmee de frequentie waarmee bepaalde diagnostiek aangevraagd wordt, de technische mogelijkheden binnen het laboratorium en de expertise van de betrokken specialisten. Zo zal onderzoek naar Salmonella, Campylobacter en serologie voor Toxoplasma gondii in de meeste laboratoria plaatsvinden, maar wordt diagnostiek naar leptospirose vaak  in het AMC Academisch Medisch Centrum Amsterdam (Academisch Medisch Centrum Amsterdam) verricht. Het aantal aanvragen voor deze aandoening is zo gering en de bepaling zo gespecialiseerd, dat spreiding over verschillende instanties tot kwaliteitsverlies kan leiden. Het lokale MML beschikt over een lijst met referentielaboratoria voor gespecialiseerde bepalingen. Het verdient aanbeveling om diagnostiek wel via het lokale laboratorium op te laten sturen.

Het MML beschikt over de juiste verzendmaterialen en weet wat voor patiëntmateriaal er nodig is. Bovendien worden de uitslagen op patiëntniveau in het eigen systeem opgeslagen, zodat de informatie met betrekking tot diagnostiek van infecties van de individuele patiënt overzichtelijk blijft.

Tot slot nog dit: een laboratorium kan nog zo’n goede kwaliteit hebben, de diagnostiek van zoönosen staat of valt echter met het ‘eraan denken’. Een aantal tests, zoals die voor psittacose, zitten vaak in een standaardpanel aan serologisch testen en een Campylobacterkweek of PCR polymerase chain reaction (polymerase chain reaction) horen tot de routinediagnostiek bij diarree. Voor een aantal andere aandoeningen zal echter gerichte diagnostiek ingezet moeten worden. Denk hierbij bijvoorbeeld aan leptospirose, hantavirus en dergelijke. In het bepalen welke diagnostiek ingezet moet worden speelt de arts-microbioloog een sleutelrol, maar ook hij/zij is afhankelijk van de gegevens aangeleverd door de behandelend arts. Zeker in het geval van zoönosen is een goede en zorgvuldige anamnese met vragen naar klinische verschijnselen, beroep, contacten met dieren of uitwerpselen van dieren, hobby’s en een reisanamnese cruciaal.

2.5 Bedrijfsgezondheidszorg en werknemersgezondheid

Arbodiensten en/of zelfstandige arboprofessionals (bedrijfsarts, arbeidshygiënist) ondersteunen en adviseren werkgevers en werknemers op het gebied van gezonde en veilige arbeidsomstandigheden: het Arbobeleid.

Werknemers die tijdens het werk in contact komen met landbouwhuisdieren, of die  werkzaam zijn in onder meer de agrarische sector, microbiologische laboratoria, natuurbeheer, de visverwerkende industrie of vleesverwerking-/slachthuispersoneel kunnen beroepsmatig zoönosen oplopen. Arboprofessionals kunnen werkgevers adviseren en ondersteunen om het arbeidsproces zo in te richten qua voorlichting, organisatie en middelen dat de blootstelling aan agentia zo min mogelijk optreedt c.q. zo min mogelijk gezondheidsschade kan veroorzaken. Daarnaast kunnen zij worden ingeschakeld om de werksetting te bekijken en te beoordelen en voorlichting te geven over de diverse infectierisico’s (zoönosen) wanneer de werknemers beroepsmatig met dieren of dierlijke producten in contact komen. Van belang is dat werknemers weten wat de risico’s zijn en welke preventieve maatregelen moeten worden getroffen om blootstelling te voorkomen. Ook is van belang dat uitleg wordt gegeven over en toezicht wordt gehouden op het juist toepassen van preventieve maatregelen (bijvoorbeeld persoonlijke beschermingsmiddelen). Iedere werkgever moet daartoe beschikken over een actuele Risico-Inventarisatie & Evaluatie (RI&E Risico-Inventarisatie en Evaluatie (Risico-Inventarisatie en Evaluatie)) met daaraan gekoppeld een plan van aanpak. Wat betreft de biologische agentia staat daarin precies vermeld:

• welke agentia er (kunnen!) voorkomen;
• hoe zij overgedragen kunnen worden;
• welke ziekten en klachten zij kunnen veroorzaken en welke groepen werknemers extra gezondheidsrisico lopen (bijvoorbeeld zwangeren) en
• welke preventieve maatregelen er genomen zijn om blootstelling en besmetting te voorkomen.

Bij preventie wordt uitgegaan van het biologisch arbeidshygiënisch principe (BAH-principe). Hierbij is sprake van een hiërarchie in de te nemen maatregelen. Maatregelen bij de bron hebben de hoogste prioriteit (bronbenadering), daarna volgen technische maatregelen, daarna gaan de groepsmaatregelen voor de individuele maatregelen en zouden persoonlijke beschermingsmiddelen pas als laatste ingezet moeten worden. Indien beschikbaar en van toepassing, dan heeft iedere werknemer die kans loopt op een infectieziekte - waartegen een doeltreffend vaccin beschikbaar is - recht op een vaccinatie die betaald wordt door de werkgever.

Wanneer een bedrijfsarts en arbeidshygiënist op de hoogte zijn van de beroepsmatige setting en de specifieke werkzaamheden van een werknemer, kunnen zij infectierisico’s  in een actuele RI&E (periodiek) vaststellen.

Werkgevers zijn echter niet langer verplicht aangesloten bij arbodiensten en bij vele contracten voert verzuimbegeleiding de boventoon. Hierdoor worden bedrijfsartsen vaak alleen nog bij langdurig verzuim betrokken en  krijgen de preventie, signalering en bestrijding van beroepsinfectieziekten regelmatig te weinig aandacht en inhoud.

Bedrijfsartsen zijn wettelijk verplicht om ziekten opgelopen tijdens het werk te melden bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB). De beroepsziektemeldingen worden landelijk geregistreerd en gebruikt om een overzicht te geven over het vóórkomen van beroepsziekten en de verdeling binnen sectoren en beroepen in Nederland en van de trends die hierin optreden. Ook worden bijvoorbeeld wetenschappelijke ontwikkelingen rond oorzaken, preventie en behandeling beschreven. De cijfers zijn bedoeld voor organisaties en professionals die beleid en preventie op het gebied van beroepsziekten als aandachts- of interessegebied hebben.

Informatie over beroepsgebonden infectieziekten kan worden bekeken op de website www.kiza.nl.

2.6 De behandelend arts (huisarts/specialist)

Een patiënt met een (mogelijke) zoönose meldt zich in eerste instantie vaak bij de huisarts. De huisarts vraagt al dan niet laboratoriumdiagnostiek aan, geeft advies en behandelt de patiënt indien nodig. Een deel van de patiënten wordt voor (verdere) diagnostiek en behandeling verwezen naar een medisch specialist. De behandelend arts is verplicht om bepaalde infectieziekten (zie bijlage 2) te melden aan de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst). Bij een groot deel daarvan is er, in geval van een positieve laboratoriumuitslag, ook meldingsplicht voor het hoofd van het laboratorium waar de arts de diagnostiek laat verrichten (dubbele meldingsplicht).

In geval van enkele meldingsplichtige ziekten, kan alleen de behandelend arts de melding doen, te weten:

• uitbraken van voedselgerelateerde infecties en -vergiftiging
• clusters van MRSA Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus)-infecties (N.B. niet van MRSA-dragerschap) die buiten het ziekenhuis zijn ontstaan.

Tot slot heeft de behandelend arts een meldingsplicht in geval van de volgende situaties:

• Een arts dient een van mens-op-mens overdraagbare infectieziekte, waarvan de oorzaak niet vastgesteld kan worden, zonder uitstel te melden bij de GGD. Dit is een nieuw meldingscriterium dat op grond van de vereisten van de IHR International Health Regulations (International Health Regulations) is toegevoegd.
• Een in een praktijk ongewone verheffing van een niet-meldingsplichtige infectieziekte, die gevaar op kan leveren voor de volksgezondheid, moet gemeld worden aan de GGD. Met deze verplichting – voortkomend uit de IHR – worden exotische infectieziekten onder de meldingsplicht geplaatst die, gezien de uiterst geringe kans op voorkomen in Nederland, niet in de groepen A tot en met C werden opgenomen. Maar ook een ongewone verheffing van een endemische infectieziekte die niet op de lijst voorkomt, valt onder deze meldingsplicht. In eerste instantie dient de verheffing als zodanig gemeld te worden aan de GGD en niet de individuele patiëntgegevens. In dat geval maakt de GGD bij de afhandeling gebruik van hetzelfde netwerk als bij andere meldingen van infectieziekten.

2.7 De lokale crisisbeheersing (burgemeester, GHOR)

De GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) is verantwoordelijk voor de regionale uitvoering van de bestrijding van infectieziekten en is dat ook in tijden van crisis. De meeste uitbraken van infectieziekten kunnen zelfstandig door de GGD worden afgehandeld, maar soms is samenwerking nodig met de Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (GHOR). Op 1 januari 2012 is de tweede tranche van de Wet publieke gezondheid in werking getreden. Daarin is geregeld dat de GGD-regio congruent is met de veiligheidsregio. Bij crises kan de GGD een beroep doen op de GHOR Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio). In de veiligheidsregio is een directeur publieke gezondheid aangesteld die leiding geeft aan zowel de GGD als de GHOR. Op deze wijze is een (bij wet geregeld) eenduidige en efficiënte aansturing van de witte kolom gerealiseerd.