Methode

Setting 

Onze studieperiode liep van februari 2021 tot en met juni 2021. In deze periode waren de kinderen nog niet gevaccineerd terwijl voor medewerkers gedurende deze periode vaccinaties beschikbaar kwamen. De alphavariant van het COVID-virus was de dominante variant gedurende deze periode. 

De basisscholen sloten op 9 december 2020 en heropenden op 9 februari 2021. De overheid publiceerde hiervoor een document met een aantal noodzakelijke en geadviseerde maatregelen. (5,6) Begin mei volgde hierop nog een update. (7)  De noodzakelijke maatregelen moesten worden genomen en de geadviseerde maatregelen alleen als dit haalbaar was:

• Alle kinderen met aan COVID-19 gerelateerde klachten dienden thuis te blijven en zich te laten testen bij de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst). 
• Mondneusmaskers waren niet verplicht maar scholen kregen het advies om alle leraren en leerlingen vanaf groep 7 en 8 mondkapjes te laten dragen buiten het klaslokaal. Anderhalve meter afstand werd aanbevolen tussen leraren, maar niet tussen leerlingen onderling of tussen leraren en leerlingen. 
• Om contact tussen leerlingen van verschillende klassen te voorkomen moesten scholen wisselende pauze-, start- en eindtijden hanteren. 
• Alle vergaderingen van leraren dienden online gehouden te worden. 

Op 28 juni 2021 werden veel van deze maatregelen opgeheven op advies van de overheid. 

Studie-ontwerp

Dit was een cross-sectionele studie. 150 basisscholen in Zuid Limburg werden uitgenodigd om een gestructureerde vragenlijst te beantwoorden over de implementatie van NFI Nederlands Forensisch Instituut (Nederlands Forensisch Instituut)’s. De vragenlijst werd eind juni 2021 verstuurd en elke school werd de week erna telefonisch benaderd met het verzoek om mee te doen. De vragen uit de vragenlijst waren gebaseerd op de noodzakelijke en geadviseerde NFI’s door de overheid, samen met vragen over ventilatiesystemen en enkele open vragen naar ervaringen. We vroegen specifiek naar NFI’s die geïmplementeerd waren in de periode van 9 februari 2021 tot 28 juni 2021 omdat daarna veel van deze maatregelen opgeheven werden. 

Data-analyse

We hebben de data uit de vragenlijst geanalyseerd met SPSS Statisch computerprogramma (Statisch computerprogramma) 21.0 statistical package . Aan de hand van descriptieve statistiek hebben we de implementatie van NFI’s in de scholen beschreven.
 
Scholen die minder dan 5 vragen hadden beantwoord werden beschouwd als (en hierna genoemd) niet-respondenten en scholen die niet de volledige vragenlijst hadden ingevuld, waren (en hierna genoemd) partiële respondenten. Scholen die alle vragen hadden beantwoord noemen we respondenten.

De data van de partiële respondenten werden ook gebruikt in de descriptieve analyses. Verder hebben we het gemiddelde aantal gemelde cases per school in HPzone en schoolgrootte vergeleken tussen niet-respondenten en respondenten. Hiermee wilden we inzicht krijgen in eventuele generalisatie van onze resultaten. Aanvullende informatie over de onderwijsinstellingen inclusief schoolgrootte werd verkregen via openbare data van de Dienst Uitvoering Onderwijs.  

Resultaten

Respondenten 

De vragenlijst werd opgestuurd naar 150 basisscholen. 10 scholen waren partiële respondenten en 59 scholen waren respondenten (respons 46%). Het gemiddelde aantal leerlingen van de respondenten was 248 (range 74-647) en van de niet-respondenten was dit aantal 228 (range 78-551). Het gemiddelde aantal gemelde cases per school in HPzone was 13,4 bij respondenten en 13,6 bij niet-respondenten. 

Van alle 69 deelnemende scholen waren 9 scholen tijdelijk gesloten door een uitbraak en 2 door een tekort aan leraren. Ongeveer 20% van alle medewerkers gaf les aan meerdere klassen. Op 36/69 (52%) scholen hadden de groepen 1-4 gemiddeld meer dan 25 leerlingen. Op 43/69 (62%) scholen hadden de groepen  5-8 gemiddeld meer dan 25 leerlingen. 

De implementatie van NFI’s staat in tabel 1. Het aantal NFI’s gericht op leerlingen was hoog. De meeste scholen hadden vaste momenten op de dag om handen te wassen (86%), hadden wisselende pauzetijden (97%) en ouders werden niet toegelaten in het gebouw (100%). 42% van de scholen hadden wisselende start- en eindtijden. Het aantal NFI’s voor medewerkers was lager. Op 68% van de scholen werd online vergaderd. Ook werd op 68% van de scholen de gezamenlijke ruimte voor medewerkers gesloten. Het mondmaskergebruik door leraren was hoger (63%) dan bij leerlingen van groep 7 en 8 (22%), al betrof dit een geadviseerde maatregel. 

Tabel 1. Een overzicht van de geïmplementeerde niet-farmacologische interventies per basisschool. ¹= Noodzakelijke maatregel ²= geadviseerde maatregel ³= maatregel niet aanbevolen. ⁴= Maatregel alleen aanbevolen voor specifieke klassen

Noodzakelijke en geadviseerde maatregelen	Geïmplementeerd (n/N %)
NFI’s gericht op leerlingen en ouders
Handen wassen op vaste momenten gedurende de dag¹	51/59 (86%)
Voldoende desinfectiepunten aanwezig¹	56/59 (95%)
Wisselende start en eindtijden¹	26/62 (42%)
Wisselende pauzetijden¹	60/62 (97%)
Ouders mogen niet naar binnen zonder reden¹	62/62 (100%)
Mond-neusmaskers verplicht voor leerlingen groep 7 en 8 buiten het klaslokaal²	13/59 (22%)
Vaste looproutes²	54/62 (87%)
Geen lessen met kinderen van verschillende klassen²	61/69 (88%)
Geen mixen van kinderen van verschillende klassen tijdens pauze²	54/62 (87%)
Stopte met het inzetten van ouders als vrijwilligers³	50/63 (79%)
Elke dag dezelfde zitplaats voor leerlingen³	57/63 (90%)
Anderhalve meter afstand houden tussen leerlingen in het klaslokaal³	4/62 (6%)
Sluiting van kantine³	56/59 (95%)
Cohorten van leerlingen in duo’s⁴	8/62 (13%)
Cohorten van leerlingen in groepjes van maximaal 6⁴	34/62 (55%)
NFI’s gericht op medewerkers
Alle vergaderingen online¹	40/59 (68%)
Mond-neusmaskers verplicht voor medewerkers buiten het klaslokaal²	37/59 (63%)
Sluiting van gezamenlijke ruimtes voor medewerkers³	40/59 (68%)
Maximum aantal gesteld aan medewerkers dat mag samenkomen³	49/59 (83%)

Uit de antwoorden op de open vragen bleek dat meerdere scholen bij ouders en kinderen buiten school  signaleren dat zij de algemeen geldende infectiepreventiemaatregelen (zoals anderhalve meter afstand houden) onvoldoende opvolgen. Een school raadde aan om ook broertjes en zusjes van kinderen die op school blootgesteld waren aan COVID-19, in quarantaine te zetten. Een andere school meldde dat klassen van 30 kinderen te groot zijn om transmissie te voorkomen. Ten slotte werd door enkele scholen een gevoel van trots uitgesproken over de maatregelen die zij hadden genomen en het feit dat ze COVID-19 veelal buiten de deur hadden gehouden. Een school antwoordde op de vraag of ze iets anders had aangepakt met de kennis van nu: “nee, we zijn er trots op hoe we corona zo goed als mogelijk buiten de deur hebben kunnen houden” 

Ventilatiemogelijkheden en maatregelen

35/61 scholen (57%) meldden dat ze een ventilatiesysteem hadden in het hele gebouw en 26% had geen ventilatiesysteem. 4 scholen (7%) voldeden niet aan de ventilatie-eisen van het Bouwbesluit en 32% had dit niet gecontroleerd. Alle scholen behalve 2 hadden maatregelen genomen voor betere ventilatie zoals het openen van ramen en deuren gedurende pauzes.

Tabel 2. Een overzicht van de zelf gerapporteerde ventilatie condities en genomen maatregelen. ¹= Noodzakelijke maatregel

Ventilatie systeem	n/N (%)
Werkend ventilatiesysteem in het gehele gebouw	35/61 (57%)
Werkend ventilatiesysteem in delen van het gebouw	10/61 (16%)
Geen ventilatiesysteem	16/61 (26%)
Gebouw voldoet aan ventilatie-eisen volgens het bouwbesluit
Ja  (bevestigd met onderzoek)	38/60 (63%)
Nee (bevestigd met onderzoek)	4/60 (7%)
Niet gecontroleerd	19/60 (32%)
Genomen ventilatiemaatregelen
Ramen en deuren open tijdens pauzes¹	42/59 (71%)
Ramen en deuren constant open	40/59 (68%)
Gebruik van ventilatoren	2/59 (3%)
Gebruik van luchtfiltratie-apparaten/HEPA health enhancing physical activity (health enhancing physical activity)-filters	2/59 (3%)
Geen maatregelen genomen wat betreft ventilatie	2/59 (3%)

Discussie

Onze resultaten tonen aan dat basisscholen in wisselende mate NFI’s hanteerden en dat die vaker gericht waren op leerlingen dan op medewerkers. 
Niet alle noodzakelijke maatregelen werden door alle scholen toegepast, met uitzondering van het niet regulier toelaten van ouders in de school. Het is interessant om te zien dat sommige scholen maatregelen namen die niet genoemd werden door de overheid, zoals de anderhalve meter afstand tussen leerlingen. 

De meeste scholen namen maatregelen met betrekking tot hygiëne en gericht op het voorkómen van contact tussen leerlingen uit verschillende klassen. 

Wisselende start- en eindtijden werden slechts gehanteerd door 42% van de scholen. Dit komt mogelijk omdat in sommige scholen leerlingen direct vanuit buiten het klaslokaal binnen kunnen gaan wat de noodzaak voor wisselende tijden minder belangrijk maakt. Ondanks dat veel maatregelen gericht zijn op het voorkomen van contact tussen de  klassen, organiseerden 5 scholen een activiteit met meerdere klassen waarbij op 2 scholen ook ouders aanwezig mochten zijn.

Deze resultaten komen overeen met de eerder genoemde Britse studie die rapporteerde dat de meeste basisscholen de meeste maatregelen toepasten, maar dat het aanhouden van wisselende pauze-, start- en eindtijden moeilijk was. (4)
 
Het gebruik van mond-neusmaskers door leerlingen was laag. Voor leerlingen van groep 7 en 8 werd dit slechts ingevoerd op 22% van de scholen. Jongere leerlingen droegen nooit mondmaskers. De Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC Centers for Disease Control and Prevention (Centers for Disease Control and Prevention)) adviseert het gebruik van mond-neusmaskers voor iedereen ouder dan 2 jaar. (8) Mond-neusmasker gebruik door zowel leerlingen als leraren is geassocieerd met minder secundaire besmettingen en minder uitbraken op scholen. (9,10,11) Uit een Amerikaanse studie blijkt dat Een andere studie vond een goede naleving van het gebruik van mond-neusmaskers, zelfs in kinderen 4-8 jaar oud. (12).

Het nemen van maatregelen voor medewerkers lijkt moeilijker. Zo hield slechts 68% (40/59) van de scholen alleen online vergaderingen en werden op 68% van de scholen gezamenlijke ruimtes gesloten, terwijl het advies was om geen contact te hebben met andere medewerkers. Het is mogelijk dat deze scholen een mix van online - en fysieke vergaderingen hadden en het aantal fysieke vergaderingen beperkt was. De Britse studie rapporteerde namelijk dat slechts 7% van de scholen nog fysieke vergaderingen had. (4) 

Het gebruik van mondmaskers door medewerkers was ook laag, slechts 63%. Maar dit was een geadviseerde maatregel. 

20% van de leraren les gaf aan verschillende klassen. Dit werd mogelijk veroorzaakt door een personeelstekort. In de Britse studie rapporteerden 33% van de scholen problemen met het houden van vaste medewerkers per klas. (4) 

De mate van ventilatie op de scholen varieerde: 26% van de scholen had geen ventilatiesysteem, de ventilatie op 4 scholen voldeed niet aan de eisen van het Bouwbesluit van de overheid en 19 scholen hadden dit niet gecontroleerd. We hadden de ventilatie-eisen van het Bouwbesluit niet nader omschreven in de vragenlijst, dus onze data zijn mogelijk niet volledig accuraat. Onze resultaten komen wel overeen met een recent Nederlands rapport waarin werd berekend dat 27,9% van alle scholen niet voldoet aan de eisen van het Bouwbesluit: zij hebben geen mechanisch ventilatiesysteem hebben waardoor de kans van transmissie van SARS severe acute respiratory syndrome (severe acute respiratory syndrome)-CoV coronavirus (coronavirus)-2  groter is. (13, 15) Zo bleek uit een New Yorkse studie dat  de transmissie van van SARS-CoV-2 hoger was op scholen zonder mechanisch ventilatiesysteem (14). Gelukkig namen bijna alle scholen uit dat onderzoek maatregelen om de ventilatie te verbeteren zoals het openen van ramen en deuren. Uit een studie uit Georgia (VS Verenigde Staten (Verenigde Staten)) bleek dat het openen van ramen en deuren op scholen een vermindering van het aantal besmettingen  van 37% tot gevolg had. (11) Die studie liet ook zien dat door het gebruik van Hepafilters of ventilatoren het aantal COVID-19 besmettingen afnam. Hepafilters of ventilatoren worden momenteel ook aangeraden door de CDC en kan worden ingezet in afwachting van structurele verbetering van gebouwen. (15) 

Het is lastig om een uitspraak te doen over de effectiviteit van een enkele NFI op een school. Er zijn niet veel studies naar de effectiviteit van NFI’s op scholen. Een modelstudie suggereert dat het combineren van verschillende NFI’s effectief is bij het voorkomen van COVID-19. Elke extra maatregel was in deze modelstudie geassocieerd met een afname van 7% in COVID-19-incidentie, hetgeen lijkt op een dosis-responseffect(16). Er is meer onderzoek nodig naar de effectiviteit. Bijvoorbeeld observationeel onderzoek waarbij het aantal besmettingen per school vergeleken wordt met de maatregelen die van kracht waren. 

Onze studie heeft enkele sterke punten maar ook enkele beperkingen. 

• Het hoge percentage respondenten en de grondige analyse met het gebruik van verschillende databronnen, hebben geresulteerd in een mooi overzicht van de implementatie van NFI’s. Maar een selectiebias is niet uit te sluiten, waardoor onduidelijk is in welke mate onze bevindingen ook gelden voor andere basisscholen in Nederland. We zagen geen verschil in het totaal aantal besmettingen op de scholen die meededen aan het onderzoek. 
• Het gezondevrijwilliger-effect, een fenomeen waarbij gezonde mensen vaker aan studies deelnemen waardoor studiepopulaties niet representatief zijn voor de hele bevolking, kan nog steeds onze resultaten hebben beïnvloed: scholen die veel maatregelen genomen hebben, zouden dan meer vertegenwoordigd zijn in onze studie. 
• Het kan zijn dat de scholen zelf geen reëel beeld hebben van de mate waarin hun maatregelen werden nageleefd. 
• Wij zijn niet dieper ingegaan op mogelijke redenen om geen maatregelen te nemen geïmplementeerd. 
• Sommige onderwerpen waren niet duidelijk gedefinieerd in onze vragenlijst en dit kan hebben geresulteerd in wisselende interpretaties van respondenten. 

Conclusie

Aanvullend onderzoek is noodzakelijk om het beeld te bevestigen dat de scholen van zichzelf hebben gegeven met betrekking tot het toepassen van maatregelen om besmetting met SARS-CoV-2 te voorkomen. Daarnaast moet de effectiviteit van de maatregelen verder worden onderzocht.  

Auteurs

K.M.F. Gorgels¹, S. Mujakovic¹, E. Stallenberg¹, J. van den Boogaard², V.H. Hackert¹, C.J.P.A. Hoebe^1,3

1. Afdeling Seksuele gezondheid, Infectieziekten en Medische milieukunde, GGD Zuid-Limburg, Heerlen  
2. Centrum voor Infectieziektebestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven 
3. Care and Public Health Research Institute , Maastricht University Medical Centre 

Corresponentie

K. Gorgels