Verpleeghuisbewoners zijn door hun hoge leeftijd in combinatie met comorbiditeit een kwetsbare populatie. Het gevolg hiervan is dat zij een verhoogd risico hebben op een ernstig ziektebeloop bij een SARS severe acute respiratory syndrome (severe acute respiratory syndrome)- CoV coronavirus (coronavirus)-2-infectie. Vaak hebben zij ook een minder goed werkend immuunsysteem waardoor vaccins minder effectief blijken. Ook wonen zij in zorginstellingen waarin veel verpleegkundige en verzorgende handelingen plaatsvinden, waardoor er intensief en frequent blootstelling is aan eventuele infectieziekten. Na het begin van de vaccinatiecampagne tegen SARS-CoV-2 in januari 2021 nam in verpleeghuizen het aantal besmettingen met SARS-CoV-2 en daarmee het aantal sterfgevallen sterk af. (1) Toch waren ook hierna nog uitbraken in verpleeghuizen. Het RIVM monitort de algemene populatie op de effectiviteit van COVID-19-vaccins tegen SARS-CoV-2 infectie en het aantal ziekenhuisopnames door COVID-19. Dit gebeurt onder meer door het analyseren van data van de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)-teststraten en van Stichting NICE (Nationale Intensive Care Evaluatie). (2, 3) Verpleeghuisbewoners worden doorgaans niet getest bij een GGD-teststraat en worden meestal niet in het ziekenhuis opgenomen. Hierdoor is er geen zicht op de vaccineffectiviteit onder verpleeghuisbewoners. Tijdens COVID-19-uitbraken onder verpleeghuisbewoners kan de effectiviteit van de vaccins berekend worden door het aantal gevaccineerde en ongevaccineerde bewoners met elkaar te vergelijken. Het Centrum Epidemiologie en Surveillance van Infectieziekten ( EPI Centrum Epidemiologie en Surveillance van infectieziekten (Centrum Epidemiologie en Surveillance van infectieziekten)) van het RIVM heeft in samenwerking met GGD Twente en het Surveillance Netwerk voor Infectieziekten in Verpleeghuizen ( SNIV Surveillance Netwerk Infectieziekten Verpleeghuizen (Surveillance Netwerk Infectieziekten Verpleeghuizen)), 14 uitbraken in verpleeghuizen bestudeerd. In dit artikel worden de besmettingskans, het beloop van de SARS-CoV-2-infecties en de vaccineffectiviteit tijdens deze uitbraken beschreven. 

Infectieziekten Bulletin - 08/2022

Auteurs: E.I. Hazelhorst, C. Verstraten,  A. Afrian, A. Haenen, M. Biesheuvel, J. van den Boogaard, S.J. Hahné, S. van den Hof, M.J. Knol

Infectieziekten Bulletin augustus 2022

Methode

De data werden verzameld door GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Twente en SNIV Surveillance Netwerk Infectieziekten Verpleeghuizen (Surveillance Netwerk Infectieziekten Verpleeghuizen) aan de hand van het studieprotocol van het European Center for Disease Prevention and Control ( ECDC European Centre for Disease Prevention and Control (European Centre for Disease Prevention and Control)). (4) Voor deze studie zijn alleen data verzameld over de bewoners van verpleeghuizen en woonzorgcentra, en niet over de medewerkers. Deze zorginstellingen worden hierna aangeduid met 24-uurs-zorginstellingen. De 24-uurs-zorginstellingen werden benaderd voor deelname als er bij 3 of meer bewoners binnen 28 dagen  een infectie met SARS severe acute respiratory syndrome (severe acute respiratory syndrome)- CoV coronavirus (coronavirus)-2 was vastgesteld en waarbij een sterk vermoeden was van onderlinge transmissie. Instellingen voor palliatieve zorg, geestelijke gezondheidszorg, gehandicaptenzorg en dagbestedingen werden uitgesloten van deelname. 

Dataverzameling

Dataverzameling via GGD Twente

De bewoners van wie de gegevens werden meegenomen in het onderzoek waren positief getest op SARS-CoV-2 positieve met een PCR polymerase chain reaction (polymerase chain reaction)-test (polymerase chain reaction) of met een gevalideerde antigeentest. Verder werd zoveel mogelijk gebruik gemaakt van de informatie die al bij de GGD bekend was (vaccinatiestatus, symptomen, ziekenhuisopname en overlijden) vanwege de meldplicht van SARS-CoV-2-positieve testen. (5) De data werden geaggregeerd en geanonimiseerd en daarna gedeeld met het RIVM en het ECDC. 

Dataverzameling via SNIV

Het SNIV-team benaderde verpleeghuizen binnen hun netwerk. (6)  Deze verpleeghuizen  registreren wekelijks een aantal zorginfecties waaronder laboratoriumbevestigde besmettingen met SARS-CoV-2. Als er door een verpleeghuis binnen 28 dagen 3 cases werden gemeld nam het SNIV-team contact op om na te vragen of het daadwerkelijk om een uitbraak ging. 

Voor zowel de dataverzameling van GGD Twente als van SNIV werd aanvullende informatie opgevraagd over het aantal blootgestelde bewoners, vaccinatiegraad, symptomen, zuurstoftherapie, overleden bewoners, de genomen maatregelen en het testbeleid in het verpleeghuis. Hiervoor zijn definities geformuleerd: 

  • Het aantal blootgestelde bewoners is het aantal bewoners dat tijdens de uitbraak risico heeft gelopen op een SARS-CoV-2-besmetting. Dit aantal was vaak even groot als het aantal geteste bewoners en/of het aantal bewoners van een afdeling omdat destijds in de richtlijnen werd geadviseerd de nauwe contacten zo snel mogelijk en daarna op dag 5 na de blootstelling te testen. 
  • Om de vaccinatiegraad te bepalen werd de vaccinatiestatus als volgt gedefinieerd: 
  • Ongevaccineerd: persoon is niet gevaccineerd of heeft <2 weken geleden de eerste vaccinatie (Spikevax, Comirnaty of Vaxzevria) of <4 weken geleden het Janssenvaccin gekregen. 
  • Gedeeltelijk gevaccineerd: persoon heeft >2 weken geleden de eerste vaccinatie ontvangen, of heeft de tweede vaccinatie <2 weken geleden ontvangen. 
  • Volledig gevaccineerd: persoon heeft >2 weken geleden de tweede vaccinatie of >4 weken geleden de Janssenvaccin gekregen. 
  • Geboosterd: persoon heeft minimaal 7 dagen geleden de boostervaccinatie gekregen. Onbekend: vaccinatiestatus is onbekend of niet opgegeven. 
  • Symptomatologie werd uitgevraagd als symptomatisch, asymptomatisch of onbekend. 
  • Zuurstoftherapie is gedefinieerd als zuurstoftherapie ontvangen en/of een saturatie <92% als gevolg van COVID-19. 
  • Overlijden is gedefinieerd als overleden aan de gevolgen van COVID-19 (naar inschatting van de 24-uurs-zorginstelling). 

Deze extra informatie werd anoniem door de GGD opgevraagd bij de 24-uurs zorginstelling. Het onderzoek was niet WMO Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen)-plichtig waarvoor een betreffende verklaring is afgegeven. 

Data-analyse

De cumulatieve incidentie van SARS-CoV-2-infecties is berekend voor elke afdeling met ongevaccineerde en (deels) gevaccineerde bewoners. De vaccineffectiviteit is berekend door 1 minus het Relatieve Risico ( RR relatieve risico's (relatieve risico's)), waarbij RR is berekend door de incidentie van SARS-CoV-2-infecties bij gevaccineerde en ongevaccineerde bewoners te vergelijken. Hierbij is een ruwe vaccineffectiviteit berekend, zonder te corrigeren voor andere factoren.

Resultaten

Situatie in verpleeghuizen

14 uitbraken kwamen in aanmerking voor het onderzoek: 12 in Twente, 1 in Gelderland en 1 in Zuid-Holland. De betrokken 24-uurszorginstellingen hadden psychogeriatrische -, somatische -, revalidatie- en woon/zorgafdelingen. De meeste uitbraken deden zich voor op de psychogeriatrische afdelingen (10 van de 14). Daar is het besmettingsrisico vrij hoog omdat het vaak lastiger is om isolatiemaatregelen op te volgen. 
In totaal waren 287 bewoners blootgesteld aan SARS-CoV-2 (Tabel 1). De uitbraken deden zich voor tussen juli en december 2021; de meeste (10) waren in november 2021.  
De vaccinatiegraad onder de bewoners was 96%. Conform het landelijk beleid werden de bewoners van vrijwel alle 24-uurszorginstellingen in dezelfde periode gevaccineerd met een mRNA-vaccin. 
134 (47%) bewoners testten positief op SARS-CoV-2; de attack rate (AR) varieerde van 26% tot 79% tussen de uitbraken. 
Bij 29 (22%) bewoners met een SARS-CoV-2-infectie was sprake van een saturatie <92% en/of kregen zuurstof toegediend. 
27 bewoners zijn overleden (20%).

Tabel 1. Overzicht van het aantal blootgestelde en positief geteste bewoners van 24-uurs- zorginstellingen per uitbraak
 

  Blootgestelde bewoners SARS-CoV-2 positieve bewoners
Uitbraak Kalendermaand eerste casus Totaal (n) Gevacc/Booster (n, %) Totaal AR  (n, %) Zuurstof (n, %) FR (n, %)
1 jul-21 10 10 100% 6 60% 0 0% 3 50%
2 okt-21 22 22 100% 9 41% 0 0% 2 22%
3 okt-21 48 45 94% 22 46% 5 23% 5 23%
4 nov-21 18 18 100% 10 56% 8 80% 7 70%
5 nov-21 12 11 92% 5 42% 0 0% 0 0%
6 nov-21 13 12 92% 6 46% 2 33% 3 50%
7 nov-21 14 13 93% 11 79% 0 0% 3 27%
8 nov-21 17 17 100% 7 41% 0 0% 0 0%
9 nov-21 43 42 98% 23 54% 8 35% 2 9%
10 nov-21 22 18 82% 6 27% 1 17% 0 0%
11 nov-21 12 12 100% 5 42% 0 0% 0 0%
12 nov-21 27 26 96% 12 44% 5 42% 2 17%
13 nov-21 19 19 100% 5 26% 0 0% 0 0%
14 dec-21 10 10 100% 7 70% NB NB 0 0%
Totaal 277 265 96% 134 47% 29 22% 24 20%

 Ongevac = niet gevaccineerd, Gevac = volledige basisserie; Booster = basisserie + booster; AR = Attack rate; CFR = Case Fatality Rate. ONB = onbekend. Vanwege het lage aantal bewoners die de booster hadden ontvangen (alleen de uitbraak in december 2021) worden de gevaccineerde - en geboosterde bewoners gezien als 1 groep 

Effect vaccinatie

De vaccinatiestatus van de blootgestelde bewoners was als volgt (tabel 2):

  • 275 bewoners (96%) waren gevaccineerd. Hiervan waren 264 (92%) volledig gevaccineerd en 11 (4%) hadden inmiddels het boostervaccin gekregen; 
  • 7 bewoners (2%) waren ongevaccineerd; 
  • 2 bewoners (<1%) waren gedeeltelijk gevaccineerd; 
  • van 3 bewoners (1%) was de vaccinatiestatus onbekend. 

Van de 264 volledig gevaccineerde bewoners werden 120 (45%) positief getest op SARS-CoV-2. Er waren 7 ongevaccineerde bewoners, waarvan er 5 (71%) positief testten op SARS-CoV-2. Bij geen van de uitbraken is een sequentieanalyse van afgenomen monsters uitgevoerd. Het is bekend dat in de onderzoeksperiode de deltavariant dominant was. (7) 
Van de 120 volledig gevaccineerde positief geteste bewoners hadden 28 (23%) aanvullend zuurstof nodig en/of een saturatie <92%. Van de 5 ongevaccineerde positief geteste bewoners was dit 1 (20%). 
Geen enkele bewoner opgenomen in een ziekenhuis. Van de volledig gevaccineerde bewoners overleden 24 (20%) en van de ongevaccineerde 3 (60%). Uit de informatie die door de GGD werd opgevraagd over het aantal bewoners dat was overleden aan de gevolgen van COVID-19, bleek dat veel van hen niet aan de GGD waren gemeld.
De effectiviteit van het vaccin ten aanzien van besmetting was 37% (95%-betrouwbaarheidsinterval –3%; 61%). De effectiviteit ten aanzien van overlijden is hoger, namelijk 79% (95%-betrouwbaarheidsinterval 47%; 92%). Het is een ruwe schatting waarbij niet gecorrigeerd is voor andere factoren die van invloed kunnen zijn, zoals leeftijd of comorbiditeit.

Tabel 2. Ruwe schatting van effect vaccinatie op aantal besmettingen, ernst ziektebeloop en overlijden, naar vaccinatiestatus.

Blootgestelde cliënten Vaccineffectiviteit Ernst ziektebeloop COVID-19
SARS-CoV-2 positieve test COVID-19 overlijden Zuurstof ZH-opname Overlijden
  N n AR VE vaccineffectiviteit (vaccineffectiviteit)(BI) n % VE (BI) n % n % n CFR
Ongevaccineerd 7 5 71% ref 3 43% ref 1 20% 0 0% 3 60%
Gevaccineerd 264 120 45% 37% (-3%;61%) 24 9% 79% (47%;92%) 28 23% 0 0% 24 20%
Booster 11 7 64% Niet berekend 0 0% Niet berekend 0 0% 0 0% 0 0%
Totaal 282 132 47%   27 10%   29 22% 0 0% 27 20%

Ongevac = niet gevaccineerd, Gevac = volledige basisserie; Booster = basisserie + booster; Zuurstof = aanvullend zuurstof gekregen en/of saturatie <92% als gevolg van COVID-19; ZH-opname = ziekenhuisopname als gevolg van COVID-19 infectie. Overlijden = overleden aan de gevolgen van COVID-19, VE = vaccineffectiviteit, 95%-BI=95% betrouwbaarheidsinterval, AR = Attack Rate, CFR = Case Fatality Rate. Niet berekend = vaccineffectiviteit boostervaccinatie is niet berekend vanwege te lage aantallen. Er waren geen ziekenhuisopnames. Op 1 na (uitbraak 11) waren alle positief geteste bewoners die zuurstoftherapie kregen, gevaccineerd. 

Bij 12 van de 14 uitbraken was het testbeleid bekend en werden tijdens de uitbraak alle blootgestelde bewoners getest. Bij de uitbraken 10 en 12 was het testbeleid onbekend.

Conclusie en discussie

Deze studie laat zien dat er in het najaar van 2021, ondanks de hoge vaccinatiegraad in 24-uurszorginstellingen, nog steeds een risico was op een uitbraak met SARS-CoV-2. 
Uit een eerder gepubliceerd ECDC-uitbraakonderzoek over de situatie in 24-uurszorginstellingen in Europa, lag de AR tussen de 3% en 52%.  De uitbraken in dit onderzoek deden zich voor tussen juli en september 2021. De conclusie op basis van deze data is dat bij uitbraken met een AR van ≥20% het risico op COVID-19 toeneemt, bij gevaccineerde en ongevaccineerde bewoners. Verklaringen hiervoor zijn (8,9): 

  • intensieve blootstelling aan een hoge virale load in de omgeving; 
  • herhaalde blootstelling; 
  • minder goed opvolgen van infectiepreventiemaatregelen; 
  • toelaten van grote aantallen bezoekers; 
  • leeftijd en co-morbiditeit van bewoners. 

De in ons onderzoek gemeten vaccineffectiviteit van 37% tegen SARS-CoV-2-infectie, past goed bij de resultaten die gevonden zijn in eerdere studies, waaronder die van het ECDC. Al deze studies laten zien dat de vaccineffectiviteit afneemt als de AR toeneemt: bij een AR <7.5% was de vaccineffectiviteit 61%, bij een AR >45%  was die 0%. (8) Bij de deltavariant (B1.617.2)  laten meerdere studies een afname van vaccineffectiviteit zien of de effectiviteit neemt af naarmate de laatste vaccinatie langer is geleden. (10) Een recent gepubliceerd artikel binnen de Engelse VIVALDI-studie laat een afname van vaccineffectiviteit tegen positieve test zien van 85% naar 17%, tussen december 2020 en december 2021. (11)

In deze studie hebben we alleen gevraagd naar de vaccinatiestatus van de individuele bewoners en niet naar welk vaccin zij hebben gekregen en de datum waarop. Aan de zorginstellingen is wel gevraagd wanneer zij begonnen met vaccineren en met welk vaccin. Conform het landelijke beleid begonnen zij daarmee begin 2021, met mRNA-vaccins. Omdat de meeste uitbraken in deze studie dateren uit de tweede helft van 2021, maar vóór de boostercampagne, die eind 2021 plaatsvond, zit er lange tijd tussen de laatste vaccinatie en de uitbraak. De besmettingscijfers onder bewoners van 24-uurszorginstellingen en de ernstige gevolgen onderstrepen het belang van vroege opsporing van SARS-CoV-2 en het tijdig inzetten van infectiepreventiemaatregelen zoals isolatie van zieken, het dragen van mondneusmaskers, goede ventilatie en handhygiëne. (8) Ook het structureel monitoren van de vaccineffectiviteit blijft belangrijk. Mogelijk kan een aanpassing van de meldplicht van SARS-CoV-2 voor specifieke groepen, zoals voorgesteld in het 144e OMT Outbreak Management Team (Outbreak Management Team) advies, hieraan bijdragen. (9)

De vaccineffectiviteit moet met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. De hoge vaccinatiegraad onder de groep blootgestelde bewoners belemmert een betrouwbare berekening van vaccineffectiviteit vanwege het geringe aantal ongevaccineerde bewoners. Daarnaast was het niet mogelijk om te corrigeren voor andere factoren zoals leeftijd of comorbiditeit – deze informatie hadden we niet. We hebben niet gekeken naar de vaccinatiegraad en besmettingsincidentie onder medewerkers. 

In meerdere studies naar vaccineffectiviteit is gekeken naar besmette mensen met en zonder klachten. In deze studie bleek dat deze informatie over de bewoners van de verpleeghuizen die deelnamen via de GGD, moeilijk te achterhalen was. Het wel/niet hebben van klachten werd namelijk door de GGD uitgevraagd op het moment van bron- en contactonderzoek; op dat moment kan een bewoner nog klachtenvrij zijn. 
Voor informatie over overlijden werd contact opgenomen met de 24-uurszorginstelling. Het bron- en contactonderzoek wordt uitgevoerd kort nadat iemand is besmet en die kan later overlijden. 

Het aantal ziekenhuisopnames van bewoners van verpleeghuizen is geen betrouwbare maat voor de ernst van ziekte, omdat zij vaak niet worden opgenomen in een ziekenhuis. (13) 

De meeste data die gebruikt zijn voor deze studie zijn afkomstig van GGD Twente. Niettemin is er geen aanleiding om te veronderstellen dat ze zouden verschillen met data uit andere GGD-regio's.

Tenslotte, de samenwerking tussen RIVM en GGD in deze studie levert inzicht in de AR, ernst en vaccin- effectiviteit tijdens een uitbraak in verpleeghuizen. Deze informatie over deze specifieke doelgroep is zeer beperkt beschikbaar via reguliere surveillance. Een goede samenwerking tussen verpleeghuizen en GGD is van cruciaal belang bij het verzamelen van data voor dit soort onderzoeken.

Auteurs

E.I. Hazelhorst1, C. Verstraten2,  A. Afrian2, A. Haenen2, M. Biesheuvel2, J. van den Boogaard2, S.J. Hahné2, S. van den Hof2, M.J. Knol2

  1. GGD Twente
  2. Centrum Infectieziektebestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven

Correspondentie

E.I. Hazelhorst

  1. Rijksoverheid. Verpleeghuiszorg – Positief geteste bewoners. Donderdag 17 maart 2022. Geraadpleegd op 18-03-2022. Beschikbaar via:  https://coronadashboard.rijksoverheid.nl/landelijk/verpleeghuiszorg&nbsp;
  2. B. de Gier, M. Kooijman, J. Kemmeren, N. de Keizer, D. Dongelmans, S.C.J.L. van Iersel, J. van de Kassteele, S.P. Andeweg, H.E. de Melker, S.J.M. Hahné, M.J. Knol, S. van den Hof. COVID-19 vaccine effectiveness against hospitalizations and ICU intensive care unit (intensive care unit) admissions in the Nederlands, April-August 2021. MedRxiv September 17, 2021: 2021.09.15.21263613.
  3. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Effectiviteit van COVID-19 vaccinatie tegen ziekenhuis- en intesinve-care-opname in Nederland (opnames 11 juli – 31 oktober 2021). RIVM COVID-19 epidemiologie en surveillance team. 3 november 2021. Geraadpleegd op 18-03-2022. Beschikbaar via: https://www.rivm.nl/sites/default/files/2021-11/Vaccin-effectiviteit%20…;
  4. European Center for Disease prevention and Control ( ECDC European Centre for Disease Prevention and Control (European Centre for Disease Prevention and Control)). Data collection on COVID-19 outbreaks in closed settings with a completed vaccination programme: long-term care facilities, version 2.0. Stockholm: ECDC; 3 Sep 2021. Beschikbaar via: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/data-collection-covid-1…;
  5. 5.    Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Artikel 26-meldingen Wpg Wet Publieke Gezondheid (Wet Publieke Gezondheid)-instellingen. 3-11-2021. Geraadpleegd op 22 Feb 2022. Beschikbaar via: https://lci.rivm.nl/draaiboeken/artikel-26-meldingen-wpg-instellingen&n…;
  6. 6.    A. Heanen, J. Alblas, S. de Greeff, M.J. Veldman. Surveillance of infections in nursing homes in the Netherlands, how to come from information to action. International Journal of Infection control 2014 10 (4).
  7. 7.    Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Varianten van het coronavirus SARS severe acute respiratory syndrome (severe acute respiratory syndrome)- CoV coronavirus (coronavirus)-2. Geraadpleegd op 27 Jan 2022. Beschikbaar via: https://www.rivm.nl/coronavirus-covid-19/virus/varianten&nbsp;
  8. 8.    C. Suetens, P. Kintross et al. Increased risk of breaktrough COVID-19 in outbreaks with high attack rates in European long-term care facilities, july to october 2021. Eurosurveillance Volume 26; Issue 49; 9 Dec 2021
  9. 9.    R. Vijh, C.H.Ng, M. Shirmaleki, A. Bharmal. Factors associated with transmission of COVID-19 in long-term care facility outbreaks. J Hosp Infect 2022 Jan; 119:118-125.
  10. 10.    S. Nanduri, T. Pilishvili, G. Derado, M.M. Soe, P. Dollard, H. Wu, et al. Effectiveness of Pfizer-BioNTech and Moderna Vaccines in Preventing SARS-CoV-2 B1.617.2 (Delta) Variant. National Healthcare Safety Network. March 1-August 1, 2021. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report (Morbidity and Mortality Weekly Report) Morb Mortal Wkly Rep. 2021;70(34):1163-6.
  11. 11.    M. Shrotri, M. Krutikov, H. Nacer-Laidi, B. Azmi, T. Palmer, R. Giddings, C. Fuller, A. Irwin-Singer, V. Baynton, G. Tut, P. Moss, A. Hayward, A. Copas, L. Shallcross, R. Bruton. Duration of vaccine effectiveness against SARS-CoV-2 infection, hospitalisation, and death in residents and staff of Long-Term Care Facilities (VIVALDI): a prospective cohort study, England, Dec 2020-Dec 2021. MedRxiv March 12 2022: 2022.03.09.22272098
  12. 12.    Rijksoverheid. Beleid m.b.t. meldingsplicht, surveillance, testen en BCO bron- en contactonderzoek (bron- en contactonderzoek) in de transitieperiode na de crisisfase. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 14-03-2022. Geraadpleegd op 19-07-2022. Beschikbaar via: https://www.rijksoverheid.nl/documenten/brieven/2022/03/14/bijlage-bij-…
  13. 13.    Federatie Medisch Specialisten (FMS). Leidraad Triage thuisbehandeling versus verwijzen naar het ziekenhuis bij oudere patiënt met (verdenking op) COVID-19. Versie 7.0. 6 september 2021.