Soaconsulten

Bij de CSG Centrum Seksuele Gezondheid (Centrum Seksuele Gezondheid)’s kunnen mensen die tot een hoogrisicogroep voor soa seksueel overdraagbare aandoening (seksueel overdraagbare aandoening) behoren, zich volgens een landelijk triagesysteem kosteloos op soa’s laten testen. Tot deze hoogrisicogroepen behoren onder andere mannen die seks hebben met mannen (MSM mannen die seks hebben met mannen (mannen die seks hebben met mannen)), personen die partnernotificatie ontvangen voor een soa, personen met soagerelateerde klachten en personen onder de 25 jaar. In 2019 is bij de CSG’s een nationale pilot gestart waarbij MSM een geneesmiddel kunnen krijgen dat hivbesmetting voorkomt (Pre-Expositie Profylaxe, PrEP pre-expositie profylaxisis (pre-expositie profylaxisis)). Zij worden elke 3 maanden getest op soa's tijdens het PrEP consult.

Vanwege de verschillende bezoekredenen en testfrequenties worden in dit artikel de consulten onder MSM onderscheiden in A) consulten die vallen onder de regeling Aanvullende Seksuele Gezondheidszorg (MSM-ASG additional regulation for sexual health (additional regulation for sexual health)) en B) consulten binnen de nationale PrEP-pilot bij de CSG’s (MSM- PrEP-pilot). De consulten van deelnemers aan de PrEP-pilot die tussen de 3-maandelijkse PrEP-consulten door een CSG bezoeken voor een soatest, worden gerekend tot de MSM-ASG. 

In 2021 werden regelmatig beschermingsmaatregelen genomen vanwege de COVID-19-pandemie, zoals de avondklok en lockdown. Ook konden mensen vaak alleen voor essentiële zorg bij CSG’s terecht. Hiermee dient rekening gehouden te worden bij de interpretatie van trends in 2021 en 2020. 

In 2021 zijn 138.436 soa- en PrEP-consulten geweest bij de CSG’s; meer dan het aantal consulten in 2020 (105.936), maar nog steeds minder dan het aantal consulten in 2019 (150.782). Het aantal consulten in 2021 nam toe met 31% ten opzichte van 2020. Van alle CSG-bezoekers was 39% vrouw (53.941 consulten), 17% man (23.198 consulten), 27% MSM-ASG (37.067 consulten), 17% MSM- PrEP-pilot (22.928) en 1% was transgender/nonbinair (1.262 consulten). 

PrEP-consulten

Medio 2019 startte de PrEP-pilot  en op 31 december 2021 hadden 7.693 personen (waarvan 97,8% MSM) hun eerste PrEP-consult gehad. Hiervan hadden, 3.450 personen hun eerste consult gehad in 2021.

Soavindpercentage

Het percentage consulten bij de CSG’s waarbij  1 of meer soa’s (chlamydia, gonorroe, infectieuze syfilis, hiv humaan immunodeficientievirus (humaan immunodeficientievirus) of infectieuze hepatitis B) werden gediagnosticeerd was 19,9% in 2021. Dit is een daling in vergelijking met 2020 (20,9%), maar nog steeds hoger dan in 2019 (19,0%). Het vindpercentage onder vrouwen steeg van 16,8% in 2019 naar 18,1% in 2020 en daalde in 2021 naar 17,2%. Onder heteroseksuele mannen steeg dit percentage van 20,0% in 2019 naar 23,3% in 2020 en daalde in 2021 licht naar 22,6%. Het vindpercentage onder MSM-ASG nam toe van 21,3% in 2019 naar 24,3% in 2020 en nam licht af naar 23,5% in 2021. Van alle 26.172 unieke personen getest onder MSM-ASG werd bij 28,2% 1 of meer soa's vastgesteld. Onder MSM-PrEP-pilot daalde het vindpercentage van 19,7% in 2019 naar 17,7% in 2021. Van alle 8.321 unieke personen getest onder MSM-PrEP-pilot werd bij  36,8% 1 of meer soa' s vastgesteld.

Het aantal consulten bij vrouwen en heteroseksuele mannen was in de laatste 2 kwartalen van 2021 vergelijkbaar met het aantal consulten in 2019. Bij vrouwen keert het vindpercentage terug naar het niveau van 2019. Bij heteroseksuele mannen blijft het vindpercentage echter verhoogd ten opzichte van 2019 (figuur 1). Bij MSM-ASG was het aantal consulten in de laatste 2 kwartalen van 2021 vergelijkbaar met het aantal consulten in 2019. Het vindpercentage onder MSM-ASG blijft in 2021, net als in 2020, verhoogd ten opzichte van 2019. Het aantal consulten onder MSM-PrEP-pilot nam geleidelijk toe tussen 2019 en 2021 (figuur 1). Het vindpercentage bij MSM-PrEP-pilot in de tweede helft van 2021 is vergelijkbaar met het niveau in 2019 (figuur 1). 

Figuur 1. Aantal consulten en soavindpercentages naar geslacht en seksueel contact per kwartaal, 1 juli 2019 t/m 31 december 2021

In 2021 was de soazorg bij de CSG’s nog afgeschaald als gevolg van de COVID-19-pandemie, maar minder dan in 2020. De keuzes die gemaakt werden over wat is wel en wat is geen essentiële zorg waren kenmerkend voor de cliënten die de CSG’s tijdens de verschillende periodes bezochten (figuren 2 en 3): personen met klachten en personen met een ontvangen partnernotificatie werden relatief vaker gezien in 2021 dan in 2019 (figuren 2 en 3). Tussen 2019 en 2021 was sprake van een afname van het aandeel consulten bij vrouwelijke sekswerkers. Het soavindpercentage bij deze groep steeg in deze periode (figuur 2).

Figuur 2. Karakteristieken en soavindpercentages van heteroseksuele mannen en vrouwen bij de CSG’s naar jaar (2019, 2020 en 2021)

Bij MSM-ASG is van 2019 tot 2021 een afname te zien in het percentage consulten bij mannen met 10 of meer partners in de afgelopen 6 maanden en/of MSM met een migratieachtergrond uit soa-endemische gebieden. Daarnaast is er een toename van het vindpercentage onder deze groep mannen ten opzichte van 2019 (figuur 3). Verder is een stijging te zien van het percentage consulten van MSM  die recent - de laatste 3 maanden - PrEP gebruikten en/of receptieve anale seks hebben gehad zonder condoom (figuur 3). 

 Figuur 3. Karakteristieken van MSM-ASG bij de CSG’s naar jaar (2019, 2020 en 2021)
*Partner uit doelgroep = partner met een migratieachtergrond uit een soa/hivendemisch land of (voor vrouwen) mannelijke partner die ook seks heeft met mannen
**Laag opleidingsniveau: geen onderwijs, basisonderwijs, lbo, mavo, vmbo, mbo middelbaar beroepsonderwijs (middelbaar beroepsonderwijs)-1 
*** Recent PrEP-gebruik is gedefinieerd als PrEP-gebruik in de laatste 3 maanden
**** Receptieve anale seks zonder condoom is gedefinieerd als nooit of niet altijd een condoom gebruikt tijdens receptieve anale seks in de laatste 6 maanden

Soaconsulten bij de huisarts

In het jaarrapport zijn cijfers van Nivel Zorgregistraties Eerste Lijn (Nivel-PCD) van 2020 gebruikt (de gegevens van 2021 zijn nog niet beschikbaar) (1). Deze cijfers uit een selectie van 314 huisartsenpraktijken zijn geëxtrapoleerd naar de Nederlandse populatie. Huisartsen voeren het merendeel van de soa consulten uit.
Het totale aantal aan soa gerelateerde episodes in 2020 was naar schatting 331.400 (146.900 infecties en 184.500 ‘angst voor soa’). Dit is een afname ten opzichte van 2019 (364.500) en 2018 (334.700 episodes). Het aantal episodes per 1.000 inwoners daalde zowel onder personen jonger dan 25 jaar (19,7 in 2020 versus 20,8 in 2019) als bij personen van 25 jaar en ouder (18,8 in 2020 versus 21,3 in 2019). 

Chlamydia 

In 2021 zijn op de CSG’s 20.338 chlamydiadiagnoses gesteld (figuur 4), meer dan in 2020 (15.979), maar minder dan in 2019 (21.123). Chlamydia is de meest gerapporteerde soa onder vrouwen, heteroseksuele mannen en MSM-PrEP-pilot. Het vindpercentage onder vrouwen en heteroseksuele mannen is na een stijging in 2020 licht gedaald naar respectievelijk 16,2% en 21,3% in 2021, maar nog wel hoger dan in 2019. Het vindpercentage onder MSM-ASG was in 2021 licht gestegen (12,2%) vergeleken met 2019 (10,6%). Onder MSM-PrEP-pilot is het vindpercentage gedaald van 11,7% in 2019 naar 10,0% in 2021. 
Het geschatte aantal chlamydia-episodes gerapporteerd door huisartsen in 2021 (43.700) nam licht af ten opzichte van 2019 (44.800). Het aantal chlamydia-episodes per 1.000 inwoners bleef stabiel ten opzichte van 2019, bij zowel mensen jonger dan 25 jaar als mensen vanaf 25 jaar en ouder  (2,6/1.000 in 2019 en 2,5/1.000 in 2020).
In 2021 zijn er 210 diagnoses van lymfogranuloma venereum (LGV Lymphogranuloma venereum (Lymphogranuloma venereum)) gesteld. Dit is een infectie met een invasieve chlamydiavariant; een afname ten opzichte van 2020 (258) en 2019 (420). Het percentage hivnegatieve MSM met LGV bleef toenemen van 23% in 2014 tot 70% in 2021. Dit kan deels verklaard worden door een verandering in testbeleid van selectief naar universeel testen op rectale chlamydia en LGV, onafhankelijk van hivstatus of hivklachten.  

Figuur 4. Totaal aantal testen en percentage positieve testen voor chlamydia, gonorroe, syfilis en hiv bij de CSG naar geslacht en seksuele voorkeur, 2021

Gonorroe

Het aantal gonorroediagnoses bij CSG’s (7.842) was bijna hetzelfde als in 2019 (8.180). Het vindpercentage van gonorroe onder vrouwen en heteroseksuele mannen is in 2021 na een stijging in 2020 licht afgenomen naar respectievelijk 1,5% en 1,8%, en is lager dan in 2019. Het vindpercentage onder MSM-ASG steeg van 11,6% in 2019 naar 12,4% in 2021. Onder MSM-PrEP-pilot daalde het percentage van 10,7% in 2019 naar 9,2% in 2021. 
Er is nog geen resistentie onder CSG-bezoekers gerapporteerd tegen ceftriaxon, het huidige eerste keus antibioticum voor de behandeling van gonorroe. De resistentie tegen cefotaxim nam licht af naar 0,1%, maar resistentie tegen azitromycine neemt toe in de afgelopen jaren naar 18.0% in 2021. 
Het geschatte aantal gonorroe-episodes in de huisartsenpraktijk was vergelijkbaar met 2019 (14.400) en 2020 (14.300).

Syfilis

In 2021 werden er 1.378 syfilisinfecties gediagnosticeerd bij de CSG’s, iets meer vergeleken met 2020 (1.324), maar nog steeds minder dan in 2019 (1.430). Van alle syfilisinfecties in 2021 werd 96% vastgesteld onder MSM (MSM-ASG en MSM-PrEP-pilot). Het syfilisvindpercentage onder MSM-ASG was 2,6% in 2021, vergelijkbaar met 2019 (2,5%). Onder MSM-PrEP-pilot is het vindpercentage licht afgenomen van 2,2% in 2019 naar 1,7% in 2021.  In 2021 is het aantal testen weer toegenomen onder heteroseksuele mannen en vrouwen, maar het is nog niet op het niveau van 2019. Het aantal syfilisdiagnoses was 33 onder heteroseksuele mannen en 21 onder vrouwen in 2021, vergelijkbaar met het aantal diagnoses in 2019 en 2020. 

Een schatting van het aantal syfilisdiagnoses bij de huisartsen is niet beschikbaar.

Hiv humaan immunodeficientievirus (humaan immunodeficientievirus)

Bij CSG’s werden 128 nieuwe hivinfecties gevonden in 2021. Dit is een toename in vergelijking met 2020 (123), maar een afname in vergelijking met 2019 (164). Hiervan werden 6 diagnoses (5%) bij vrouwen gesteld, 12 (9%) bij heteroseksuele mannen, 95 (74%) bij MSM-ASG en 15 diagnoses (12%) bij MSM-PrEP-pilot . Daarnaast werden 10 nieuwe hivdiagnoses gesteld bij transgender/non-binaire personen. Onder deelnemers van de PrEP-pilot zijn 17 nieuwe hivinfecties gediagnosticeerd, waarvan 15 bij MSM-PrEP-pilot en 2 bij MSM in de PrEP-pilot bij wie de diagnose bij een ASG-consult werd gesteld. Daarvan rapporteerde 7 (41%) MSM PrEP-gebruik in de afgelopen 3 maanden (86% rondom seks).

Bij Stichting HIV humaan immunodeficientievirus (humaan immunodeficientievirus) Monitoring werden in 2021 794 nieuwe hivpatiënten in zorg aangemeld (752 in 2020; 972 in 2019) (2). Van deze nieuwe patiënten waren er 325 ook gediagnosticeerd in 2021 (dit was 337 in 2020), maar dit aantal kan nog oplopen door rapportagevertraging. Van de nieuw gediagnosticeerde patiënten in 2021 kwam 56% (49% in 2020) laat in zorg (CD4 cluster of differentiation 4 (cluster of differentiation 4) < 350/mm3 of aids). Dit percentage was lager voor MSM (50%) dan voor vrouwen en heteroseksuele mannen (77%). Geschat wordt dat in 2020 93% van alle personen met hiv in Nederland, gediagnosticeerd en in zorg was. Van hen was 94% ook gestart met behandeling en bij 95% van deze laatste groep was door de behandeling de virale lading onderdrukt. 

Genitale wratten en genitale herpes

Genitale wratten en genitale herpes worden voornamelijk gediagnosticeerd bij de huisarts. In 2020 waren er naar schatting 46.500 diagnoses van genitale wratten (46.900 in 2019) en 29.300 diagnoses van genitale herpes (28.800 in 2019). Huisartsen rapporteerden genitale wratten vaker bij mannen (58%) dan bij vrouwen, terwijl genitale herpes vaker bij vrouwen werd gezien (74%). In 2021 was het aantal diagnoses van genitale wratten en genitale herpes bij de CSG’s 808 en 540 respectievelijk. CSG’s verrichten geen routinematig onderzoek naar genitale wratten en genitale herpes.

Hepatitis B en C

Het aantal acute hepatitis B-diagnoses in de aangiftecijfers 2021 (70) was lager dan in 2020 (86) en 2019 (108). Onbeschermd seksueel contact was de meest gerapporteerde transmissieroute (49%). Het aantal acute hepatitis C-diagnoses in 2021 (31) was ook lager dan in 2020 (45) en 2019 (43). De belangrijkste transmissieroute van acute hepatitis C was onbeschermd seksueel contact onder MSM (68%).

Conclusie

In 2021 is het totaal aantal soa- en PrEP-consulten bij de CSG’s gestegen ten opzichte van 2020, maar nog steeds lager dan het aantal consulten in 2019. Dit is waarschijnlijk een gevolg van de COVID-19-pandemie en het afschalen van de soa- en seksuele gezondheidszorg bij CSG’s in 2020 en 2021. 

In vergelijking met 2020 namen de soavindpercentages in 2021 weer licht af  maar waren nog steeds verhoogd ten opzichte van voor de COVID-19-pandemie. Dit is mogelijk ook het gevolg van het afschalen van de soazorg en striktere triagering tijdens de lockdownperiodes. Een aanvullende verklaring kan zijn dat het aantal PrEP-consulten sinds de start van de PrEP-pilot in augustus 2019 is toegenomen, waardoor de druk op de reguliere soazorg mogelijk is toegenomen. 

Het soavindpercentage onder MSM-PrEP-pilot is tussen 2019 en 2021 licht gedaald. Dit kan ook verklaard worden door het toenemende aantal PrEP-consulten sinds de start van de pilot in 2019, omdat zowel het aantal MSM als het aantal start- en vervolg-PrEP-consulten toenamen in 2020 en 2021. 

Bij huisartsen nam het aantal soa-episodes af in 2020, mogelijk door beperkte toegang tot huisartsen en zorgmijding vanwege het risico op corona, of door bijvoorbeeld verandering in seksueel gedrag tijdens de COVID-19-pandemie om coronabesmetting te voorkomen.

Nu de impact van de COVID-19-pandemie afneemt, is het belangrijk om te proberen de seksuele gezondheidszorg, waaronder soatesten op te schalen naar het niveau van voor de pandemie. De impact van de pandemie op de Nederlandse seksuele gezondheidszorg en soatransmissie op de lange termijn en de komende evaluatie van de nationale PrEP-pilot vereist een robuuste en betrouwbare monitoring van soa’s en hiv en seksueel gedrag.

Auteurs

D.A. van Wees, M. Visser, F. van Aar, E.L.M. Op de Coul, L.E. Staritsky, D. Sarink, I.J.M. Willemstein, A. de Vries, J.M.A. Kusters, E. den Boogert, Z.W. Alexiou, H.M. Götz, T. Jansen, A.I. van Sighem, J.C.M. Heijne, Centrum Infectieziektebestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven

Correspondentie

D. van Wees