Methode

Door middel van bron- en contactonderzoek zijn van alle leerlingen en medewerkers op school die gerelateerd konden worden aan de uitbraak de eerste ziektedag en de symptomen in kaart gebracht. Omdat op het moment van de uitbraak het bron- en contactonderzoek in de meest uitgebreide vorm werd uitgevoerd (inclusief het monitoren van de contacten), was van alle contacten bekend of ze uiteindelijk ook besmet zijn geraakt (bevestigd met PCR polymerase chain reaction (polymerase chain reaction)-test op dag 5 of 10 van de quarantaineperiode) en of ze daarbij klachten hadden gekregen of niet. 

De gehele uitbraak is retrospectief in kaart gebracht door middel van dossieronderzoek in HP-zone. Daarnaast is voor de keel-neusswabs van 3 positief geteste personen Whole Genome Sequencing (WGS whole genome sequencing (whole genome sequencing)) aangevraagd bij het RIVM om te achterhalen welke variant van het SARS severe acute respiratory syndrome (severe acute respiratory syndrome)-CoV coronavirus (coronavirus)-2-virus het betrof en of deze personen ook genotypisch aan elkaar gerelateerd waren.

Resultaten

De eerste persoon, de docent van groep 5/6, testte op 11 februari positief. De klachten waren op 8 februari begonnen en op 8 en 9 februari was deze docent aanwezig op school. Vervolgens werd op 12 februari 1 leerling uit de klas van de besmette docent ziek en daarnaast ook 2 leerlingen en de docent van groep 3/4 en de directeur van de school. Hierna raakten meer leerlingen en docenten besmet: in totaal 26 leerlingen (van de 92; 28%) en 7 docenten/stagiaires en de directeur (van de circa 10, het exacte aantal docenten dat in die periode werkzaam was is niet bekend) (figuur 1) De school werd vanaf vrijdag 12 februari voor een week gesloten vanwege het oplopende aantal besmettingen. Na die week was het voorjaarsvakantie. De noodopvang binnen de school werd per 18 februari ook gesloten. De school ging na de voorjaarsvakantie, op 1 maart weer open.

 
Figuur 1. Epicurve naar eerste ziektedag van de besmettingen binnen een COVID-19-uitbraak op een basisschool in Twente, februari 2021

Tabel 1 laat zien hoeveel leerlingen per klas besmet zijn geraakt. Groep 3/4 werd het hardst getroffen; hier raakte 70% van de leerlingen besmet.

Tabel 1. Aantal leerlingen en besmette leerlingen per klas

	Aantal leerlingen	Aantal besmette leerlingen, n (attack rate (AR))
Groep 1/2	19	0 (0%)
Groep 3/4	20	14 (70%)
Groep 5/6	22	5(23%)
Groep 7/8	31	7(23%)
Totaal	92	26(28%)

 De sequentieanalyse liet zien dat er sprake was minimaal 2 introducties op deze school: de eerste besmette docent groep 5/6 bleek geen alphavariant te hebben, terwijl een leerling uit groep 8 en een stagiaire uit groep 3/4 beide alfavarianten hadden met identieke sequenties. 
Het is onzeker wie de bron was van de besmette leerlingen uit groep 3/4 met de eerste ziektedag op 12 februari. De docent van groep 5/6 had geen contact met hen gehad. 

Het is heel waarschijnlijk is dat verdere transmissie binnen het gezin plaats heeft gevonden bij 21 (81%) van de 26 besmette leerlingen. Dit betrof zowel transmissie naar broertjes en zusjes (n=19) als transmissie naar (1 van de) ouders (n=20). Daarnaast laat de analyse zien dat verschillende klasgenoten op dag 5 van quarantaine positief werden getest zonder dat zij klachten hadden (n=10). 9 (90%) van hen veroorzaakten verdere verspreiding binnen het gezin. 
Van de besmette kinderen met klachten (n=16) hebben er 12 (75%) voor verdere verspreiding binnen het gezin gezorgd. In totaal werden er 59 gezinsleden van de 26 besmette kinderen SARS-CoV-2- positief getest.

Discussie

Op het moment dat deze uitbraak plaatsvond, was nog veel onduidelijk over de rol van kinderen in de  verspreiding van SARS-CoV-2. Ook was niet duidelijk in hoeverre besmette kinderen zonder klachten bijdroegen aan verdere verspreiding. 
Dit uitbraakonderzoek laat zien dat kinderen in veel gevallen voor verdere verspreiding binnen het gezin hebben gezorgd,  zowel kinderen met als zonder klachten. Hele klassen in quarantaine zetten werd in die periode daarom als zinvol gezien, vanwege de vele klasgenoten die op dag 5 van de quarantaineperiode alsnog positief werden getest zonder dat zij klachten hadden, maar wel konden bijdragen aan de transmissie. 

Hoewel we niet met behulp van WGS hebben kunnen bevestigen dat de leerlingen daadwerkelijk voor overdracht binnen het huishouden hebben gezorgd is dit wel aannemelijk, gezien het risico van samenwonen, en het feit dat er op dat moment een strenge lockdown was waardoor het aantal nauwe contacten buiten het gezin beperkt was. Transmissie door kinderen binnen het huishouden is ook in verschillende buitenlandse studies aangetoond. (3,4)

Tijdens dit uitbraakonderzoek  begon de alphavariant steeds meer terrein te winnen en was er nog veel onduidelijk over de impact hiervan. Vanwege de strenge lockdown en het instellen van de avondklok in december 2020, leek het aantal besmettingen weer wat af te nemen na de golf van december. De bevindingen van dit uitbraakonderzoek dienen daarom in deze context beschouwd te worden en kunnen niet zonder meer geëxtrapoleerd worden naar periodes met andere virusvarianten, maatregelen of vaccinatiegraad.

Dit uitbraakonderzoek kent ook enkele beperkingen. Alhoewel bron- en contactonderzoek op het moment van de uitbraak in de meest uitgebreide vorm (inclusief contactmonitoring) werd uitgevoerd, waren we afhankelijk van hoe goed HP-Zone was ingevuld en de bereidheid van de (ouders van de) besmette leerlingen en medewerkers en hun contacten om aan het bron- en contactonderzoek mee te werken. Daarnaast kon maar bij 3 isolaten WGS uitgevoerd worden.
Een sterk punt van dit uitbraakonderzoek is dat er juist vanwege het uitgebreide bron- en contactonderzoek een zeer compleet beeld was van alle positief geteste leerlingen en hun contacten en deze studie daarom goed inzicht geeft in de rol van deze kinderen, ook als zij geen klachten hebben, bij de verspreiding SARS-CoV-2.

Een leerpunt uit deze uitbraak is het belang van het nauwe contact dat de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) al vanaf het begin van de uitbraak had met de school; op 12 februari was er al contact geweest met de school vanwege 3 besmettingen op dat moment. Het is een kleine school en alle ouders waren op dat moment al geïnformeerd, waardoor onrust voorkomen is.

Conclusie

Ten tijde van deze uitbraak was nog veel onbekend over de rol van kinderen bij de verspreiding van SARS-CoV-2. Dit uitbraakonderzoek laat zien dat positief geteste kinderen ook als zij geen klachten hebben, kunnen bijdragen aan de verspreiding van SARS-CoV-2 binnen huishoudens. 

Auteurs

F. Koedijk¹, I. Hazelhorst¹, J. van den Boogaard²

1. GGD Twente
2. Centrum Infectieziektebestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven

Correspondentie

F. Koedijk