Onder biologische agentia verstaan we micro-organismen zoals bacteriën, parasieten, schimmels, gisten en virussen, of bestanddelen daarvan zoals endotoxinen. Micro-organismen bevinden zich overal. De achtergrondconcentratie in de buitenlucht is afhankelijk van seizoen en weersomstandigheden. 

Op deze pagina wordt een beknopte beschrijving gegeven van enkele biologische agentia die op dit moment het meest relevant zijn rondom veehouderijen, omdat omwonenden mogelijk via de lucht blootgesteld kunnen worden aan deze agentia. Dit zijn: endotoxinen, v-MRSAMethicilline-resistente Staphylococcus aureus ESBLExtended spectrum beta-lactamases-producerende bacteriën, Coxiella burnetii, Campylobacter, Hepatitis E-virus (HEVhepatitis E-virus) en aviaire influenza virus (AIV).

Dierdichtheid, bedrijvendichtheid en type dieren

Onderzoek naar blootstelling aan micro-organismen op leefniveau laat zien dat veehouderijgerelateerde bacteriën en dna van resistente micro-organismen vanaf veehouderijen tot een afstand van 1200 meter in de lucht zitten (Rooij et al., 2019). Dit onderzoek is gedaan onder reguliere omstandigheden, dus niet tijdens uitbraaksituaties. Bedrijvendichtheid en diersoort waren daarbij van invloed op de hoogte van de gemeten concentraties.

Ook de combinatie van gehouden dieren op een bedrijf kan van invloed zijn op het eventuele risico voor de volksgezondheid. Dit heeft te maken met een mogelijk risico van uitwisseling van bacteriën of virussen tussen diergroepen (met bijbehorende kans op (voor de mens ongunstige) mutaties). Bijvoorbeeld, situaties van het gemengd houden van varkens en pluimvee zijn vanuit volksgezondheid niet gewenst. Er is dan een risico dat influenzavirussen vanuit pluimvee gaan vermengen met influenzavirussen vanuit varkens. Dit is één van de methoden waarop er een nieuw type influenzavirus kan ontstaan dat de potentie heeft om te gaan circuleren onder mensen (Kornalijnslijper et al., 2008).

Met een toename van het aantal dieren per vierkante meter kan een ziekteverwekker zich na introductie sneller verspreiden en gemakkelijker handhaven onder een grote veestapel. Ook het aantal diertransporten is een belangrijke factor, omdat diertransporten het risico op insleep van dierziekten verhogen.

Vóórkomen van zoönosen (infectieziekten overdraagbaar van dier naar mens)

Op veehouderijen zijn vaak zoönotische ziekteverwekkers aanwezig. Veel voorkomend zijn ziekteverwekkers die via voedsel aan mensen worden overgedragen, zoals Campylobacter. Dieren worden hier niet ziek van, maar zijn drager in de darm. Ziekteverwekkers, die zich via de lucht verspreiden, zoals aviaire influenza virus, Coxiella burnetii en v-MRSAMethicilline-resistente Staphylococcus aureus kunnen een potentieel risico vormen voor omwonenden. Dat geldt alleen als deze ziekteverwekkers ook uitgestoten worden, ze in de buitenlucht tijdelijk kunnen overleven en de concentraties hoog genoeg zijn om iemand te infecteren. Dit is dus afhankelijk van eigenschappen van de ziekteverwekker zelf (onder andere hoeveel deeltjes zijn nodig om iemand te infecteren) en van het bedrijf. Hoe groot de uitstoot en verspreiding is hangt af van diverse kenmerken zoals stal en mestopslagsysteem (inclusief uitstoot-verminderende maatregelen), en bedrijfshygiëne. Daarnaast spelen ook omgevingskenmerken (onder andere begroeiing) een rol in de verspreiding van de zoönotische ziekte- verwekker en daarmee in hoeverre deze vanuit de dieren of de stal de omwonenden kan bereiken (Van Leuken, 2015).

In het geval er een uitbraak van een dierziekte plaatsvindt, treedt een crisisstructuur in werking. Dit valt buiten het kader van deze richtlijn.

Antibioticaresistentie

Antibioticaresistentie

Antibiotica is een groep geneesmiddelen die bacteriën doden of remmen in de groei waardoor mensen en dieren kunnen genezen van ziekte. Een belangrijk nadeel is dat bacteriën ongevoelig kunnen worden voor antibiotica (resistent). Dat is een probleem omdat infecties met resistente bacteriën moeilijker te behandelen zijn. Hoe meer antibiotica wordt gebruikt, hoe groter de kans dat bacteriën resistent worden.

In de veehouderij worden maatregelen genomen om het antibioticagebruik te beperken. Ten opzichte van 2009, het referentiejaar, is het gebruik met ruim 63% verminderd.

Meer informatie is te vinden in de MARAN rapporten, waarin jaarlijks over de monitoring van het veterinaire antibioticagebruik en ontwikkelingen in antibioticaresistentie wordt gepubliceerd.
 

(Bron: Kennisplatform Veehouderij en humane gezondheid, 2016; MARANMonitoring of antimicrobial resistance and antibiotic usage in animals in the Netherlands 2019).

Endotoxinen zijn een onderdeel van de buitenmembraan van gramnegatieve bacteriën. Ze komen vrij bij het afsterven van deze organismen. Vooral mest is een bron van endotoxinen in de stallucht (Winkel et al., 2014). Endotoxinen kunnen zich, gebonden aan stofdeeltjes, via de lucht verspreiden. Ze binden zich vooral aan de wat grotere stofdeeltjes; in PM2,5werd relatief weinig endotoxine aangetroffen (Winkel et al., 2018; Wouters et al., 2019). De gemiddelde achtergrondconcentratie endotoxinen in de buitenlucht is laag en bedraagt minder dan één tot enkele endotoxine-unit EUEuropean Union )/m3(Kennisplatform veehouderij en humane gezondheid, 2017). De Rooij et al. (2019) rapporteren op acht verschillende locaties in Brabant endotoxineconcentraties van 0,46-0,66 EU/m3 (gebonden aan PM10geometrisch (twee)wekelijks gemiddelde). Factoren met de grootste invloed op endotoxineconcentraties in de lucht in de omgeving zijn afstand tot veehouderij, het aantal veehouderijen, het aantal dieren en de diersoort (De Rooij et al., 2019).

In verkennende studies naar concentraties endotoxine bij veehouderijen zijn afstanden berekend tot op enkele honderden meters waar mogelijk enkele keren tot tientallen keren per jaar de advieswaarde van 30 Eu/m3over perioden van 4 tot 8 uur overschreden wordt. Vooral bij pluimveebedrijven, maar ook bij varkensbedrijven (Kennisplatform veehouderij en humane gezondheid, 2017). Metingen van Wouters et al. (2019) laten zien dat dergelijke verhoogde 4-uursgemiddelde endotoxineconcentraties daadwerkelijk optreden, en dat endotoxineconcentraties in totaal stof hoger zijn dan in PM10.

Meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSAMethicilline-resistente Staphylococcus aureus ) is een stafylokok bacterie die ongevoelig is voor een behandeling met antibiotica die lijken op het middel meticilline. Stafylokokken komen veel voor bij gezonde mensen, zonder dat zij daar last van hebben. Besmetting met MRSA vindt vooral plaats door direct huidcontact, voornamelijk via de handen. 

In 2004 en 2005 werden enkele onverwachte gevallen van MRSA-infecties bij patiënten in verband gebracht met de varkenshouderij. Het bleek hier te gaan om een nieuwe variant van MRSA: v-MRSA, oftewel veegerelateerde MRSA (Voss, 2005) (tegenwoordig ook wel aangeduid als MRSA ST398). Mensen die direct contact hebben met vee, zoals varkens, pluimvee en kalveren, hebben een grotere kans om besmet te raken met v-MRSA en drager te worden.

Het gebruik van antibiotica vergroot de kans dat bacteriën resistentie tegen antibiotica ontwikkelen, zoals bijvoorbeeld v-MRSA (zie ook Tekstkader Antibioticaresistentie). De diersoort waar v-MRSA het meest voorkomt zijn varkens, maar het is ook aangetroffen bij melkrundvee, vleeskalveren, paarden en in pluimvee (voornamelijk vleeskuikens). Van de vleeskuikenbedrijven is 8% besmet met de bacterie (Geenen et al., 2013). Bij 70-90% van de varkens- en vleeskalverhouderijen zijn dieren besmet met de bacterie (Broens, 2011; Graveland, 2010). In 2007 was ongeveer 30% van de varkenshouders drager van v-MRSA. In 2010 was dit percentage gestegen naar 63% dragerschap (Van Cleef, 2016). De overdracht van mens op mens lijkt vrij laag te zijn. Contact met vee, bijvoorbeeld varkens, is de belangrijkste bron van besmetting (RIVMRijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2016). Maar ook mensen zonder contact met vee kunnen langdurig drager zijn van v-MRSA, zie onderdeel Zoönosen.

De afkorting ESBLExtended spectrum beta-lactamases staat voor Extended Spectrum Beta Lactamase. Dit zijn eiwitten/enzymen die een belangrijke groep (beta-lactam) antibiotica afbreken, waardoor deze bacteriën hier ongevoelig voor zijn (zie Tekstkader Antibioticaresistentie). De resistentie van deze bacteriën kan zich snel en efficiënt verspreiden. ESBL-producerende bacteriën komen voor in landbouwhuisdieren en worden ook gevonden op rauwe vleesproducten (13,7% van de kippenvleesproducten (geïmporteerd kippenvlees 1,3%), 13,4% op kalfsvlees (MARANMonitoring of antimicrobial resistance and antibiotic usage in animals in the Netherlands, 2019)). Naast voedsel en landbouwhuisdieren zijn ESBL-producerende bacteriën ook aangetoond in het milieu (oppervlaktewater, wilde vogels, afvalwaterstromen, op gewassen), in gezelschapsdieren en in de mest afkomstig van veehouderijen.

Mensen met beroepsmatig contact met vee, zoals pluimveehouders en varkenshouders, hebben een grotere kans om ESBL-drager te zijn (Huijbers et al., 2014; Dohmen et al., 2017). Dit geldt niet voor mensen die wonen in een gebied met veel veehouderijen maar geen direct contact hebben met dieren (Wielders et al., 2017; Huijbers et al., 2013). Mensen die vaker dan drie keer per week vlees eten, zijn niet vaker ESBL-drager dan mensen die geen vlees eten, ondanks dat we weten dat er ESBL-producerende bacteriën aanwezig zijn op het vlees. Mogelijk komt dat omdat vlees meestal goed verhit wordt, voordat het gegeten wordt (Meijs et al., 2020). Daarnaast zijn reizen naar het buitenland (met name Azië en Afrika) en het gebruik van antibiotica een belangrijke risicofactor voor ESBL-dragerschap (Van den Bunt et al., 2019).

Een rekenmodel laat zien, dat mens op mens overdracht verantwoordelijk is voor meer dan 60% van het dragerschap in de algemene bevolking. De bijdrage van voedsel werd geschat op ongeveer 19%, contact met huisdieren op 8%, niet-beroepsmatig contact met vee op 4%, en zwemmen in oppervlaktewater en contact met wilde vogels op 3%. Dit betekent dat overdracht van ESBL-producerende bacteriën voornamelijk gebeurt tussen mensen onderling (Mughini-Gras et al., 2019).

De gramnegatieve bacterie C. burnetii is de veroorzaker van Q-koorts (zie pagina Effecten op de gezondheid). De belangrijkste dierreservoirs van deze bacterie zijn runderen, geiten en schapen, maar de bacterie is ook aangetoond bij vele andere dieren, waaronder andere zoogdieren, vogels, reptielen en geleedpotigen (Angelakis en Raoult, 2010). De aandoening verloopt bij dieren meestal symptoomloos, maar kan vooral bij schapen en geiten abortus veroorzaken. Via lichaamsmateriaal dat vrijkomt bij abortus en geboorte, zoals vruchtwater en placenta, wordt C. burnetii uitgescheiden door geïnfecteerde dieren (Parker, Barralet en Bell, 2006; Sanchez et al., 2006). Tegenwoordig moeten alle melkschapen- en geitenhouders met meer dan 50 dieren én alle publieksbedrijven verplicht hun dieren jaarlijks vaccineren tegen Q-koorts (Bron: NVWA).

C. burnetii is een bacterie die zich alleen in cellen kan vermenigvuldigen. Buiten het menselijk en dierlijk lichaam neemt de bacterie een soort sporevorm aan. Deze sporevorm is heel goed bestand tegen droge omstandigheden en hierdoor is de bacterie in staat lang te overleven in de omgeving. Besmetting van de mens ontstaat door inhalatie van aerosolen (Angelakis en Raoult, 2010). Dit kan gebeuren wanneer men zich in de buurt van een geïnfecteerd dier bevindt of op afstand, aangezien C. burnetii door de wind over grote afstanden (kilometers) in de omgeving verspreid kan worden (zie verder Effecten van de relevante agentia).

De rol van mest bij de Q-koortsuitbraak in 2007-2010 is niet duidelijk. Op het moment van uitbrengen van deze richtlijn worden de gegevens uit die tijd opnieuw geanalyseerd. In de huidige situatie met inentingsplicht, is de bacterie onder controle en zal daarmee ook niet in mest aanwezig zijn. Daarnaast moet mest uit geitenstallen of direct in een afgedekte vrachtwagen naar een erkend composteerbedrijf worden afgevoerd of na verwijdering uit de stal minstens 30 dagen luchtdoorlatend en afgedekt worden opgeslagen. Afdekken zorgt voor een composteringsproces waardoor de temperatuur van de mest zo ver oploopt dat het aantal Q-koortsbacteriën dat eventueel in de mest zou zitten sterk wordt gereduceerd (Kennisplatform Veehouderij en humane gezondheid, 2020).

1 Voor meer informatie over Coxiella burnetii en Q-koorts zie de LCILandelijke coördinatie infectieziektebestrijding-richtlijn Q-koorts. Deze is te downloaden via lci.rivm.nl/

Campylobacter

Zowel in Nederland als in het buitenland wordt melding gemaakt van aanwezigheid van Campylobacter bij vleeskuikens, leghennen, kalkoenen en eenden, varkens, vleeskalveren, melkkoeien, schapen en geiten.

Campylobacter is vooral bekend als voedsel-pathogeen. De laatste jaren zijn er enige aanwijzingen dat overdracht via het milieu ook een rol zou kunnen spelen (EFSAEuropese Voedselveiligheidsautoriteit, 2010; Friesema et al., 2012). Daarom noemen we Campylobacter toch kort in deze richtlijn. In het VGOLivestock farming and the health of local residents-onderzoek is onderzocht of Campylobacter rondom pluimveebedrijven en varkensbedrijven kon worden aangetoond. Dna van Campylobacter is tot een afstand van ongeveer 100 m rondom pluimveebedrijven aangetoond, niet bij varkensbedrijven. Het is onbekend of dit dode of levende micro-organismen betrof (Hagenaars, 2017). Naar verwachting is de ziektelast door verspreiding via de lucht gering.

Voor meer informatie over campylobacter zie de LCILandelijke coördinatie infectieziektebestrijding-richtlijn Campylobacter-infecties. Deze is te downloaden via lci.rivm.nl/

Van hepatitis E (HEVhepatitis E-virus) komen bij mensen vier genotypen voor. Hepatitis E-infecties met genotype 1 en 2 komen voornamelijk voor in ontwikkelingslanden en worden overgedragen via water en van mens-tot- mens. De genotypen 3 en 4 zijn daarentegen zoönotisch. Van hepatitis E worden in Nederland met name infecties met genotype 3 gezien.

HEV genotype 3 komt bij verschillende diersoorten voor, in de veehouderijsector met name bij varkens (LCILandelijke coördinatie infectieziektebestrijding, 2015). In 2005 had ongeveer 50% van de vleesvarkenbedrijven een actieve infectie onder de varkens. Het is niet duidelijk op welke manieren mensen in Nederland besmet raken met het hepatitis E-virus. Besmet voedsel kan een bron zijn. Uit een case-control onderzoek in Nederland blijkt dat de consumptie van varkensvleesproducten een risicofactor is, in het bijzonder worstproducten van rauw varkensvlees (bijvoorbeeld cervelaat, snijworst, boerenmetworst) (Tulen et al., 2019). Andere mogelijke besmettingsbronnen zijn besmet drinkwater, besmet bloed, of contact met mest/uitwerpselen van besmette varkens of zwijnen.

Voor meer informatie over hepatitis E zie de LCI-richtlijn Hepatitis E. Deze is te downloaden via lci.rivm.nl/

Influenza is een verzamelterm voor ziekten die worden veroorzaakt door influenzavirussen. Aviaire influenzavirus (AIV) komt voor bij wilde vogels en pluimvee, te weten kippen, eenden, ganzen en kalkoenen (LCILandelijke coördinatie infectieziektebestrijding, 2014) en kan ziekte veroorzaken bij de dieren. Besmette wilde watervogels kunnen ook voor pluimvee een bron van infectie zijn. Het is niet helemaal duidelijk hoe deze virussen bij pluimvee terecht kunnen komen in de stal. Zeer waarschijnlijk worden uitwerpselen van besmette wilde vogels uit de omgeving de stal ingelopen of gebracht met materialen
(bron: WUR).
In zeldzame gevallen kunnen ook mensen geïnfecteerd worden met vogelgriepvirussen. Dit gebeurt alleen als er sprake is van direct en intensief contact tussen besmette dieren en mensen zoals bij verzorgers van de dieren of bij mensen die betrokken zijn bij ruimingen (LCI, 2015). Overdracht van mens naar mens is normaalgesproken afwezig of zeer laag (Ungchusak et al., 2005; Koopmans et al., 2004). Bij hoogblootgestelden (voornamelijk werkgerelateerd blootgesteld, zoals veehouders en dierenartsen) is transmissie van dier naar mens beschreven (LCI-richtlijn).

Referenties

  • Angelakis, E. en Raoult, D. (2010). Q fever. Vet Microbiol 140(3-4): 297-309.
  • E M Broens , E A M Graat, P J Van der Wolf, A W Van de Giessen, M C M De Jong. Prevalence and risk factor analysis of livestock associated MRSAMethicilline-resistente Staphylococcus aureus -positive pig herds in The Netherlands. Prev Vet Med. 2011 Oct 1;102(1):41-9. doi: 10.1016/j.prevetmed.2011.06.005. Epub 2011 Jul 5.

  • Bunt, G. van den, Pelt, W. van, Hidalgo, L., Scharringa, J., Greeff, S.C. de en Schurch, A.C., et al. Prevalence, risk factors and genetic characterisation of extended-spectrum beta-lactamase and carbapenemase-producing Enterobacteriaceae (ESBLExtended spectrum beta-lactamases-E and CPECarbapenamse-producerende enterobacteriaceae): a community-based cross-sectional study, the Netherlands, 2014 to 2016. Euro surveillance: 2019;24(41).

  • Cleef, B.A.G.L. van, Benthem, B.H.B. van, Verkade, E.J.M., Rijen, M. van, Kluytmans-van den Bergh, M.F.Q. en Schouls, L.M., et al (2014). Dynamics of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus carriage in pig farmers: a prospective cohort study. Clin Microbiol Infect. 20: O764–771. doi: 10.1111/1469-0691.12582. pmid:24494859

  • Rooij, M.M.T. de, Smit, L.A.M., Erbrink, H.J., Hagenaars, T.J., Hoek, G., Ogink, N.W.M., Winkel, A., Heederik, D.J.J. en Wouters, I.M. (2019). Endotoxin and particulate matter emitted by livestock farms and respiratory health effects in neighboring residents. Environ Int. 2019 Nov;132:105009. doi: 10.1016/j.envint.2019.105009. Epub 2019 Aug 3.Environ Int. 2019. PMID: 31387023.
  • Dohmen, W., Schmitt, H., Bonten, M. en Heederik, D. (2017). Air exposure as a possible route for ESBL in pig farmers.Environ Res. 2017 May;155:359-364. doi: 10.1016/j.envres.2017.03.002. Epub 2017 Mar 20.
  • EFSAEuropese Voedselveiligheidsautoriteit Panel on Biological Hazards B (2010). Scientific Opinion on Quantification of the risk posed by broiler meat to human campylobacteriosis in the EUEuropean Union . EFSA Journal 8(10): 1437.
  • Friesema, I.H., Havelaar, A.H., Westra, P.P., Wagenaar, J.A. en Pelt, W. van (2012). Poultry culling and Campylobacteriosis reduction among humans, the Netherlands. Emerg Infect Dis 18(3): 466- 468.
  • Graveland. H., Wagenaar. J.A., Heesterbeek. H., Mevius. D., Duijkeren. E. van en Heederik. D. (2010). Methicillin resistant Staphylococcus aureus ST398 in veal calf farming: human MRSA carriage related with animal antimicrobial usage and farm hygiene. PLoSPlos One One 5: e10990. doi: 10.1371/journal.pone.0010990. pmid:20544020.
  • Hagenaars, T., Hoeksma, P., Roda Husman, A.M. de, Swart, A. en Wouters, I. (2017). Veehouderij en Gezondheid Omwonenden (aanvullende studies): Analyse van gezondheidseffecten, risicofactoren en uitstoot van bio-aerosolen (No. 2017-0062). Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.
  • Huijbers, P.M., Kraker, M. de, Graat, E.A., Hoek, A.H. van, Santen, M.G. van en de Jong, M.C., et al. Prevalence of extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae in humans living in municipalities with high and low broiler density. Clinical Microbiology and Infection. 2013;19(6):E256-9.
  • Huijbers, P.M., Graat, E.A., Haenen, A.P., Santen, M.G. van, Essen- Zandbergen, A. van en Mevius, D.J., et al. Extended-spectrum and AmpC beta-lactamase-producing Escherichia coli in broilers and people living and/or working on broiler farms: prevalence, risk factors and molecular characteristics. The Journal of antimicrobial chemotherapy. 2014;69(10):2669-75.
  • Kennisplatform Veehouderij en humane gezondheid (2017). Kennisbericht fijnstof en endotoxinen.
  • Kennisplatform Veehouderij en humane gezondheid (2020). Zorg, recreatie en educatie op de boerderij.
  • Koopmans, M., Wilbrink, B., Conyn, M., Natrop, G., Nat, H. van der en Vennema, H., et al. (2004). Transmission of H7N7 avian influenza A virus to human beings during a large outbreak in commercial poultry farms in the Netherlands. Lancet 363(9409): 587-593.
  • Kornalijnslijper, J.E., Rahamat-Langendoen, J.C., Duynhoven, Y.T.H.P. van, (2008). Volksgezondheidsaspecten van veehouderijmegabedrijven in Nederland zoönosen en antibioticumresistentie. RIVM briefrapport 215011002.
  • LCILandelijke coördinatie infectieziektebestrijding (2014). LCI-richtlijn Influenza van dierlijke oorsprong.
  • Leuken, J. van (2015). Airborne transmission of Coxiella burnetii; Spatial dispersion modelling and the effects of meteorological and environmental conditions on Q fever incidence. ISBN: 978-90-393-6385-0.
  • Meijs, A.P., Hengeveld, P.D., Dierikx, C.M., Maassen, C.B.M., Greeff, S.C. de, Haan, A. de, Bosch, T. en Duijkeren, E. van, Prolonged carriage of (livestock-associated) MRSA in individuals without professional livestock contact. J Antimicrob Chemother. 2020 Mar 
  • Mughini-Gras, L., Dorado-Garcia, A., Duijkeren, E. van, Bunt, G. van den, Dierikx, C.M. en Bonten, M.J.M., et al. (2019). Attributable sources of community-acquired carriage of Escherichia coli containing beta-lactam antibiotic resistance genes: a population- based modelling study. Lancet Planet Health. 2019;3(8):e357-e69.
  • Parker, N.R., Barralet, J.H. en Bell, A.M. (2006). Q fever. Lancet 367(9511): 679-688.
  • Sánchez, J., Souriau, A., Buendía, A.J., Arricau-Bouvery, N., Martínez, C.M. en Salinas, J., et al. (2006). Experimental Coxiella burnetii Infection in Pregnant Goats: a Histopathological and Immunohistochemical Study. J Comp Pathol 135(2-3): 108-115.
  • Tulen, A.D., Vennema, H., Pelt, W. van, Franz en E., Hofhuis, A. (2019). A Case-Control Study Into Risk Factors for Acute Hepatitis E in the Netherlands, 2015-2017. J. of Infection. 2019 May;78(5):373-381. doi: 10.1016/j.jinf.2019.02.001. Epub 2019 Feb 8.
  • Ungchusak, K., Auewarakul, P., Dowell, S.F., Kitphati, R., Auwanit, W. en Puthavathana, P., et al. (2005). Probable person-to-person transmission of avian influenza A (H5N1). N Engl J Med 352(4): 333-340.
  • Voss, A., Loeffen, F., Bakker, J., Klaassen, C. en Wulf, M. (2005). Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in pig farming. Emerg Infect Dis. 2005 Dec.
  • Wielders, C.C.H., Hoek, A. van, Hengeveld P.D., Veenman C., Dierikx C.M. en Zomer T.P., et al. (2017). Extended-spectrum beta- lactamase- and pAmpC-producing Enterobacteriaceae among the general population in a livestock-dense area. Clinical Microbiology and Infection. 2017;23(2):120.e1-.e8.
  • Winkel, A., Wouters, I.M., Aarnink, A.J.A., Heederik, D.J.J. en Ogink, N.W.M. (2014). Emissies van endotoxinen uit de veehouderij: een literatuurstudie voor ontwikkeling van een toetsingskader. Wageningen, Wageningen URWageningen University en Research (University & Research centre) Livestock Research, Livestock Research Rapport 773.
  • Winkel, A., Erbrink, J.J., Wouters, I.M., Huis in ’t Veld, J.W.H., Heederik, D.J.J. en Ogink, N.W.M (2018). Emissies van endotoxinen uit de veehouderij: eindrapport endotoxine metingen = Emissions of endotoxins from animal production: final report on endotoxin measurement. Wageningen Livestock Research (Wageningen Livestock Research rapport 1092) – 67.
  • Wouters, I.M., Schothorst, I.J. van, Scherpenisse, P., Spithoven, J., Hoek, G. en Heederik, D. (2020). Monitoring van luchtkwaliteit in een veehouderijrijke omgeving in de provincie Limburg: inzicht in verschillen en overeenkomsten tussen componenten. Utrecht: IRAS.